LES TRAITEMENTS DE LA SEP

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1 LES TRAITEMENTS DE LA SEP Dr Florence ROBERT Service Neurologie CHU Saint-Etienne 1er Colloque de la sclérose en plaques, Saint-Etienne, le 25/05/2012

2 LES TRAITEMENTS DE FOND DEPENDENT: du type de SEP (rémittente ou progressive) de l activité de la maladie de l efficacité/tolérance des ttt antérieurs OBJECTIF: Prévenir la survenue des poussées Prévenir la progression du handicap, et l arrêter ou la freiner quand elle s est enclenchée

3 Maladie Inflammatoire Auto-immune Du Système Nerveux Central (cerveau tronc cérébral moelle)

4 LT auto-réactif Physiopathologie Cell. présent AG BHE 1 Pénétration de lympho T auto-réactifs LT4 LB 2 Présentation de l antigène de la SEP 3 Réaction immunitaire T Macrophages 4 Réaction immunitaire B LT8 5 Lésion de la myéline

5 LES TRAITEMENTS DE FOND en 2012 Fingolimod

6

7 TRAITEMENTS DE 1ère LIGNE SEP Récurrente-Rémittente AMM, médicaments d exception, immunomodulateurs Interféron Bêta : AVONEX : IM, 1 X / semaine REBIF : SC, 3 X /semaine BETAFERON : SC, 1 jour sur 2 EXTAVIA : SC, 1 jour sur 2 Discret retard du handicap Effets secondaires (syndrome pseudo-grippal) Acétate de Glatiramère : COPAXONE : SC 1 X/ jour Injectable (SC ou IM) Diminuent nombre poussées 30-40% coût euros patient / an

8 INDICATIONS AMM Interférons Bêta et Acétate de Glatiramère Forme RR de SEP avec au moins deux poussées au cours des 2 (ou 3) dernières années Forme secondairement progressive de SEP RR avec poussées surajoutées Un seul évènement démyélinisant, accompagné d un processus inflammatoire actif, s il est suffisamment sévère pour nécessiter un ttt par corticostéroïdes IV, si les diagnostics différentiels possibles ont été exclus et le patient est considéré comme à haut risque de développer une SEP cliniquement définie (critères radiologique de dissémination temporo-spatiale et LCR)

9 TRAITEMENTS DE 1ère LIGNE Hors AMM Immunosupresseurs oraux: Azathioprine IMUREL Mycophenolate mofétil CELLCEPT Effets secondaires: risque infectieux, néoplasique, hématologique et hépatique

10 TRAITEMENTS DE 2ème LIGNE SEP Récurrente-Rémittente Natalizumab (TYSABRI ) - Ac monoclonal, - Se lie à la sous-unitéα4 des intégrines humaines, qui sont des molécules d adhésion des lymphocytes, leur permettant l adhésion aux cellules endothéliales et le passage à travers la barrière H-E Inhibiteur sélectif des molécules d adhésion blocage du passage de la barrière H-E

11 Natalizumab (TYSABRI ) BHE

12 TRAITEMENTS DE 2ème LIGNE SEP Récurrente-Rémittente Natalizumab (TYSABRI ) -Immunosupresseur dans le SNC uniquement (pool de lymphocytes circulants préservé) - Efficacité AFFIRM: - 67% de taux annualisé de poussée versus placebo à 1 et 2 ans, EDSS maintenu - Effet indésirable: risque de LEMP si sérologie JC virus +, surtout au-delà de 2 ans surveillance IRM rapprochée - Perfusion IV de 1 heure tous les mois, bien tolérée, durée illimitée - Coût: /mois soit /an

13 TRAITEMENTS DE 2ème LIGNE SEP Récurrente-Rémittente Fingolimod (GYLENIA ) - Modulateur des récepteurs à la sphingoside 1 phosphate des lymphocytes: blocage des lympho dans les ganglions lymphatiques lymphocytes en périphérie passage dans SNC

14 TRAITEMENTS DE 2ème LIGNE SEP Récurrente-Rémittente Fingolimod (GYLENIA ) - Efficacité: - 54% taux annualisé de poussée / Placebo à 2 ans - 52% taux annualisé de poussée/ Avonex à 1 an - Voie orale, 1 cp tous les jours - Risque cutanée, cardiaque, et suivi ophtalmo, - A l instauration: bradycardie et trouble de la conduction scope 6h après 1ère prise - Coût: /mois soit /an

15 INDICATION AMM Tysabri et Gilenya En monothérapie dans les formes très actives de SEP RR pour les patients suivants: Formes très actives de la maladie malgré un ttt par intéféron bêta (au moins 1 an): - Au moins 1 poussée au cours de l année précédente + au moins 9 lésions hypert2 sur l IRM ou au moins 1 lésion Gado+ sur l IRM -Taux de poussée inchangé par rapport à l année précédente, ou patients continuant à présenter des poussées sévères En première intention chez les patients présentant une SEP RR sévère d évolution rapide: - Au moins 2 poussées invalidantes au cours d une année + augmentation significative de la charge lésionnelle T2/ à une IRM antérieure ou au moins 1 lésion gado+ sur IRM cérébrale

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17 TRAITEMENTS DE 2ème LIGNE SEP progressive Cyclophosphamide (ENDOXAN ): Immunosupresseur Pas d AMM dans la SEP mais dans d autres maladie auto-immune Indication si progression rapide du handicap (score EDSS) Perfusion IV mensuelle Nombre de perfusion limité (6 max) EI: Toxicité hématologique, risque infectieux, tumoral, cystite hémorragique

18 Mitoxantrone (Novantrone ) Indications AMM: TRAITEMENTS DE 3ème LIGNE SEP Récurrente-Rémittente Formes agressives de SEP RR ou secondairement progressive: -2 poussées avec séquelles ou progression de 2 points de l EDSS au cours de l année précédente et une nouvelle lésion Gado+ sur IRM<3 mois après évaluation du bénéfice/risque Toxicité hématologique, risque infectieux et tumoral (leucémies) Surveillance cardiaque: risque insuffisance cardiaque surveillance ETT avec FEVG: à la fin du ttt puis tous les ans Nombre de perfusion limité (6 MAX), mensuelle ou trimestrielle

19 PERSPECTIVES THERAPEUTIQUES en 2013 De nombreuses molécules sont à l essai ou en cours de mise sur le marché: recherche pharmaceutique+++, Voie orale, 1ère, 2è ou 3è ligne Fumarate Laquinimod Teriflunomide Rituximab Alemtuzumab Daclizumab Quelle place?

20 TRAITEMENT DES POUSSEES Bolus de corticoïdes : Solumedrol : 1g/j pendant 3 jours - Intraveineux - En hospitalisation ou à domicile

21 TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES Spasticité Baclofène LIORESAL Dantrolène DANTRIUM Baclofène intrathécal Toxine botulique Douleurs neuropathiques Prégabaline LYRICA Carbamazépine TEGRETOL Amitriptyline LAROXYL, Gabapentine NEURONTIN Clonazépam RIVOTRIL

22 TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES Troubles génito-sphinctériens Surveiller le résidu post-mictionnel Vessie neurologique : - anti-cholinergiques si vessie instable (hyperactivité détrusor) - alphabloquants si hypertonie sphincter strié (rétention) Auto-sondages Impuissance : Sildénafil VIAGRA Fatigue Amantadine MANTADIX, Modafinil MODIODAL, 3-4 diaminopyridine

23 TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES Automne 2012: Fampridine: 4-amidopyridine Amélioration de la fonction motrice (vitesse de marche: 25 foot walk) quelque soit le type de SEP si EDSS entre 4 et 7. Etude : Fampridine versus Placebo pendant 14 semaines: Amélioration 35% versus 8%: 1/3 de répondeur (amélioration aussi de la 12 item walking scale), 25% amélioration de la vitesse de marche, l effet ne se maintient pas à l arrêt du ttt

24 Fampridine: efficacité

25 La prise en charge du handicap Adaptation de l environnement Adaptation du poste de travail Classement COTOREP et emploi adapté Soutien psychologique Aides techniques (cannes, déambulateur, fauteuil ) MPR Depuis 2005, consultation pluridisciplinaire de SEP

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