Evaluation du risque cardiovasculaire chez l hypertendul. Ph.D. Service de NéphrologieN Cliniques Universitaires Saint Luc (UCL) Bruxelles, Belgique

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1 Evaluation du risque cardiovasculaire chez l hypertendul Alexandre Persu,, M.D.-Ph Ph.D. Service de NéphrologieN Cliniques Universitaires Saint Luc (UCL) Bruxelles, Belgique

2 La majorité des patients hypertendus présentent d autres facteurs de risque CV Hommes F emmes 2 FR 3 FR 2 FR 3 FR 26% 25 % 27 % 24 % 1 9 % 3 0 % 1 7 % 3 2% P a s d a u t r e FR 4 FR o u p l u s P a s d a u t r e FR 4 FR o u p l u s Kannel. Am J H y p e r t e n s ; 1 3 : 3 S -1 0 S.

3 L incidence d éd événements CV augmente avec le nombre de FR Schillaci G. J Am Coll Cardiol ;43 43:

4 Le bénéfice b du traitement anti-hta (NNT) dépend du risque CV global 2003 WHO GL, Journal of HTN 2003;21:

5 Pourquoi stratifier les risques cardiovasculaires? Traitement antihypertenseur Seuil d interventiond Rapidité Objectif tensionnel Choix des médicamentsm Autres facteurs de risque CV Prévention cardiovasculaire globale

6 Comment stratifier les risques cardiovasculaires? Yikona et al., J of HTN 2002; 20:

7 Comment stratifier les risques cardiovasculaires? APROS study Cuspidi et al., J of HTN 2002; 20:

8 Comment stratifier les risques cardiovasculaires? Persson et al., J of HTN 2004; 22:65-71

9 Comment stratifier les risques cardiovasculaires? WHO/ISH GP Persson et al., J of HTN 2004; 22:65-71

10 Qualités s d une d méthode m de stratification du risque CV Fondements épidémiologiques solides Intégration des nouveaux facteurs de risque Application simple Tests peu coûteux et accessibles

11 Au cabinet de consultation Korotkoff ( ) 1920) Riva-Rocci Rocci ( ) 1937)

12 Classification de l l HTA PAS PAD Optimale Normale Normale haute Grade 1 (légère) Grade 2 (modérée) Grade 3 (sévère) HTA systolique isolée < et et/ou < < 90 Les valeurs de PA sont indiquées en mmhg

13 Cardiovascular events according to BP level in subjects without HTN /85-89 mmhg /80-84 mmhg <120/80 mmhg Vasan, NEJM 2001; 345: FRAMINGHAM

14 Facteurs de risque (stratification) Homme > 55 ans; Femme > 65 ans Diabète Glycémie à jeun 126 mg/dl; 2h post-prandial prandial > 198mg/dl Tabac Obésit sité abdominale Homme 102 cm; Femme 88cm; Histoire familiale de maladie CV Dyslipidémie Cholestérol total > 250 mg/dl ; LDL > 155; HDL < 40 (homme) < 48 femme) CRP 1 mg/dl

15 Mesure du périmp rimètre abdominal Fin d expirationd Mi-distance côte/crête iliaque Ruban parallèle le au sol Ne pas comprimer la peau

16 Valeur prédictive du périmètre abdominal N=27098 IM Yusuf et al Lancet ;366:

17 Valeur prédictive du périmètre abdominal Yusuf et al, Lancet ;366:

18 CRP et risque cardiovasculaire Danesh,, J. et al. N Engl J Med 2004;350:

19 Atteintes d organed organe-cible Augmentation de la créatinine Homme: mg/dl Femme: mg/dl HVG Sokolow-Lyon > 38 mm Cornell > 2440 mm ms Microalbuminurie mg/24h Indispensable si diabète Epaisseur intima-media media IMT 0.9 mm Plaque d ASd

20 Insuffisance rénale r et risque cardiovasculaire N= Go AS et al N Engl J Med ;351:

21 Insuffisance rénale r et risque cardiovasculaire Post-infarctus, n=14527 Anavekar et al N Engl J Med ;351:

22 Microalbuminurie et risque cardiovasculaire Borch-Johnsen Ket al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19:

23 Microalbuminurie et risque cardiovasculaire Dès seuil > 4.8µg/min (vs. 20 mg/min!) Klausen Ket al. Circulation. 2004;110:

24 Maladies associées AVC, AIT IM, angor, PAC, ICC Néphropathie Néphropathie diabétique Insuffisance rénale r Protéinurie(> 300 mg/24h) Artériopathie riopathie périphp riphériquerique Rétinopathie stade III ou IV

25 FO: à réserver à l HTA sévère ou maligne Cuspidi et al., J of HTN 2004; 22:

26 Stratification du risque pour évaluer le pronostic Pression artérielle rielle (mmhg( mmhg) Facteurs de risque Normal Nl haute Grade 1 Grade 2 Grade 3 Pas d autre d FR 1-22 FR >3 FR AOC-Diab Diabètes Risque moyen Risque ajouté faible Risque ajouté modéré Risque moyen Risque ajouté faible Risque ajouté élevé Risque ajouté faible Risque ajouté modéré Risque ajouté élevé Risque ajouté modéré Risque ajouté modéré Risque ajouté élevé Risque ajouté élevé Risque ajouté très élevé Risque ajouté très élevé CCA Risque ajouté élevé Risque ajouté très élevé Risque ajouté très élevé Risque ajouté très élevé Risque ajouté très élevé

27 Initiation d un traitement antihypertenseur Pression artérielle rielle (mmhg( mmhg) Facteurs de risque Normal Nl haute Grade 1 Grade 2 Grade 3 Pas d autre FR Pas de R Pas de R HD M si ins. HD M si ins. M+HD 1-22 FR HD HD HD M si ins. HD M si ins. M+HD >3 FR AOC-Diab Diabète HD M+HD M+HD M+HD M+HD CCA HD M+HD M+HD M+HD M+HD

28 Haut risque: quels patients? Diabète, complication CV, cérébrale c ou rénaler même si PA < 140/90 mmhg HTA de grade 3...quels que soient les autres facteurs de risque HTA+ HVG, atteinte rénale r légère l ou autre AOC HTA+ 3 facteurs de risque (sd( sd.. métabolique!) m

29 Haut risque: attitude Mesures hygiéno-diététiques Traitement anti-hta médicamenteux Dès PA normale haute Début immédiat «The lower the better» PA< 130/80 mmhg si diabète ou néphropathie Prise en charge des autres FR Prévention CV globale (Aspirine )

30 Risque léger l ou modéré: : quels patients? Tous les autres Attitude? Mesures hygiéno-diététiques Réévaluation après 3-12 mois

31 Evaluation du risque cardiovasculaire Méthodes alternatives Framingham SCORE

32

33 Concerns about Framingham risk charts Applicability of Framingham charts to Europe? (overestimation if lower CHD rates) Applicability of local data to individual European countries Only CHD events Fatal and non-fatal endpoints Only total cholesterol

34 Overestimation of CV risk by Framingham Brindle Pet al. BMJ. 2003;327: 1267.

35 Differences FRAMINGHAM SCORE Population Type of events High/Low risk Diabetes Total/HDL chol Age (years) US Framingham CHD F /non-fatal No Yes No Europe Multicentric CV (CHD) Fatal Yes No Yes 40-65

36 RCV à 10 ans Bas Modéré Élevé Très élevé Définition du risque FRAMINGHAM < 15% 15-20% 20-30% > 30% SCORE < 4% 4-5% 5-8% > 8%

37 With permission of Prof. G De Backer

38 With permission of Prof. G De Backer

39 Probability of survival Treated hypertensives vs. normotensives Anderson O et al.. BMJ ; :

40 Using the cardiovascular risk chart q ualif iers Note that total CVD risk may be higher than indicated in the chart: - as the person approaches the next age category. - in asymptomatic subjects with pre-clinical evidence of atherosclerosis (e.g. CT scan, ultrasonography) - in subjects with a strong family history of premature CVD - in subjects with low HDL cholesterol levels, with raised triglyceride levels, with impaired glucose tolerance, and with raised levels of C- reactive protein, fibrinogen, homocysteine, apolipoprotein B or Lp(a). - in obese and sedentary subjects

41 Cardiovascular risk assessment % of patient Low 1 11 Medium RISK 9 High 23 Very high ESH SCORE Agreement between both methods was poor (κ coefficient= 0.08)

42 Cardiovascular risk assessment % of patient > 5 (or 20%) < 5 (or 20%) ESH SCORE Method κ coefficient= 0.1

43 Results Risk according to SCORE vs. ESH Lower Equal* p-value N Age 46.7 ± ± 9.2 < Females 51 (71%) 6 (26%) < Grade 3 HTN 44 (61%) 10 (44%) RF or 1 TOD 28 (39%) 8 (36%) 0.8 * Higher for 11 patients (10%)

44 Conclusions La prise en charge adéquate de l HTA doit prendre en compte l évaluation du RCV global. Idéalement, elle devrait reposer sur des données épidémiologiques fiables et adaptées à chaque population. En l absence de celles-ci, le tableau catégoriel de l ESH constitue l option de choix.