Dr Abdallah Maakaroun Centre Hospitalier de Bourges

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2 Dr Abdallah Maakaroun Centre Hospitalier de Bourges La Châtre 15 janvier 2008

3 La coagulation plasmatique THROMBINE Fibrinogène Soluble Fibrine Insoluble

4 La formation de la thrombine Facteur Tissulaire Facteur VII Facteur V Facteur X Facteur VIII Facteur IX Prothrombine Thrombine

5 Les fonctions de la thrombine Transforme le fibrinogène en fibrine Active les facteurs V, VIII, XI et XIII Active les plaquettes AMPLIFICATION DE LA COAGULATION

6 L inhibition physiologique de la coagulation Protéine C Protéine S Facteur Tissulaire Facteur VII Facteur V Facteur X ANTITHROMBINE TFPI Facteur VIII Facteur IX Prothrombine Thrombine

7 L inhibition pharmacologique de la coagulation «Inhibiteurs de la thrombine» Médicaments anticoagulants

8 L anticoagulant idéal Voie orale Bonne biodisponibilité Pas d interactions médicamenteuses ni alimentaires Action anticoagulante immédiate Effet anticoagulant prévisible et stable Efficace dans toutes les pathologies thromboemboliques Antidote disponible Toxicité prévisible et rapidement réversible Coût raisonnable

9 Les missions de l anticoagulant Prévention primaire de la thrombose veineuse en chirurgie orthopédique Traitement de la thrombose veineuse et de l embolie pulmonaire Prévention secondaire de la thrombose veineuse Prévention des complications thromboemboliques de la fibrillation auriculaire Traitement du syndrome coronarien aigû

10 L anticoagulant idéal

11

12 HEPARINES Polysaccharides sulfatés naturels extraits de la muqueuse intestinale de porc Deux types : HNF : 1916 héparines non fractionnées ou standard poids moléculaire moyen daltons Héparine Choay IV et Calciparine SC HBPM : 1976 héparines fractionnées Poids moléculaire moyen 5000 daltons Héparinoïdes : Danaparoïde de sodium 1996 Orgaran Hémoclar, Esbériven pommade, Cirkan supp.

13 Mode d action de l héparine Se lie essentiellement à l antithrombine Liaison pentasaccharide Inhibition de thrombine (IIa) facteur Xa facteur IXa HBPM : anti-xa prédominante ELIMINATION Danaparoïde : anti-xa exclusive RENALE

14 Les HBPM ne sont pas équivalentes Fragmine Fraxiparine Fraxodi Innohep Lovenox Plusieurs présentations (flacons, seringues) Plusieurs concentrations activité anti-xa/ml Pas d équivalence des activités anti-xa Rapport anti-xa / anti-iia Indications variables Prescription exprimée en activité anti-xa En fonction du poids

15 Les antivitamines K (AVK) 1942 Molécules de synthèse Voie orale Inhibtion de la synthèse hépatique de : certains facteurs de la coagulation II, VII, IX et X certains inhibiteurs de la coagulation Protéine C, Protéine S

16 AVK Trois molécules : quatre médicaments acénocoumarol Demi-vie courte < 12 heures Sintrom Mini-sintrom warfarine fluindione Demi-vie longue heures Coumadine Préviscan

17 Les antivitamines K (AVK) 1942 Molécules de synthèse Voie orale Inhibition de la synthèse hépatique de : certains facteurs de la coagulation II, VII, IX et X certains inhibiteurs de la coagulation Protéine C, Protéine S

18 AVK Trois molécules : quatre médicaments acénocoumarol Demi-vie courte < 12 heures Sintrom Mini-sintrom warfarine fluindione Demi-vie longue heures Coumadine Préviscan

19 AVK pharmacocinétique Voie orale Absorption digestive rapide et complète Plasma : liaison à l albumine 97 % Seule la fraction libre est active Demi-vie variable d une molécule à une autre Foie : site d action, métabolisme enzymatique Délai d action : 24 heures Elimination rénale, métabolisé et pur Traverse le placenta Excrété dans le lait maternel

20 AVK Interactions médicamenteuses Tout médicament est susceptible d interagir avec les AVK Augmenter l effet de l AVK : risque hémorragique Diminuer l effet de l AVK : risque d inefficacité, thrombose Consulter le Vidal : fascicule des «interactions médicamenteuses» Contrôles biologiques fréquents

21 SURVEILLANCE BIOLOGIQUE DU TRAITEMENT PAR AVK INR «International Normalized Ratio» Mode d expression internationale du temps de Quick (TQ) Tient compte de la sensibilité de la thromboplastine utilisée INR = TQ Patient (secondes) TQ Témoin (secondes) ISI international sensitivity index La surveillance par le TP en % doit être abandonnée

22 ZONES THERAPEUTIQUES Dans la majorité des indications INR : 2 à 3 Equivalent anticoagulant de HBPM à dose préventive Analyse faite le matin Résultat récupéré après-midi Dose modifiée le soir

23 AVK : Epidémiologie En France, 1% de la population Valvulopathie emboligène Infarctus du myocarde Maladie thromboembolique veineuse Prévention de la thrombose en orthopédie Prévention de la thrombose sur cathéter Première cause d iatrogénie avec les AINS

24 Complications hémorragiques Hémorragies graves 3 % par an Hémorragies mortelles 0,6 % par an Importance de l information et de l éducation des patients

25 Les antivitamines K (AVK) 1942 Molécules de synthèse Voie orale Inhibtion de la synthèse hépatique de : certains facteurs de la coagulation II, VII, IX et X certains inhibiteurs de la coagulation Protéine C, Protéine S

26 AVK Trois molécules : quatre médicaments acénocoumarol Demi-vie courte < 12 heures Sintrom Mini-sintrom warfarine fluindione Demi-vie longue heures Coumadine Préviscan

27 Les antivitamines K (AVK) 1942 Molécules de synthèse Voie orale Inhibtion de la synthèse hépatique de : certains facteurs de la coagulation II, VII, IX et X certains inhibiteurs de la coagulation Protéine C, Protéine S

28 AVK Trois molécules : quatre médicaments acénocoumarol Demi-vie courte < 12 heures Sintrom Mini-sintrom warfarine fluindione Demi-vie longue heures Coumadine Préviscan

29 AVK pharmacocinétique Voie orale Absorption digestive rapide et complète Plasma : liaison à l albumine 97 % Seule la fraction libre est active Demi-vie variable d une molécule à une autre Foie : site d action, métabolisme enzymatique Délai d action : 24 heures Elimination rénale, métabolisé et pur Traverse le placenta Excrété dans le lait maternel

30 AVK Interactions médicamenteuses Tout médicament est susceptible d interagir avec les AVK Augmenter l effet de l AVK : risque hémorragique Diminuer l effet de l AVK : risque d inefficacité, thrombose Consulter le Vidal : fascicule des «interactions médicamenteuses» Contrôles biologiques fréquents

31 SURVEILLANCE BIOLOGIQUE DU TRAITEMENT PAR AVK INR «International Normalized Ratio» Mode d expression internationale du temps de Quick (TQ) Tient compte de la sensibilité de la thromboplastine utilisée INR = TQ Patient (secondes) TQ Témoin (secondes) ISI international sensitivity index La surveillance par le TP en % doit être abandonnée

32 ZONES THERAPEUTIQUES Dans la majorité des indications INR : 2 à 3 Equivalent anticoagulant à HBPM dose préventive Analyse faite le matin Résultat récupéré après-midi Dose modifiée le soir-même

33 Patients traités par AVK : Informer Eduquer Objectifs du traitement Régularité de la prise Interactions médicamenteuses Interactions alimentaires Pas de gestes invasifs sans précautions Importance des contrôles biologiques Interprétation de l INR Signes hémorragiques

34 Remettre un carnet, l expliquer, le consulter

35 AVK : Epidémiologie En France, 1% de la population Valvulopathie emboligène Infarctus du myocarde Maladie thromboembolique veineuse Prévention de la thrombose en orthopédie Prévention de la thrombose sur cathéter Première cause d iatrogénie avec les AINS

36 Complications hémorragiques Incidence annuelle : Hémorragies graves 3 % Hémorragies mortelles 0,6 % Hémorragies digestives Hémorragies intracrâniennes Hématomes des parties molles Nécrose hémorragique des surrénales

37

38 Inhibiteurs du facteur Xa Danaparoide sodique (ORGARAN ) Origine animale Voie parentérale Action immédiate Réservé usage hospitalier Indications : contexte de thrombopénie induite par l héparine Demi-vie 20h; élimination rénale Surveillance activité anti-xa spécifique

39 Inhibiteurs du facteur Xa Fondaparinux (ARIXTRA ) Synthèse chimique Pentasaccharide sulfaté Voie parentérale Dosages 2,5 5 7,5 10 mg Demi-vie longue Une administration par jour

40 Fondaparinux Liaison sélective à l antithrombine ñ 300 fois effet inhibiteur du Xa par AT

41 Propriétés comparées HNF HBPM Fondaparinux Source Animale Animale Synthétique Structure Hétérogène Hétérogène Homogène Cible Multiple Multiple Unique Effet anticoagulant Administration IV ou SC Variable Peu variable Constant SC 1 à 2 fois/j SC 1 fois/j Demi-vie 1 à 2 h 4 h 17 h TIH type II

42 HIRUDINES RECOMBINANTES REFLUDAN lépirudine Thromboses associées à la thrombopénie induite par l héparine ANGIOX bivalirudine Angioplastie coronaire en remplacement de l héparine

43 Les anticoagulants en développement De synthèse Inhibition spécifique Soit de la thrombine Soit du facteur Xa Soit du système d initiation Facteur tissulaire / facteur VIIa Parcours clinique stéréotypé

44 Les anticoagulants du futur Inhibiteurs directs de la thrombine Dabigatran : analogue du mélagatran Voie orale Prodrogue, transformée en dabigatran Absorption augmentée par l acidité gastrique Demi-vie 8 heures Une ou deux prises par jour Elimination rénale Toxicité hépatique non connue Etudes en cours RE-COVER : prévention secondaire des TVP pendant six mois RE-MEDY : prévention secondaire des TVP après six mois d AVK RE-LY : prévention dans la fibrillation auriculaire

45 Les anticoagulants du futur Inhibiteurs directs de la thrombine Argatroban : Approuvé aux USA Voie veineuse ; demi-vie 45 mn TIH type II compliquée

46 Les anticoagulants du futur Inhibiteurs indirects du facteur Xa Idraparinux : dérivé du fondaparinux, Demi-vie 80 h Sous-cutané; une fois par semaine Phase II - III prévention secondaire des TVP Pendant 12 semaines versus AVK Risque hémorragique Phase III achevée pour le traitement curatif des TVP Dose retenue 2,5 mg/ semaine SSR126517E : idraparinux biotinylé Neutralisé par l avidine recombinante intraveineuse

47 Les anticoagulants du futur Inhibiteurs directs du facteur Xa Rivaroxaban (BAY ) Voie orale; demi-vie 5 à 9 heures Deux fois par jour Elimination rénale et hépatique Etudes terminées dans la prévention de la TVP en chirurgie Etude terminée dans traitement curatif de la TVP Etude en cours dans la fibrillation auriculaire Apixaban Voie orale, deux fois par jour Elimination rénale et hépatique Etudes cliniques en cours Et beaucoup d autres molécules!

48 Les anticoagulants du futur? Inhibiteurs du complexe FT/F7 NAPc2 : nematode anticoagulant protein C2 Polypetide SC ; demi-vie 50 h Phase II : prévention de la TVP en orthopédie Phase II : maladie coronaire Inhibiteurs du complexe Va/VIIIa Protéine C activée : Sepsis : Xigris Thrombomoduline soluble Phase II dans la prévention de la TVP en orthopédie

49 MERCI POUR VOTRE ATTENTION

50 LES THROMBOPHILIES Anomalies génétiques des facteurs de la coagulation associées à un risque accru de thromboses veineuses récidivantes

51 THROMBOPHILIES HEREDITAIRES 1965 : Déficit en antithrombine Dysfibrinogénémie 1981 : Déficit en protéine C 5 à 20 % des patients «thrombophiles» 1984 : Déficit en protéine S 1993 : Résistance à la protéine C activée Facteur V Leiden 1996 : Mutation du gène de la prothrombine 50 à 70 % des patients «thrombophiles»

52 THROMBOPHILIE HEREDITAIRE PREVALENCE Anomalie Population générale (%) Patients non sélectionnés (%) Patients sélectionnés (%) V Leiden II G20210A Déficit PC Déficit PS Déficit Antithrombine Dys - Fibrinogénémie < 1 %

53 THROMBOSES VEINEUSES FACTEURS DE RISQUE CLINIQUES Prévalence (%) Risque population générale relatif CANCER 3 7 CHIRURGIE 4 6 IMMOBILISATION 2 11 GROSSESSE 5 4 ACCOUCHEMENT 1 14 COP 40 4 T.H. MENOPAUSE

54 FACTEUR V LEIDEN Prévalence : 3 à 7 % dans la population générale Prévalence dans la thrombose veineuse avant 50 ans : 25 % RR à l état hétérozygote : 5 à 10 RR à l état homozygote : 50 à 100 Facteur aggravant : Exemple de la contraception orale CO - FVL - RR 1 CO + FVL - 4 CO - FVL + 7 CO + FVL + 35

55 V IIa Xa IIa Xa IIa NH2 A1 A2 B A3 C1 C COOH Va NH2 A1 A Ca A3 C1 C2 COOH PC activée PS/PlpCa++ Va Arg 506 NH2 A1 Ca++ A3 C1 C2 COOH Vi Arg306 Arg679 NH2 A1 A3 C1 C2 COOH Ca++

56 RPCA Diagnostic Phénotypique TCA avec et sans Protéine C activée Sujet normal : l addition de la protéine C activée a un effet anticoagulant et allonge le TCA RPCA : absence d'allongement significatif du TCA en présence de PCA Expression des résultats en rapport [TCA+PCA/TCA]

57 RPCA : Diagnostic génotypique Mise en évidence de la mutation G 1691 A Amplification de l' ADN génomique par PCR + Digestion enzymatique

58 V Leiden Thrombose veineuse profonde L incidence de TVP chez les porteurs : Etude prospective (470 pts) Ann Intern Med 2001; 135: ,58 % par année Population générale : 0,16 % par année 1,8 % par année en cas de contraception orale L incidence de récidive 0,45 % par année : thrombose provoquée 4,8 % par année : thrombose spontanée, thrombophilie complexe

59 Facteur II A Polymorphisme du gène codant la prothrombine, précurseur de la thrombine = A/G Allèle A Taux plus élevés de II (1,32 U/ml vs 1,05 U/ml) Incidence plus élevée de TVP/EP Poort et al, 1996

60 Antithrombine Glycoprotéine, 432 AA inactive IIa, Xa, IXa, XIa, XIIa inhibition x 2000 par héparine Synthétisée par foie Gène sur chromosome 1 Site Réactif Arg 393-Ser394 Site de fixation à l'héparine et aux Protéoglycanes (AA basiques : 41 à 49 et 105 à 156)

61 DEFICITS EN ANTITHROMBINE Prévalence dans la population générale :0.02 à 0.17% Prévalence chez sujets selectionnés * + thromboses : 0.5 à 4.9% Transmission : mode autosomal dominant Homozygotes rarissimes * Age < 45 ans et/ou récidives thrombotiques

62 PROTEINE C Glycoprotéine bicaténaire, 417 AA Circule sous forme de zymogène inactif Activée par le complexe thrombine - thrombomoduline : Inhibe Va et VIIIa en présence Protéine S Synthétisée par le foie + Vitamine K Gène sur chromosome 2

63 DEFICITS EN PROTEINE C Prévalence dans la population générale : 0.14 à 0.5% Prévalence chez sujets selectionnés* + thromboses : 1.4 à 8.6% Transmission : mode autosomal dominant * Age <45 ans et/ou récidives thrombotiques

64 Glycoprotéine 635 AA Circule liée à C4b-BP PROTEINE S Protéine S libre (40% de la PS totale) = seule forme active. Accelère de 2 à 30 x l'action inhibitrice de la Protéine C. Synthétisée par le foie + vitamine K Gène sur chrom.3 : PSα ( 80 kb-15 exons), Pseudogène inactif : PSβ (> 97% homologie avec PSα).

65 DEFICITS EN PROTEINE S Prévalence difficile à évaluer : difficultés diagnostiques +++ et bases moléculaires mal connues. Larges délétions et quelques mutations ponctuelles des zones codantes rapportées. Fréquence du déficit semble + élevée que Protéine C, manifestations cliniques voisines.

66 PRUDENCE Grossesse et Oestroprogestatifs Protéine S libre et fonctionnelle diminuent à des taux voisins de 50-60% : diagnostic de déficit congénital difficile. RPCA acquise, seul le diagnostic génotypique est possible. Protéine C augmente : un taux normal peut masquer un déficit.

67 Rechercher une thrombophilie?? Pourquoi faire? Pour quels patients? Quels examens? Quand les effectuer?

68 Pourquoi rechercher une thrombophilie héréditaire? Pour le patient : Identifier une thrombophilie Expliquer les thromboses récidivantes Proposer une prophylaxie adaptée Adapter la durée du traitement anticoagulant Dépistage dans la famille Pour la famille : Dépister pour prévenir Important pour les déficits en inhibiteurs Discutable pour le reste

69 1 Thrombophilie peu probable Thrombose veineuse distale provoquée par Chirurgie Traumatisme Immobilisation Pas d exploration

70 2 Thrombophilie probable Thrombose provoquée grossesse post-partum contraceptif oral THS Thrombose proximale provoquée + EP Chirurgie Traumatisme Immobilisation Premier épisode spontané après 45 ans FV Leiden FII 20210A Homocystéine Antiprothrombinase

71 3 Thrombophilie très probable Thromboses récidivantes Histoire familiale Thrombose cérébrale ou viscérale Premier épisode spontané avant 45 ans Avortements spontanés récidivants FV Leiden FII 20210A Antithrombine Protéine C Protéine S Homocystéine Antiprothrombinase Anticardiolipine

72 Coût des examens 1 B = 0,262 Examens inscrits à la nomenclature AT B 40 PC PS B 50 Examens hors nomenclature RPCA BHN 40 Extraction ADN BHN 200 Facteur V L BHN 300 II 20210A BHN 300

73 Grossesse : Perturbations de l hémostase Hypercoagulabilité - Rôle dans la prévention des hémorragies de la délivrance - Risque accru de thrombose surtout en post-partum

74 GROSSESSE ET THROMBOSE VEINEUSE Incidence : 0.9 pour mille Première cause de mortalité FACTEURS AGGRAVANTS Age de la mère Obésité Multiparité Alitement Césarienne Antécédents personnels Thrombophilie héréditaire (Antithrombine) Hyperstimulation ovarienne

75 GROSSESSE ET THROMBOSE VEINEUSE - Rechercher une thrombophilie héréditaire chez toute femme enceinte aux antécédents personnels ou familiaux de maladie thrombo-embolique - Proposer une prophylaxie adaptée à la gravité de la maladie thrombo-embolique - Absence de marqueurs biologiques prédictifs de la survenue de la thrombose

76 Merci pour votre attention

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