Gestion clinique des traitements antithrombotiques chez le coronarien. Nicolas Meneveau CHU Jean Minjoz, Besançon

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1 Gestion clinique des traitements antithrombotiques chez le coronarien Nicolas Meneveau CHU Jean Minjoz, Besançon

2 Declaration of Conflicts of Interest 1 Titulaire de brevets/porteur de parts sociales ou membre d une structure de gouvernance ou salarié NON 2 Consultant ou membre d un Conseil scientifique OUI 3 Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d articles ou documents 4 Prise en charge de frais de voyages, d hébergement ou d inscription à des congrès ou autres manifestations OUI OUI 5 Investigateur principal d une recherche ou d une étude clinique OUI 6 Co-Investigateur d une étude clinique OUI

3 Gestion clinique des traitements antithrombotiques chez le coronarien 1. Le TTT anticoagulant est il nécessaire? 2. Gestion des anticoagulants disponibles en fonction des situations cliniques 2a. Angioplastie élective 2b. SCA ST- 2c. SCA ST+ 3. Situations particulières 3a. Complications hémorragiques 3b. Les associations antithrombotiques 3c. Pt insuffisance rénal

4 Peut on se passer d anticoagulants dans l angioplastie élective? pts - 100% dose de charge de clopido - 47% de lésions B2 ou C NS Aspirine+clopido+eptifibatide Aspirine+clopido+eptifibatide+HNF NS Valencia R et al. Am J Cardiol 2007;100:

5 Peut on se passer d anticoagulants dans l angioplastie élective? Dosages CK-MB post PCI pts - clopido depuis >7j ou dose de charge de 300mg 24h avant la procédure - 40% de lésions B2 ou C - 55% de DES Mortalité Complications hospitalière hgiques et à post 30 jours PCI P=0.034 HNF+ HNF- Stabile E et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:

6 Peut on se passer d anticoagulants dans les SCA? DC ou IDM Eikelboom JW et al. Lancet 2000; 355:

7 Qu attend on du traitement anticoagulant dans le cadre de l angioplastie? Efficacité Éviter les complications ischémiques de la procédure et de la pathologie (SCA) Éviter la formation et/ou le développement d un thrombus Maintenir un flux coronaire optimal Protéger le myocarde d une ischémie et/ou d une nécrose Idéalement que celà se traduise par une réduction de la mortalité Sécurité d emploi Limiter les complications hgiques de la procédure responsables d une surmortalité

8 Cibles des Différents Traitements Antithrombotiques chez le Coronarien Hamm C et al. ESC guidelines Eur Heart J 2011

9 Gestion clinique des traitements antithrombotiques chez le coronarien 1. Le TTT anticoagulant est il nécessaire? 2. Gestion des anticoagulants disponibles en fonction des situations cliniques 2a. Angioplastie élective 2b. SCA ST- 2c. SCA ST+ 3. Situations particulières 3a. Complications hémorragiques 3b. Les associations antithrombotiques 3c. Pt insuffisance rénal

10 Gestion clinique des traitements antithrombotiques chez le coronarien 1. Le TTT anticoagulant est il nécessaire? 2. Gestion des anticoagulants disponibles en fonction des situations cliniques 2a. Angioplastie élective : HNF, enox, ou bivalirudine? 2b. SCA ST- 2c. SCA ST+ 3. Situations particulières 3a. Complications hémorragiques 3b. Les associations antithrombotiques 3c. Pt insuffisance rénal

11 Angioplastie Elective et Enoxaparine

12 Angioplastie : Enoxaparine vs HNF STEEPLE Incidence des complications hgiques sévères ou mineures Montalescot G et al. N Engl J Med 2006;355:

13 Angioplastie : Enoxaparine vs HNF STEEPLE à 1 an Incidence des décès toutes causes Montalescot G et al. JACC Intv 2009;2:

14 ACT cible sous HNF : s sous GPIIbIIIa, et s sans GPIIbIIIa. - 20% des pts en zone cible - Meilleur rapport bénéfice/risque : ACT = 325 s - ACT > 325 s : risque hgique sévère majoré de 60% - ACT < 300 s : risque ischémique majoré de 50% Activité anti-xa cible 0.9 UI/mL. - 79% des pts sous 0.5 mg/kg d enox - 92% des pts sous 0.75 mg/kg d enox

15 Angioplastie : Enoxaparine vs HNF Méta-analyse Critères cliniques majeurs Silvain J et al. BMJ 2012;344.e553.

16 Angioplastie Elective et Bivalirudine

17 Angioplastie : Bivalirudine±GP IIbIIIa vs HNF+GP IIbIIIa Lincoff MA et al. JAMA 2003;289:

18 Angioplastie : Bivalirudine±GP IIbIIIa vs HNF+GP IIbIIIa REPLACE 2 à 1 an * * Bolus 0.75 mg/kg puis 1.75 mg/kg pdt procédure Lincoff MA et al. JAMA 2004;292:

19 Angioplastie : Bivalirudine* vs HNF ISAR-REACT 3 DC, IDM, UTVR, Hgies sévères DC, IDM, TVR Chez les Pts avec angor stable et/ou instable soumis à PCI et prétraités par 600 mg de clopido, la bivalirudine n apporte pas de bénéfice clinique net par rapport à l HNF, mais est associée à une réduction de 34% des Hgies sévères * Bolus 0.75 mg/kg puis 1.75 mg/kg pdt procédure Kastrati A et al. N Engl J Med 2008;359:

20 Angioplastie Elective : Que Disent les Guidelines?

21 Traitement Anticoagulant et Angioplastie Elective Guidelines ESC 1 : HNF 2 : Bivalirudine et enoxaparine Bivalirudine et enox vs HNF - moins de complications hémorragiques (mais abord fémoral le + svt) - pas d impact sur la mortalité Windecker S et al. ESC guidelines Eur Heart J 2014;35:

22 Gestion clinique des traitements antithrombotiques chez le coronarien 1. Le TTT anticoagulant est il nécessaire? 2. Gestion des anticoagulants disponibles en fonction des situations cliniques 2a. Angioplastie élective 2b. SCA ST- 2c. SCA ST+ 3. Situations particulières 3a. Complications hémorragiques 3b. Les associations antithrombotiques 3c. Pt insuffisance rénal

23 Gestion clinique des traitements antithrombotiques chez le coronarien 1. Le TTT anticoagulant est il nécessaire? 2. Gestion des anticoagulants disponibles en fonction des situations cliniques 2a. Angioplastie élective 2b. SCA ST- : HNF, enox, bivalirudine ou fonda? 2c. SCA ST+ 3. Situations particulières 3a. Complications hémorragiques 3b. Les associations antithrombotiques 3c. Pt insuffisance rénal

24 SCA ST- et Enoxaparine

25 SCA ST- et revascularisation: étude SYNERGY pts SCA ST- à haut risque 4993 pts avec SCA ST- soumis à revascularisation randomisés en 2 groupes : 1. HNF : bolus IV 60 UI/kg puis 12 UI/kg/h 2. Enoxaparine : 1 mg/kg/12h SC DC-IDM : enox non supérieure et non inférieure à HNF Mahaffey KW et al. JAMA 2004;292:45-54.

26 SCA ST- et revascularisation: étude SYNERGY pts SCA ST- à haut risque 4993 pts avec SCA ST- soumis à revascularisation randomisés en 2 groupes : 1. HNF : bolus IV 60 UI/kg puis 12 UI/kg/h 2. Enoxaparine : 1 mg/kg/12h Mahaffey KW et al. JAMA 2004;292:45-54.

27 Switch Between Different Anticoagulant Drugs SYNERGY : Enox vs UFH in ACS pts undergoing early PCI % - 76% received AC pre-randomization - 8% 4.9% had post-randomization crossover P< % 0.9% P< % P<0.05 Using censored techniques, enox was associated with a reduced hazard for 30-day death or nonfatal MI (0.82; [ ]) 2.6% & a similar TIMI major bleeding hazard (1.06; [ ]). 0.7% 4.3% significant 1.5% association between crossover from Enox to UFH Mahaffey KW et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011;4:211-9.

28 SCA ST- et Bivalirudine

29 SCA ST- et revascularisation: étude ACUITY-PCI 7789 pts avec SCA ST- soumis à revascularisation randomisés en 3 groupes : 1. HNF/HBPM + GPIIbIIIa 2. Bivalirudine + GPIIbIIIa 3. Bivalirudine Critère Complications Bénéfice ischémique clinique hgiques net Stone GW et al Lancet 2007; 369:

30 SCA ST- et revascularisation: étude ACUITY à 1 an 7789 pts avec SCA ST- soumis à revascularisation randomisés en 3 groupes : 1. HNF/HBPM + GPIIbIIIa 2. Bivalirudine + GPIIbIIIa 3. Bivalirudine Composite ischemia Mortalité Stone GW et al Lancet 2007; 369:

31 SCA ST- et revascularisation: étude ISAR-REACT pts avec SCA ST- soumis à PCI : 1. HNF + abciximab 2. Bivalirudine Hypothèse : HNF + abciximab > bivalirudine DC, reidm, revasc, hgies sévères Hgies sévères Kastrati A et al. NEJM 2011;365:

32 SCA ST- et revascularisation: étude ISAR-REACT4 à 1 an 1721 pts avec SCA ST- soumis à PCI : 1. HNF + abciximab Hypothèse : HNF + abciximab > bivalirudine 2. Bivalirudine Kastrati A et al. NEJM 2011;365:

33 SCA ST- et Fondaparinux

34 SCA ST- : Fondaparinux vs Enoxaparine Etude OASIS pts avec SCA ST- Randomisés en 2 groupes : 1. Enoxaparine 1 mg/kg SC 2 X/j 2. Fondaparinux 2.5 mg SC/j Coronaro initiale = 63%; PCI = 34.3%; CABG = 9.5%. Coronaro post hospitalisation = 8.4%; PCI = 5.3%; CABG = 5.6%. N Engl J Med 2006;354:

35 SCA ST- : Fondaparinux vs Enoxaparine Etude OASIS pts revascularisés 6238 PCI, 1862 CABG. Mehta SR et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:

36 SCA ST- : Que Disent les Guidelines?

37 Traitement anticoagulant et SCA ST- TTT antithrombotiques à considérer en cas de SCA ST- probable TTT antithrombotiques à considérer en cas de SCA ST- avant PCI Bolus IV 85 UI/kg d HNF si PCI (60 UI/kg si anti GP Iib-IIIa) Bolus IV 0.3 mg/kg si SC 8h Hamm C et al. ESC guidelines Eur Heart J 2011

38 Traitement Anticoagulant et Angioplastie Elective Guidelines ESC - 1 : Bivalirudine - 2 : HNF - 3 : Enoxaparine (si pt pré traité par enox) Windecker S et al. ESC guidelines Eur Heart J 2014;35:

39 Gestion clinique des traitements antithrombotiques chez le coronarien 1. Le TTT anticoagulant est il nécessaire? 2. Gestion des anticoagulants disponibles en fonction des situations cliniques 2a. Angioplastie élective 2b. SCA ST- 2c. SCA ST+ 3. Situations particulières 3a. Complications hémorragiques 3b. Les associations antithrombotiques 3c. Pt insuffisance rénal

40 Gestion clinique des traitements antithrombotiques chez le coronarien 1. Le TTT anticoagulant est il nécessaire? 2. Gestion des anticoagulants disponibles en fonction des situations cliniques 2a. Angioplastie élective 2b. SCA ST- 2c. SCA ST+ : HNF, enox, bivalirudine ou fonda? 3. Situations particulières 3a. Complications hémorragiques 3b. Les associations antithrombotiques 3c. Pt insuffisance rénal

41 SCA ST+ et Enoxaparine

42 SCA ST+ et angioplastie primaire: étude ATOLL 910 pts avec SCA ST+ pris en angioplastie primaire (< 12h d évolution) Randomisés en 2 groupes : 1. Bolus IV de UI/kg d HNF (50-70 UI/kg si GPIIbIIIa) 2. Bolus IV de 0.5 mg/kg d enoxaparine P=0.06 P=0.61 RRR = 40% P=0.08 P=0.21 Abord radial prépondérant P=0.79 Montalescot G et al. Lancet 2011;378:

43 SCA ST+ et angioplastie primaire: étude ATOLL 910 pts avec SCA ST+ pris en angioplastie primaire (< 12h d évolution) Randomisés en 2 groupes : 1. Bolus IV de UI/kg d HNF (50-70 UI/kg si GPIIbIIIa) 2. Bolus IV de 0.5 mg/kg d enoxaparine P=0.03 RRR = 44% P=0.015 P=0.02 Montalescot G et al. Lancet 2011;378:

44 Angioplastie : Enoxaparine vs HNF Méta-analyse Critères cliniques majeurs Silvain J et al. BMJ 2012;344.e553.

45 SCA ST+ et Bivalirudine

46 SCA ST+ et angioplastie primaire: étude HORIZON 3602 pts avec SCA ST+ pris en angioplastie primaire (< 12h d évolution) Randomisés en 2 groupes : 1. HNF + GPIIbIIIa 2. Bivalirudine* RR=0.60 [ ] *(bolus IV 0.5 mg/kg avt PCI puis 1.75 mg/kg/h) Stone GW et al. N Engl J Med 2008;358:

47 SCA ST+ et angioplastie primaire: étude HORIZON 3602 pts avec SCA ST+ pris en angioplastie primaire (< 12h d évolution) Randomisés en 2 groupes : 1. HNF + GPIIbIIIa 2. Bivalirudine* P=0.28 Thrombose de stent (%) P<0.001 *(bolus IV 0.5 mg/kg avt PCI puis 1.75 mg/kg/h) Stone GW et al. N Engl J Med 2008;358:

48 SCA ST+ et angioplastie primaire: étude HORIZON 3602 pts avec SCA ST+ pris en angioplastie primaire (< 12h d évolution) Randomisés en 2 groupes : 1. HNF + GPIIbIIIa 2. Bivalirudine* P=0.03 P=0.005 P=0.75 *(bolus IV 0.5 mg/kg avt PCI puis 1.75 mg/kg/h) Stone GW et al. N Engl J Med 2008;358:

49 SCA ST+ et angioplastie primaire: HORIZON : suivi à 1 an 3602 pts avec SCA ST+ pris en angioplastie primaire (< 12h d évolution) Randomisés en 2 groupes : 1. HNF + GPIIbIIIa 2. Bivalirudine* *(bolus IV 0.5 mg/kg avt PCI puis 1.75 mg/kg/h) Mehran R et al. Lancet 2009; 374:

50 Impact de l administration préalable d HNF sur les thromboses de stent 3602 pts avec SCA ST+ pris en angioplastie primaire (< 12h d évolution) Randomisés en 2 groupes : 1. HNF + GPIIbIIIa : 76.3% de pts prétraités par HNF avant random. 2. Bivalirudine* : 65.8% de pts prétraités par HNF avant random. Dangas GD et al. Circulation 2011;123:

51 Bivalirudine en amont de l angioplastie I : EUROMAX 2218 pts avec SCA ST+ pris en angioplastie primaire (< 12h d évolution) 1. HNF/enox ± GPIIbIIIa 2. Bivalirudine* DC, hgies sevères (hors PAC) DC, reidm, hgies sevères (hors PAC) RR = 0.6 [ ] RR = 0.72 [ ] *(bolus IV 0.5 mg/kg avt PCI puis 1.75 mg/kg/h puis 0,25 mg/kg/h pdt 4h) Steg PG et al. NEJM 2013;369:

52 Bivalirudine en amont de l angioplastie I : EUROMAX 2218 pts avec SCA ST+ pris en angioplastie primaire (< 12h d évolution) 1. HNF/enox ± GPIIbIIIa 2. Bivalirudine* P=0.86 P<0.001 bivalirudine HNF/enox P=0.08 P=0.02 *(bolus IV 0.5 mg/kg avt PCI puis 1.75 mg/kg/h puis 0,25 mg/kg/h pdt 4h) Steg PG et al. NEJM 2013;369:

53 Bivalirudine en amont de l angioplastie I : HEAT PPCI Shazad A et al. Lancet 2014;384: pts avec SCA ST+ pris en angioplastie primaire 1. HNF ± GPIIbIIIa 2. Bivalirudine± GPIIbIIIa DC, AVC, reidm, revasc RR = 1.52 [ ]

54 Bivalirudine en amont de l angioplastie I : HEAT PPCI Shazad A et al. Lancet 2014;384: pts avec SCA ST+ pris en angioplastie primaire 1. HNF ± GPIIbIIIa 2. Bivalirudine± GPIIbIIIa

55 Bivalirudine et angioplastie : Méta-analyse : quelle efficacité? Cavender MA et al. Lancet 2014;384:

56 Bivalirudine et angioplastie : Méta-analyse : quelle sécurité d emploi? Cavender MA et al. Lancet 2014;384:

57 SCA ST+ : Que Disent les Guidelines?

58 Traitement anticoagulant SCA ST+ Fibrinolyse Angioplastie Primaire Bivalirudine ou Enox plutôt qu HNF Steg G et al. ESC guidelines Eur Heart J 2012

59 Traitement Anticoagulant et Angioplastie Primaire dans les SCA ST+ Guidelines ESC - 1 : HNF - 2 : Bivalirudine et enoxaparine Windecker S et al. ESC guidelines Eur Heart J 2014;35:

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61 Gestion clinique des traitements antithrombotiques chez le coronarien Le TTT anticoagulant est il nécessaire? Gestion des anticoagulants disponibles en fonction des situations cliniques Angioplastie élective SCA ST- SCA ST+ Situations particulières Complications hémorragiques Les associations antithrombotiques Pt insuffisance rénal

62 Bleeding Definitions : Need for Standardized Definitions Steinhubl SR. Am Heart J 2007;154:3-11.

63 - Type 0 : no bleeding - Type 1 : bleeding that is not actionable - Type 2 : any overt, actionable sign of haemorrhage, requiring non-surgical, medical intervention, or leading to hospitalization or prompting evaluation - Type 3 : - Type 3a : overt bleeding + haemoglobin drop of 3 to <5g/dL, any transfusion - Type 3b : overt bleeding + haemoglobin drop 5g/dL, cardiac tamponade, surgical intervention, IV vasoactives drugs - Type 3c : intracranial haemorrhage, intra-ocular bleed - Type 4 : CABG-related bleeding Needs to be validated against existing and future data sets - Type 5 : fatal bleeding Circulation 2011;123:

64 Major Bleeding Rates in Recent Randomized Clinical Trials Depend on : - bleeding definitions - use of combinations of antithrombotic drugs - clinical setting (elective or urgent) - vascular approach With GPIIb/IIIa Without GPIIb/IIIa On average, 2% of PCI procedures are complicated by a bleeding event. 1 0 Replace2 R2 TIMI Major Target Esprit Isar-React Isar-React2 PCI-Cure Steeple Acuity Oasis-5 PCI

65 Risk Score for Non-CABG-Related TIMI Major Bleeding Within 30 Days of PCI Risk score Major bleed* (%) <10 0.6% % % % Mehran R. JACC Cardiovasc Interv 2011;4:

66 Impact of Bleeding on Outcome has long been underestimated

67 Major Bleeding is Associated with a Subsequent Increase in Late Mortality Pooled Analysis of OASIS Registry, OASIS2, CURE Cumulative Events, percent fold risk Bleeding HR=5.37 [ ] No Bleeding 12.8% 2.5% Days Eikelboom JW et al. Circulation 2006;114:

68 Relationship Between Bleeding & Long-Term Mortality Across Bleedings of Increasing Severity The most severe types of bleed incur the highest risk of subsequent death Nuisance bleedings are under recognized, under reported, but have a clinical impact related to drug discontinuation Mehran R. JACC Cardiovasc Interv 2011;4:

69 Factors Contributing to the Worse Outcome associated with Bleeding Background risk Bleeding Shock Anaemia Transfusion Discontinuation of APT Ischaemia Inflammation Stent thrombosis Mortality Steg PG et al. Eur Heart J 2011;96:

70 Does Prevention of Bleeding Improve Long-term Outcome?

71 Excess Dosing of Antithrombotic therapy Underdosed Recommended Mild Excess Major Excess 35 Dose Group % of major bleeding may be attributable to excess dosing UFH LMWH GP IIb/IIIa Alexander JAMA 2004;294:

72 Jolly SS et al. Lancet 2011;377: Preventing Access Site bleeding Radial vs Femoral Approach HR 0.92 ( ); p=0.50 death, MI, stroke, non-cabg-related major bleedings

73 Gestion clinique des traitements antithrombotiques chez le coronarien Le TTT anticoagulant est il nécessaire? Gestion des anticoagulants disponibles en fonction des situations cliniques Angioplastie élective SCA ST- SCA ST+ Situations particulières Complications hémorragiques Les associations antithrombotiques Pt insuffisance rénal

74 Sécurité et efficacité d une triple association anti-thrombotique Registre DANOIS : Pts en FA admis pour IDM ou PTCA Intervals since inclusion (days) Cardiovascular death+mi+ischemic stroke Fatal & non-fatal bleeding Lamberts et al. Circulation 2010;126:

75 Sécurité et efficacité d une double association anti-thrombotique Etude WOEST : AVK + clopido vs AVK + clopido + aspirine Critère primaire : saignements Critère secondaire: Décès, IDM, AVC, revascularisation, thrombose de stent Dewilde et al. Lancet 2013

76 TTT antithrombotique des FA non valvulaires chez les pts coronariens Lip HG et al. Eur Heart J 2014.

77 TTT antithrombotique des FA non valvulaires chez les pts coronariens Consensus: 1. Triple association (OAC + C + A) la plus courte possible suivie d une double association (OAC + C plutôt que OAC + A) 2. La durée de la triple association dépend du contexte (SCA ou PCI élective), du risque hgique (HAS-BLED), du type de stent (BMS vs DES). Considérations générales Evaluer le risque TE : CHADS-VASc score (IC) Evaluer le risque hgique : HAS-BLED score (IC) Si AVK : recommandations TTR > 70% (IA) Si AVK + C et/ou A : INR cible entre (IIaC) Si NACOs + C et/ou A : privilégier doses les + faibles : dabigatran 110 mgx2, rivaroxaban 15 mg, ou apixaban 2.5 mgx2 (IIbC) En l absence d evts vasculaire pdt 1 an : OAC seul au long cours (IIaB) Privilégier voie radiale (IIaC) DES dernière génération > BMS si risque hgique bas (HAS-BLES 0-2) (IIbC) Nvx inhibiteurs P2Y12 contre indiqués (IIIC)

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79 TTT antithrombotique des FA non valvulaires chez les pts coronariens Consensus: On peut utiliser indifféremment AVK ou NACOs Le score de HAS-BLED dicte la durée de la triple association :. 6 mois si semaines si 3 On peut s affranchir de l aspirine si HAS-BLED 3 Après 6 mois ou 4 semaines de triple association : double association OAC + C (plutôt que OAC + A) Après 12 mois sans evts aigus : OAC seul Chez les pts avec CHADS-VASC = 1 et cardiopathie ischémique stable (angor), possibilité de se limiter à une DAPT (C + A) pdt 12 mois.

80 Pbs particuliers : angioplastie chez un pt traité par OAC (AVK ou AOD) Recos ESC 2014 : Privilégier la voie radiale Ne pas interrompre le TTT par OAC PTCA élective : pas de TTT anticoagulant supplémentaire si INR > 2.5 sous AVK Dans tous les autres cas (en particulier PTCA I) recourir à un AC injectable qlcq soit le délai de la dernière prise d OAC (IC) Privilégier la bivalirudine Privilégier l enoxaparine si AOD anti Xa (pour éviter cross-over) Interrompre l AC injectable à l issue de la procédure Windecker S et al. ESC guidelines Eur Heart J 2014;35:

81 Gestion clinique des traitements antithrombotiques chez le coronarien Le TTT anticoagulant est il nécessaire? Gestion des anticoagulants disponibles en fonction des situations cliniques Angioplastie élective SCA ST- SCA ST+ Situations particulières Complications hémorragiques Les associations antithrombotiques Pt insuffisance rénal

82 Why did our Patient bleed? Predictors of Major Bleeding in PCI Baseline risk factors Age 75 Gender (Female) Creatinine Clearance (per g/dl increase) Lower body weight Anemia Peri-procedural risk factors Treatment Group (Heparin + GPI vs. bivalirudin) Provisional GPI received Procedure Duration >1h Time to Sheath Removal >6h Intensive Care Unit stay (days) Intra-aortic Balloon Pump Feit F, Voeltz MD, Attubato MA, et al. Am J Cardiol 2007

83 Pts with CKD Presenting with MI Receive Fewer Evidence-Based Therapies Acute In-Hospital Medications STEMI Fox Cs et al. Circulation 2010;121:

84 Recommendations for Clinical Practice The choice and dose of antithrombotic drugs need to be carefully evaluated in pts with CKD in order to limit overdosing LMWH, bivalirudin and GPIIb/IIIa blockers are cleared by the kidneys and may require dose adjustment UFH remains the anticoagulant of choice in pts with CrCl<30 ml/min, but does not totally protect against bleeding complications Renal function is rarely known in the acute phase of MI : same 1 st line AT therapy Choose shortest possible duration of AC therapy that can be stopped after PCI Bivalirudin and IV bolus of enox lower bleeding rate with same anti-ischemic efficacy Further RCTs warranted since most recomandations based on single-center data or post-hoc analysis (CKD pts were excluded from 75% of CAD randomized trials)