CHU de Caen : deux services équipés du CoaguChek XS Pro. Hôpital Necker, Paris : surveiller l'inr des enfants en douceur

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1 #2 SUPPLÉMENT SPÉCIAL NOVEMBRE 2013 nouvelle nomenclature Nouvelles perspectives pour le bilan d hémostase NEUROLOGIE ET GÉRIATRIE CHU de Caen : deux services équipés du CoaguChek XS Pro PÉDIATRIE Hôpital Necker, Paris : surveiller l'inr des enfants en douceur

2 02 TOUT VOIR - TOUT SAVOIR MULTIPLATE : TÉMOIGNAGE VIDÉO D UN CARDIOLOGUE INTERVENTIONNISTE Nous avons le plaisir de vous annoncer la mise en ligne du témoignage vidéo d un clinicien utilisant l analyseur des fonctions plaquettaires Multiplate en cardiologie interventionnelle. Deux vidéos sont disponibles : une version courte (environ deux minutes) et une plus longue (environ 7 minutes), dans lesquelles le Docteur Daniel Aradi (photo ci-dessous, cardiologue interventionniste, Heart Center Balatonfüred, Hongrie) nous décrit son utilisation du Multiplate en routine. Vidéos accessibles à l'adresse : médicale, rubrique Actualités / Témoignages PUBLICATIONS À VOUS SIGNALER «Multiple electrode aggregometry in antiplatelet-related intracerebral haemorrhage» Authors: Beynon, Christopher, et.al. Journal: Journal of clinical neuroscience : official journal of the Neurosurgical Society of Australasia (J Clin Neurosci), Snippet: The multiple electrode aggregometry analyser Multiplate (Roche Diagnostics, Mannheim, Germany) was introduced in 2006 to monitor the effectiveness of antiplatelet drugs in interventional cardiology /Related Articles/Read Full Text Affiliation: Department of Neurosurgery, Heidelberg University Hospital, Heidelberg, Germany. Electronic address: christopher.beynon@med.uni-heidelberg.de «Initial experiences with Multiplate for rapid assessment of antiplatelet agent activity in neurosurgical emergencies» Authors: Beynon, Christopher, et.al. Journal: Clinical neurology and neurosurgery (Clin Neurol Neurosurg), Snippet: In this article we report our initial experiences with the point-of-care device Multiplate for assessment of platelet activity in neurosurgical emergencies on patients with a reported intake of antiplatelet medication /Related Articles/Read Full Text Affiliation: Department of Neurosurgery, Heidelberg University Hospital, Heidelberg, Germany. Electronic address: christopher.beynon@med.uni-heidelberg.de2. COBAS ACADEMY : UNE E-FORMATION POUR LES UTILISATEURS DE TÉLÉBIOLOGIE Pour tous les utilisateurs de la gamme TéléBiologie de Roche (Accu-Chek Inform II : glycémie ; cobas b 123 : gaz du sang ; cobas b 232 : marqueurs cardiaques ; et CoaguChek XS Pro : hémostase), la plateforme en ligne cobas Academy permet, à tout moment et en «self service», de se former et de contrôler ses connaissances. Elle délivre des certifications de réussite aux tests d habilitation et les communique au logiciel qui gère les analyses, cobas IT La cobas Academy garantit ainsi que seuls les utilisateurs formés ont accès à la Télébiologie et allège les mises à jour obligatoires d attestation de formation. «The Predictive Value of Multiple Electrode Platelet Aggregometry (Multiplate) in Adult Cardiac Surgery» Authors: Schimmer, Christoph, et.al. Journal: The Thoracic and cardiovascular surgeon (Thorac Cardiovasc Surg), Snippet: The purpose of this retrospective observational study is to analyze the value of multiple electrode platelet aggregometry (Multiplate analyzer, Verum Diagnostica, Munich) as a point-of-care (POC) device in adult cardiac surgical patients.methods Two hundred and twenty-three cardiac surgical patients were analyzed preoperatively and postoperatively with multiple electrode platelet aggregometry by stimulation ADPtest, ASPItest, and TRAPtest /Related Articles/Read Full Text Affiliation: Department of Cardiothoracic and Thoracic Vascular Surgery, University of Würzburg, Würzburg, Germany. «Fibrillation auriculaire non valvulaire - Quelle place pour les anticoagulants oraux non antivitamine K : apixaban (Eliquis ), dabigatran (Pradaxa ) et rivaroxaban (Xarelto )?» Source: Fiche de bon usage des médicaments - HAS, 31 juillet BIO - HORS-SÉRIE SPÉCIAL HÉMOSTASE N 2 - NOVEMBRE 2013

3 SUPPLÉMENT SPÉCIAL HÉMOSTASE - NOVEMBRE ACTUALITÉS 02 > Tout voir - Tout savoir. Multiplate : témoignage vidéo. cobas Academy. Publications à vous signaler ROCHE DANS L'HÉMOSTASE 04 > Nouvelle nomenclature Nouvelles perspectives pour le bilan d'hémostase 06 > CoaguChek XS Pro Pour la prise en charge et la surveillance des patients sous anti-vitamines K GÉRER LES PATHOLOGIES 08 > Pédiatrie Hôpital Necker, Paris Surveiller l INR des enfants en douceur 10 > Gériatrie Hôpital René Muret, Sevran 3 questions à Guy Chatap, médecin gériatre 11 > Neurologie et gériatrie CHU de Caen Deux services équipés du CoaguChek XS Pro 12 > Syndromes hémorragiques graves Mesurer l INR en urgence EN PRATIQUE 14 > Traumatologie Le CoaguChek XS Pro au service des blessés de guerre ÉVÈNEMENT ROCHE 15 > Symposium de Roche Diagnostics Amsterdam (Pays-Bas) Focus sur les antiplaquettaires et les anticoagulants oraux directs (AOD) #2 Magazine d information biomédicale édité par Roche Diagnostics France 2, avenue du Vercors - F Meylan, France Tél. : N d édition spéciale : 2/2013 Tirage : exemplaires Imprimé en France Dépôt légal : Novembre 2013 Directeur de la publication : Bertrand Le Bert Rédacteur en chef : Eudes de Villiers Rédacteur en chef adj. : Élisabeth Mazabrard-Barbier Comité de rédaction : Philippe Delie, Laura Lallé Responsable médical : Frédéric Éberlé Copyright : Roche Diagnostics France par Laura Lallé Chef de Produits Hémostase, Roche Diagnostics France Un engagement pour tous et pour longtemps Le domaine de l hémostase est aujourd hui en pleine mutation. Des molécules récentes telles que les nouveaux antiplaquettaires et les anticoagulants oraux directs (AOD) bouleversent les stratégies thérapeutiques et les tests associés. La nomenclature aussi évolue avec l intégration de nouveaux dépistages. Ce deuxième numéro de Bio Spécial Hémostase est l occasion de revenir sur ces évolutions et sur la volonté de Roche de favoriser le développement d une médecine personnalisée au travers de solutions qui mettent le patient au centre des préoccupations. Des cliniciens et biologistes de tous horizons témoignent de la valeur ajoutée de notre offre pour orienter la prise en charge des patients, qu il s agisse de personnes âgées ou d enfants traités par AVK, de traumatisés graves aux urgences ou même de blessés de guerre en situation d'évacuation sanitaire. Nous l avions annoncé en mars 2013, Roche s engage avec force dans le domaine de l hémostase, auprès de tous et pour longtemps. Rédaction et réalisation éditoriale : bnscommunication Réalisation graphique : Bruno Batifoulier / Groupe Curious communication Photos et illustrations : Blend Images/ERproductions Ltd., Fanatic Studio, MedicalRF.com, Getty Images Ltd., Patrick J. /Fotolia.com, Corbis images, photothèque Roche, DR. ONT PARTICIPÉ À CE NUMÉRO : Philippe Delie, Laura Lallé, Élisabeth Mazabrard-Barbier, Eudes de Villiers Bio Hémostase est une édition de Roche Diagnostics France hors-série. L éditeur apporte le plus grand soin à la constitution de son contenu. Malgré cela, certaines données peuvent avoir été mal interprétées ou avoir été modifi ées entre-temps. L éditeur n en est en aucun cas responsable.

4 04 ROCHE DANS L'HÉMOSTASE Nouvelle nomenclature Nouvelles perspectives pour le bilan d hémostase La recherche des mutations des gènes des facteurs II et V et les tests d agrégation plaquettaires sont depuis le 11 juillet 2013 inscrits à la nomenclature des actes de biologie médicale et donc remboursés. Le LightCycler 2.0 est un des analyseurs de biologie moléculaire / PCR Roche Diagnostics. Il permet le génotypage et la détection des mutations et anomalies génétiques pouvant être facteurs de risque. Le chapitre de la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM) regroupant les actes permettant de mesurer les anomalies de l hémostase a été actualisé par une décision parue au journal officiel le 11 juin 2013 et entrée en vigueur 30 jours après 1. THROMBOPHILIE : LA RECHERCHE DES MUTATIONS DES FACTEURS V ET II DÉSORMAIS PRISE EN CHARGE Le bilan de thrombophilie recherche des facteurs de risque biologiques de la maladie thromboembolique veineuse qui est responsable de à décès par an. Les principales anomalies recherchées sont les déficits en inhibiteurs de la coagulation (antithrombine, protéine C, protéine S), les mutations sur les gènes des facteurs de la coagulation, le facteur V Leiden et le facteur II, ainsi que la présence d anticorps antiphospholipides. La recherche de la mutation G1691A du gène du facteur V et de la mutation G20210A du gène du facteur II est depuis cet été prise en charge par la Sécurité Sociale. Véronique Petit, médecin biologiste, gérante du laboratoire Analysis (Epinal), et spécialiste en génétique médicale, décrit l intérêt de ce changement dans la nomenclature : «La mutation du facteur V était recherchée auparavant principalement avec un test fonctionnel, la Résistance à la Protéine C Activée. [1] Décision du 11 février 2013 de l Union Nationale des Caisses d Assurance Maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l assurance maladie. Texte 7 sur 84, concernant le sous-chapitre Hémostase et coagulation BIO - HORS-SÉRIE SPÉCIAL HÉMOSTASE N 2 - NOVEMBRE 2013

5 05 Désormais, avec le changement de nomenclature, le test moléculaire sur le facteur V va pouvoir être proposé en première intention, associé au facteur II pour lequel seul le diagnostic moléculaire est possible, afi n de défi nir le risque des patients en fonction de leur génotype. En effet, la prise en charge n est pas la même si la personne est hétérozygote, homozygote ou double hétérozygote. Ce changement de nomenclature s accompagne d un encadrement de la prescription particulier. L étude génétique exige un consentement écrit du patient ainsi qu une attestation de consultation médicale. Par ailleurs, le diagnostic doit conduire non seulement à une prise en charge multidisciplinaire du patient mais aussi à une information des parents potentiellement à risque. Un modèle d information de la parentèle 2 a d ailleurs été publié au journal offi ciel, soulignant son importance et la nécessité d intensifi er le dépistage des apparentés à risque.» AVANCÉE DANS L ÉTUDE DES FONCTIONS PLAQUETTAIRES L étude des fonctions plaquettaires par une méthode d agrégation, qu elle soit photométrique ou par impédancemétrie, est également inscrite depuis cet été à la nomen clature pour explorer un syndrome hémorragique évocateur d anomalies des fonctions plaquettaires ou pour le diagnostic de Thrombopénie Induite par l Héparine (TIH). «avec le changement de nomenclature, le test moléculaire sur le facteur V va pouvoir être proposé en première intention, associé au facteur II pour lequel seul le diagnostic moléculaire est possible» VÉRONIQUE PETIT, MÉDECIN BIOLOGISTE, LABORATOIRE ANALYSIS (EPINAL), SPÉCIALISTE EN GÉNÉTIQUE MÉDICALE Les maladies liées aux anomalies plaquettaires, les thrombopathies, peuvent être constitutionnelles (thrombasthénie de Glanzmann, syndrome de Bernard-Soulier ) ou, le plus souvent, acquises, dues par exemple à un syndrome myéloprolifératif, une insuffisance rénale ou à la prise de certains médicaments. Elles se traduisent par des purpuras et des syndromes hémorragiques parfois très graves. «L analyse de la fonction plaquettaire pour le diagnostic d une thrombopathie ne sera effectuée qu après avoir interrogé le patient sur ses antécédents de troubles hémorragiques et après avoir réalisé un examen clinique», précise Laura Lallé, Chef de Produits Hémostase, Roche Diagnostics France. Ci-contre, le Multiplate, analyseur des fonctions plaquettaires. [2] Décret n du 20 juin 2013 relatif aux conditions de mise en œuvre de l'information de la parentèle dans le cadre d'un examen des caractéristiques génétiques à finalité médicale. «L évolution de la nomenclature prévoit aussi une prise en charge des tests d agrégation pour diagnostiquer une TIH. Le professeur Ismail Elalamy, chef de service de l hôpital Tenon, a abordé le sujet de cette thrombose insolite et l intérêt du diagnostic effectué par le Multiplate dans le numéro un de Bio Spécial Hémostase.» LE MULTIPLATE RÉPOND AUX EXIGENCES DE LA NOUVELLE NOMENCLATURE MARC WITTWER, DIRECTEUR MARKETING ET CO-INVENTEUR DE LA TECHNOLOGIE DU MULTIPLATE VERUM DIAGNOSTICA GMBH, ROCHE DIAGNOSTICS. «Les maladies héréditaires des plaquettes sont rares, mais sont associées à des risques hémorragiques importants. Le Multiplate détecte les pathologies plaquettaires dues à des anomalies de certains récepteurs, thrombasthénie de Glanzmann, syndrome de Bernard-Soulier ou anomalies du récepteur à l ADP. Il dépiste aussi les dysfonctionnements plaquettaires dus à certaines maladies, comme une défaillance hépatique, ou à des procédures invasives, comme une opération cardiaque, ou encore à des traitements. Enfin, il identifie les maladies sévères associées aux mutations du gène VWF en testant l agrégation plaquettaire induite par ristocétine, le RISTOtest. Le Mutliplate répond aux exigences de la nouvelle nomenclature française pour le remboursement des tests des fonctions plaquettaires.» LE MAGAZINE D INFORMATION BIOMÉDICALE DE ROCHE DIAGNOSTICS FRANCE

6 06 ROCHE DANS L'HÉMOSTASE CoaguChek XS Pro Pour la prise en charge et la surveillance des patients sous anti-vitamines K Dédié aux professionnels de santé, le CoaguChek XS Pro permet une surveillance de l hémostase des patients, en moins d une minute, à partir d une simple goutte de sang capillaire déposée sur une bandelette. Présentation de cet analyseur. Laura Lallé, Chef de Produits Hémostase, Roche Diagnostics France. Les traitements aux anti-vitamines K (AVK) imposent la surveillance biologique fréquente de l INR (International Normalized Ratio) 1 a fi n d éviter les accidents thrombotiques liés au sous-dosage, ou hémorragiques liés au surdosage. Cette surveillance peut être réalisée par les patients sur le système CoaguChek XS avec un accompagnement biomédical. Le CoaguChek XS Pro assure la mesure de l INR au lit du patient. «Il permet notamment aux services des urgences de prendre en charge rapidement un patient ayant une hémorragie grave sous AVK conformément aux recommandations de la Haute Autorité de Santé», explique Laura Lallé, Chef de Produits Hémostase, Roche Diagnostics France. UN ANALYSEUR CONÇU POUR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ «Le CoaguChek XS Pro est un analyseur multi-opérateurs et multi-patients, conçu pour les professionnels de santé sous la responsabilité des biologistes», poursuit Laura Lallé. La réalisation de l'inr (et indices apparentés : taux de prothrombine ou Temps de Quick, lire encadré ci-contre) est assurée par le personnel soignant, tandis que les contrôles de qualité et la formation des utilisateurs sont sous la responsabilité du biologiste. «L automate bénéficie en outre de l ensemble des services de la gamme TéléBiologie de Roche : il peut être connecté au système d'information du laboratoire par l'intermédiaire du middleware de Télébiologie cobas IT 1000, ce qui garantit une traçabilité des analyses, des patients et des utilisateurs.» [1] Rapport international normalisé BIO - HORS-SÉRIE SPÉCIAL HÉMOSTASE N 2 - NOVEMBRE 2013

7 07 DES INDICES SOUS SURVEILLANCE Temps de Quick (TQ) : temps nécessaire pour que le plasma sanguin coagule en présence de thromboplastine et de Ca 2+. Il est généralement compris entre 11 et 13 secondes. Taux de prothrombine (TP) : transformation du temps de Quick en pourcentage, grâce à une droite de conversion construite par le laboratoire. Il varie suivant la thromboplastine utilisée. Un taux inférieur à 70 % est pathologique. INR (ou International Normalized Ratio) : il est mesuré pour surveiller les traitements anticoagulants par AVK, sa valeur cible se situant généralement entre 2 et 3. FOCUS UN TEMPS DE QUICK (TQ) MESURÉ PAR MÉTHODE ÉLECTROCHIMIQUE La technologie permet une détection électrochimique par ampérométrie de l'activité de la thrombine. La bandelette-test CoaguChek XS PT contient deux réactifs : la thromboplastine humaine recombinante (thromboplastine ISI~ 1) et un peptide-substrat (Electrocyme TH) qui peut être utilisé pour déterminer l activité des sérine-protéases comme la thrombine. Lors du dépôt de l'échantillon, la thromboplastine active la cascade de la coagulation conduisant à la formation de thrombine ( fi g. 1). La thrombine clive l'électrocyme TH et génère un signal électrique proportionnel au temps de coagulation ( fi g. 2 ). Figure 1 L électrocyme TH est clivé par la thrombine, issue de la cascade de réactions Formule du calcul de l'inr : INR = { } ISI où ISI est l Index de Sensibilité International spécifique du réactif thromboplastine utilisé par le laboratoire. Figure 2 Le signal électrique, proportionnel au Temps de Quick (TQ), est mesuré par méthode électrochimique AU BÉNÉFICE DE NOMBREUX PATIENTS. Le CoaguChek XS Pro fournit un résultat en une minute et permet d ajuster très rapidement la prise en charge des patients dans les services d urgence. De plus, le prélèvement d une simple goutte de sang capillaire est un acte très peu invasif, ce qui permet, en gériatrie, de préserver le capital veineux fragile des personnes âgées et, en pédiatrie, d améliorer le confort des enfants. Laura Lallé ajoute : «Selon les recommandations du Groupe d Étude sur l Hémostase et la Thrombose, les prélèvements ne sont plus conformes s ils sont acheminés au laboratoire en plus de six heures. Le CoaguChek XS Pro répond donc aussi au problème d éloignement de certains centres médicalisés rattachés aux laboratoires d analyse. Il apporte un véritable bénéfi ce pour de nombreux patients, tout en répondant aux normes de la biologie délocalisée NF EN ISO » CARTE D'IDENTITÉ COAGUCHEK XS PRO Lecteur de code-barres intégré permettant d identifier le patient et l opérateur. Contrôle de Qualité (CQ) interne sous forme lyophilisée, avec une pipette pré-remplie pour la reconstitution. Alarme possible quand le CQ n a pas été réalisé. Identification automatique du lot de bandelettes par puce. Écran tactile, navigation intuitive. Connectable au réseau de Télébiologie avec une base de connexion. LE MAGAZINE D INFORMATION BIOMÉDICALE DE ROCHE DIAGNOSTICS FRANCE

8 08 GÉRER LES PATHOLOGIES Pédiatrie Hôpital Necker, Paris Surveiller l INR des enfants en douceur Le CoaguChek mesure l INR 1 de manière non invasive et non traumatisante. Le service de cardiopédiatrie de l hôpital Necker-Enfants malades Paris, en est équipé depuis 2007 pour le suivi des traitements anticoagulants par anti-vitamine K. L Hôpital Necker-Enfants malades Paris est Centre de Référence pour les malformations cardiaques congénitales complexes (MCCC). Son service de cardiologie pédiatrique suit une cohorte de 150 enfants qui souffrent de cardiopathies et sont sous traitement antivitamine K (AVK). AVK : LA PREMIÈRE CAUSE D ACCIDENT IATROGÈNE Ces traitements ne sont pas sans risque et représentent la première cause d hospitalisation pour des effets indésirables : complications hémorragiques, en cas de surdosage d'avk, ou thrombotiques, en cas de sous- dosage. L ajustement de la posologie en fonction du niveau de coagulation, évalué en mesurant l INR (rapport international normalisé), permet alors de limiter ces effets indésirables. «Chez les enfants, comme chez l adulte, il existe un risque hémorragique et thrombotique. Le risque thrombotique est particulièrement élevé chez les enfants porteurs de valves mécaniques», explique le Docteur Dominique Lasne, responsable de l hémostase au laboratoire d hématologie de l hôpital. UN TRAITEMENT SOUS HAUTE SURVEILLANCE Les changements dans le régime alimentaire, les infections récurrentes et les interférences médicamenteuses nombreuses sont à l origine de variations importantes de l INR chez l enfant. «Le contrôle de l INR doit être réalisé tous les quinze jours lorsque l enfant est bien équilibré», précise le Dr Lasne. «Les contrôles sont encore plus fréquents au début du traitement et si l enfant est malade ou s il doit prendre d autres traitements médicamenteux.» SANS AUCUN TRAUMATISME «Nous avons installé deux appareils Coagu- Chek XS Pro, un qui réalise les mesures des INR des enfants hospitalisés et l autre celles des enfants en consultation», décrit le Dr Lasne. «Le service clinique réalise généralement 15 à 30 mesures par mois. Ces enfants traités par AVK ont souvent subi de nombreuses opérations et sont très régulièrement piqués pour des prélèvements sanguins. L intérêt de l INR capillaire réside surtout dans sa simplicité et dans le confort de l enfant. Les retours La prescription d'avk chez l'enfant doit être accompagnée d'un suivi bimensuel de l'inr. de l équipe soignante et des enfants sont très positifs. Cela représente aussi un premier contact avec l appareil. La plupart des enfants ont un traitement au long court et suivront leur INR au domicile avec un coagulomètre portable 2. Les explications de l infi rmière à l hôpital, lorsqu elle utilise le CoaguChek XS Pro, sont une première étape dans le programme d éducation thérapeutique aux AVK et à l automesure.» [1] INR ( International Normalized Ratio ) : rapport international normalisé. [2] En 2007, la Haute Autorité de Santé (HAS) a autorisé le remboursement du CoaguChek XS pour les enfants de moins de 18 ans afin qu ils suivent leur traitement anticoagulant antivitamines K (AVK) à domicile BIO - HORS-SÉRIE SPÉCIAL HÉMOSTASE N 2 - NOVEMBRE 2013

9 09 UN GROUPE DE TRAVAIL SUR L HÉMOSTASE DÉLOCALISÉE AU GEHT 3 Le Docteur Lasne est coordonnatrice du groupe de travail intitulé «Circulation extra-corporelle et hémostase délocalisée» au sein du GEHT. Un des objectifs de ce groupe, constitué principalement de biologistes, est d élaborer des recommandations pour faciliter l application dans le domaine de l hémostase de la norme NF EN ISO qui réglemente la biologie délocalisée. «Notre groupe émet son avis sur les différentes analyses de biologie délocalisée proposées en hémostase, comme la mesure DOCTEUR DOMINIQUE LASNE, LABORATOIRE D HÉMATOLOGIE, HÔPITAL NECKER-ENFANTS MALADES, PARIS. de l ACT, des D-dimères ou de l INR. Il va se positionner sur les critères de choix des appareils, les modalités de validation des méthodes et la place du test délocalisé par rapport aux analyses de laboratoire. Il est important qu en tant que biologistes nous réfl échissions sur ces dispositifs, notamment dans le cadre de l accréditation. Les comptesrendus de notre groupe de travail sont visibles sur le site internet du GEHT.» [3] GEHT : Groupe d Étude sur l Hémostase et la Thrombose. Site internet : geht.org LES AVK EN PÉDIATRIE Les cardiopathies (notamment le port de prothèses valvulaires mécaniques) et les pathologies avec des complications thromboemboliques veineuses ou artérielles peuvent bénéficier de traitements AVK chez l enfant, dès l âge de un mois. Traitement le plus souvent de longue durée. Demande une surveillance importante du fait de la marge thérapeutique étroite, des variations de sensibilité entre enfants et des facteurs d instabilité (croissance, modification de l alimentation, régurgitations, infections répétées, interactions médicamenteuses ). Mesure de l INR à réaliser deux fois par mois. CARTE D'IDENTITÉ LES ANTICOAGULANTS AVK Ils inhibent la synthèse des facteurs de coagulation dits vitamine K dépendants : zfacteurs II, VII, IX, X, protéines C et S. Indiqués chez l adulte dans la prévention des complications thrombo-emboliques, des cardiopathies emboligènes et des infarctus du myocarde compliqués, ainsi que dans le traitement ou la prévention de récidives des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires. En 2011, plus d un million de français ont pris des AVK 4, majoritairement des personnes âgées. Flux de cellules sanguines à l'intérieur d'un vaisseau capillaire. Les traitements par anticoagulants AVK interagissent avec l'organisme afin de maîtriser les facteurs de la coagulation sanguine. [4] Source ANSM " Les anticoagulants en France en 2012 ". Rapport thématique, juillet LE MAGAZINE D INFORMATION BIOMÉDICALE DE ROCHE DIAGNOSTICS FRANCE

10 10 GÉRER LES PATHOLOGIES Gériatrie Hôpital René Muret, Sevran 3 questions à Guy Chatap, médecin gériatre Le Docteur Chatap est auteur d une étude de validation du coagulomètre portable chez les personnes âgées 1. Dr Guy Chatap, Médecin gériatre, Hôpital René Muret, Sevran. Pour quelles pathologies les personnes âgées vont-elles bénéficier d un traitement anti-vitamine K? «Les deux principales indications d un traitement anticoagulant anti-vitamine K chez les personnes âgées sont la fibrillation auriculaire et les maladies thromboemboliques veineuses. Les AVK sont néanmoins sousprescrits, malgré leur bénéfice, car les prescripteurs redoutent le risque hémorragique dont les conséquences peuvent être particulièrement dramatiques chez les personnes âgées. Ce risque est le plus souvent dû à une surveillance insuffisante du traitement.» Pouvez-vous nous présenter votre étude? «Nous l avons réalisée durant l été 2011 à l hôpital gérontologique René Muret, à Sevran, sur une cinquantaine de patients dont la moyenne d âge était de 80 ans. Notre hôpital n a pas de laboratoire d hémostase et les tubes de sang sont pris en charge par un coursier qui les achemine dans une localité voisine pour les analyses biologiques. Mme Jeni Sivri, Infirmière, service du Dr Chatap Hôpital René Muret, Sevran. «En 2011, plus d'un million de français ont pris des AVK, majoritairement des personnes âgées.» A SOULIGNÉ LE DOCTEUR CHATAP Les prélèvements ne sont pas toujours simples, soit parce que les malades les refusent, soit parce qu ils sont difficiles à effectuer. L objectif de notre étude était de montrer la fiabilité et l intérêt d utiliser le CoaguChek XS Pro dans un tel contexte. Nous avons comparé les mesures de l INR effectuées au laboratoire avec celles du CoaguChek XS Pro et montré que la corrélation est excellente.» Pensez-vous que la mesure de l INR capillaire devrait être généralisée dans les hôpitaux gériatriques? «Le prélèvement d une simple goutte de sang au bout du doigt est très bien accepté. Il est réalisé par le personnel soignant, à n importe quel moment de la journée, quand le patient est disposé à le faire. L utilisation systématique de coagulomètres portables dans les hôpitaux gériatriques et les maisons de retraite permettrait de surveiller étroitement les personnes traitées par AVK et de réaliser des mesures dès la moindre suspicion de variation de l INR, lorsque le patient prend un nouveau traitement, subit une infection, a de la fièvre, ou change de régime alimentaire. Ceci diminuerait le risque de complications et rassurerait les médecins qui prescriraient plus facilement des traitements à ceux qui en ont besoin.» [1] Guy Chatap et al. " Étude prospective de validation d un coagulomètre portable pour le suivi de l anticoagulation orale dans un hôpital gériatrique ", Revue de Gériatrie, 4/2013 (Avr. 2013): BIO - HORS-SÉRIE SPÉCIAL HÉMOSTASE N 2 - NOVEMBRE 2013

11 GÉRER LES PATHOLOGIES 11 Neurologie et gériatrie CHU de Caen Deux services équipés du CoaguChek XS Pro Au Centre Hospitalier Universitaire de Caen, des CoaguChek XS Pro sont utilisés sous le contrôle du biologiste dans l unité de Neurologie vasculaire, pour prendre en charge des AVC ischémiques et, dans la résidence pour personnes âgées, pour surveiller les traitements AVK. Dans les deux cas, le logiciel cobas IT 1000 assure la connexion avec le système informatique du laboratoire. MESURER L INR EN URGENCE EN NEUROLOGIE Un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique est généralement traité par une thrombolyse intraveineuse qui doit être réalisée au plus vite, de façon idéale dans les trois heures qui suivent les premières manifestations de l AVC. Or la thrombolyse ne peut être réalisée que si l INR est inférieur à 1,7. Mesurer l INR en urgence est donc primordial. «Au laboratoire, nous mesurons l INR en 45 minutes environ, délai d acheminement compris. Avec le CoaguChek XS Pro que nous avons mis en service dans l unité de Neurologie vasculaire, il s obtient en quelques minutes», explique le Dr Marie Brionne-François, assistante spécialiste au laboratoire d Hématologie du CHU de Caen. FACILITER LA SURVEILLANCE EN GÉRIATRIE «Nous avons aussi installé un CoaguChek XS Pro dans la résidence pour personnes Dr Marie Brionne-François assistante spécialiste au laboratoire d Hématologie du CHU de Caen. âgées du CHU afi n d'effectuer des contrôles réguliers de l INR chez les personnes traitées par anticoagulants Anti-Vitamine K (AVK)», poursuit-elle. Les anticoagulants ne sont pas sans risque pour les personnes âgées chez lesquelles ils sont largement prescrits. «Plus d un tiers des résidents sont sous AVK. L installation d un CoaguChek XS Pro a surtout été motivée par l éloignement de la structure car lorsque nous recevons au laboratoire des tubes de sang en provenance de la résidence, souvent nous ne pouvons pas les analyser car ils datent de plus de six heures et ne sont plus conformes.» SOUS LA RESPONSABILITÉ DU BIOLOGISTE Les CoaguChek XS Pro sont tous connectés au service informatique du laboratoire grâce au logiciel cobas IT «Nous avons accès à toutes les données, les numéros de lots, la date, l heure de la mesure, et validons le résultat comme pour toute analyse», se réjouit le Docteur Brionne-François. «Seules les personnes qui sont habilitées peuvent déverrouiller le CoaguChek XS en scannant leur code-barres opérateur, et les analyseurs sont bloqués si les contrôles de qualité ne sont pas effectués tous les mois. La possibilité de traçabilité avec le logiciel était aussi très importante pour nous.» LE MAGAZINE D INFORMATION BIOMÉDICALE DE ROCHE DIAGNOSTICS FRANCE

12 12 GÉRER LES PATHOLOGIES Syndromes hémorragiques graves Mesurer l INR en urgence Lors du 7 ÈME Congrès de la Société Française de Médecine d Urgence (SFMU), qui s est tenu à Paris du 5 au 7 juin 2013, Roche Diagnostics France a organisé un symposium «Hémostase et syndromes hémorragiques graves». Questions aux orateurs. La vidéo du symposium est accessible à l'adresse : biologie médicale, rubrique actualités Docteur Karim TAZAROURTE 1 Conférence : «Prise en charge d une hémorragie grave sous AVK» Pouvez-vous défi nir ce qu est une hémorragie grave sous AVK? Depuis 2008, des recommandations 2 publiées par la Haute Autorité de la Santé et le GEHT ont donné une définition précise de l hémorragie grave sous AVK. Lorsqu une personne est sous AVK, une hémorragie doit être considérée comme potentiellement grave si sa localisation peut engager le pronostic vital ou fonctionnel ou lorsque son retentissement clinique est important. L impossibilité de contrôler l hémorragie ou l obligation de recourir à un geste hémostatique urgent sont des [1] K. Tazarourte, médecin urgentiste, praticien hospitalier, Pôle urgences, SAMU, SMUR et Réanimation du Centre Hospitalier de Melun. critères de gravité. Les hémorragies graves concernent sept pourcent des personnes sous traitement AVK et seraient responsables de décès par an, en France. Comment ces hémorragies sont-elles prises en charge aux urgences? Les recommandations de prise en charge sont aussi très précises. Il s agit avant tout d arrêter le traitement AVK et de le remplacer par un traitement antagoniste, de la vitamine K et un concentré de complexes prothromboniques appelé CCP. L adoption d une bonne stratégie de réversion permet de diminuer très significativement la mortalité. Elle doit toujours avoir comme objectif d abaisser l INR en dessous de 1,5. [2] Prise en charge des surdosages en anti-vitamines K [...], Recommandations HAS, Docteur Djamila RERBAL 3 Conférence : «Apport de l'inr capillaire dans la prise en charge des hémorragies graves sous AVK aux urgences» Quel est l apport du CoaguChek XS Pro aux urgences pour les patients sous AVK? Nous avons étudié l apport du Coagu- Chek XS Pro, au service d accueil des urgences médicales de l hôpital Edouard Herriot à Lyon, pour des patients traités par AVK admis en raison d hémorragies graves, visibles ou suspectées. La mesure de l INR était faite dès l admission avec le CoaguChek XS Pro, ce qui a permis de ne pas donner de complexes prothrombiniques aux personnes dont l INR était inférieur à 1,5. Ne pas réverser systémati- [3] D. Rerbal, médecin urgentiste, Chef de Clinique, Pôle Urgences et Réanimation Médicales, SAMU de l Hôpital Edouard Herriot, Lyon BIO - HORS-SÉRIE SPÉCIAL HÉMOSTASE N 2 - NOVEMBRE 2013

13 13 Le docteur Karim Tazarourte à l'occasion de sa conférence dans le cadre du congrès SFMU / «Mesurer l'inr dès l'admission et ne pas réverser systématiquement est synonyme d économie financière et de diminution du risque thrombotique.» A COMMENTÉ LE DOCTEUR RERBAL, AUTEUR DE LA TROISIÈME CONFÉRENCE DE CE SYMPOSIUM quement est synonyme d économie financière et de diminution du risque thrombotique. Son utilisation améliore-t-elle le pronostic? En utilisant le CoaguChek XS Pro au service d accueil, nous avons diminué notre délai de prise en charge des patients de plus d une heure. Nous tirons aussi parti de la rapidité de rendu des résultats du CoaguChek XS Pro pour le contrôle de l INR après la réversion. Lorsque le contrôle de l INR après la première dose de CCP est effectué en laboratoire, nous devons attendre une heure pour connaître la valeur du patient et proposer une seconde dose si cette valeur est toujours supérieure à 1,5. Avec le CoaguChek XS Pro, l INR post réversion est obtenu en une minute et le patient peut bénéficier tout de suite d un second traitement si cela est nécessaire. Plus l hémorragie est contrôlée vite, meilleur est le pronostic. Professeur Jean-Stéphane DAVID 4 Conférence : «Intérêt du suivi de l'hémostase dans les traumatismes graves» Quel est le lien entre traumatisme sévère et coagulopathie? Les traumatisés sévères présentent fréquemment des troubles de la coagulation en relation avec l activation de la coagulation liée à la libération de facteur tissulaire, la perte des facteurs de coagulation, leur consommation, et leur dilution par des solutions de remplissage vasculaire. L hypothermie et l acidose métabolique lactique aggravent ces anomalies de la coagulation et forment avec la coagulopathie un phénomène appelé «triade létale» qui est responsable d une augmentation des saignements. Lutter contre cette triade létale est essentiel pour améliorer le pronostic. Comment utilisez-vous le CoaguChek XS Pro en salle de déchocage? Nous utilisons le CoaguChek XS Pro pour tous les patients traumatisés graves que nous recevons. Nous pratiquons l analyse sur du sang veineux ou artériel, le prélèvement capillaire étant difficile du fait de la vasoconstriction. La coagulopathie doit être corrigée le plus vite possible. Lorsque l INR et le TP sont mesurés par un laboratoire, les résultats sont obtenus en plus d une heure alors qu avec le CoaguChek XS Pro l analyse est immédiate. Cela permet de diagnostiquer rapidement la coagulopathie et, le cas échéant, de guider la prescription de produits sanguins. Les appareils de biologie délocalisée ont une place très importante selon moi dans la prise en charge des urgences hémorragiques, en particulier au déchocage. [4] J.-S. David, anesthésiste réanimateur, Professeur des Universités, Service d Anesthésie Réanimation, CHU Lyon Sud, Pierre Bénite. LE MAGAZINE D INFORMATION BIOMÉDICALE DE ROCHE DIAGNOSTICS FRANCE

14 14 EN PRATIQUE Traumatologie Le CoaguChek XS Pro au service des blessés de guerre La surveillance des taux de prothrombine permet de guider le traitement des coagulopathies traumatiques. Interview du Docteur Cotte et du Professeur Meaudre 1 sur l apport du CoaguChek XS Pro en traumatologie militaire. Évacuation médicalisée d'urgence de soldats blessés, alentours de Muqdadiyah, province de Diyala (Irak), octobre Les hémorragies traumatiques sont fréquentes dans les zones de combat, où elles constituent la première cause de décès évitable. Le choc hémorragique provoque la consommation de plaquettes et de facteurs de coagulation, et est souvent associé à une hypocoagulation qui amplifie alors le saignement. UN TROUBLE DE LA COAGULATION FRÉQUENT «La coagulopathie touche près de la moitié des blessés hémorragiques», précise le Docteur Cotte. «Nous traitons ces blessés avec des produits sanguins labiles, par exemple du plasma lyophylisé, et des produits hémostatiques comme le fi brinogène», poursuit-il. «Il est alors important de pouvoir mesurer objectivement la coagulation des patients afin d optimiser leur prise en charge et leur pronostic. Cela permet également d économiser des produits dont nous disposons en nombre limité, et de les réserver aux patients qui en ont réellement besoin.» QU IL FAUT MESURER. Le CoaguChek XS Pro permet de mesurer le taux de prothrombine (TP) et d objectiver la coagulopathie alors que les équipes médicales n ont pas accès à un laboratoire, notamment durant les évacuations sanitaires (MEDEVAC) qui peuvent durer plusieurs heures. «Les états des patients sont très évolutifs et les soins se poursuivent lors des évacuations. Les cas cliniques de trois militaires 2 ont montré la pertinence d une surveillance du TP au cours d une MEDEVAC de longue durée. Le CoaguChek a permis de guider la prise en charge de la coagulopathie. Aucune transfusion n a par exemple été nécessaire pour un des militaires dont la valeur du TP était supérieure à 60 %.» «Lors des évacuations, nous disposons d autres moniteurs portatifs de biologie, comme les lecteurs d hémoglobine portables qui mesurent l hémoglobinémie capillaire, ou les lecteurs de glycémie», souligne le Professeur Meaudre. «Une étude réalisée sur plusieurs dizaines de patients sera bientôt publiée afi n de confi rmer l intérêt d utiliser le Coagu- Chek XS Pro de manière systématique dans un tel contexte.» [1] Le Docteur Cotte et le Professeur Meaudre (Service d anesthésie et réanimation, Hôpital d instruction des Armées, HIA Saint-Anne, Toulon) ont participé à l évaluation des performances du CoaguChek XS Pro dans un contexte militaire, à l hôpital médico-chirurgical français de Kaboul. [2] Jean Cotte et al. " Coagulopathie traumatique en évacuation sanitaire de longue durée : apport du CoaguChek XS Pro ", Annales Françaises d Anesthésie et de Réanimation, 32, 2013 : BIO - HORS-SÉRIE SPÉCIAL HÉMOSTASE N 2 - NOVEMBRE 2013

15 ÉVÈNEMENT ROCHE 15 Symposium de Roche Diagnostics Amsterdam Focus sur les antiplaquettaires et les anticoagulants oraux directs Les stratégies thérapeutiques et les tests diagnostiques accompagnant le développement des nouveaux traitements antiplaquettaires et anticoagulants oraux directs (AOD) étaient au cœur du 4 ÈME symposium international sur l hémostase organisé par Roche Diagnostics du 27 au 28 juin, à Amsterdam (Pays-Bas). Intitulé «Innovative Hemostasis Delivering Superior Medical Value», le symposium a réuni 130 personnes de 16 nationalités différentes. Sur deux jours, 14 orateurs ont exposé les avancées thérapeutiques dans le domaine de l hémostase, associées aux avancées diagnostiques. «L objectif de Roche Diagnostics est de favoriser, à l échelle internationale, le partage d informations entre biologistes et cliniciens», explique Yossef Sammy, International Business leader Coagulation, Roche Diagnostics International. COUP DE PROJECTEUR SUR L ANALYSE DE LA FONCTION PLAQUETTAIRE Malgré les bénéfices cliniques obtenus grâce à l association acide acétylsalicylique - clopidogrel, le risque de récidive d événement ischémique lié à une non réponse au traitement n est pas négligeable, ce qui justifie le développement de nouveaux traitements antiplaquettaires. Les nouvelles molécules actuellement disponibles augmentent cependant le risque hémorragique et le coût de la prise en charge thérapeutique. Le Pr Marie-Christine Alessi (Marseille, France) a abordé les bénéfices et les risques qui leur sont associés, tandis que l intérêt de l analyse de la fonction plaquettaire a été souligné, notamment par / «favoriser, à l échelle internationale, le partage d informations entre biologistes et cliniciens» le Dr Aradi (Hongrie), pour orienter, en routine, la prise en charge des patients suite à une intervention coronarienne percutanée, et par le Pr Ranucci (Italie) ou le Dr Hanke (Allemagne) pour stratifier et gérer le risque hémorragique lors d une procédure chirurgicale. ET LES ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS (AOD) Alors que les traitements anticoagulants oraux par antivitamine K (AVK) nécessitent un suivi régulier afin de rester dans une fenêtre thérapeutique étroite, les anticoagulants oraux directs (AOD) sont jugés prometteurs, notamment parce qu ils ne demandent pas de surveillance biologique de routine. Le Dr Stroobants (Pays-Bas), le Pr Lidhoff- Last (Allemagne) ou les Prs D Angelo et Testa (Italie) ont néanmoins préconisé une prudence d utilisation et un contrôle du niveau d anticoagulation dans certaines circonstances (risque hémorragique potentiellement fatal, thrombose, interventions chirurgicales, non adhésion au traitement suspectée ), et ont prôné une mesure de l activité plasmatique des AOD par des tests spécifiques. «La disponibilité de nouvelles molécules a un impact sur les traitements mais aussi sur les tests. Les orateurs nous ont donné des clés pour optimiser la prise en charge et développer une médecine personnalisée, toujours au bénéfi ce du malade», conclut Yossef Sammy. La vidéo du symposium est accessible à l'adresse : biologie médicale, rubrique actualités LE MAGAZINE D INFORMATION BIOMÉDICALE DE ROCHE DIAGNOSTICS FRANCE

16 Les instruments Multiplate et les réactifs associés destinés à l'exploration de l'hémostase sont marqués CE IVD. Le système CoaguChek XS Pro (lecteur CoaguChek XS Pro et bandelettes-test CoaguChek XS PT) sert à mesurer le taux de prothrombine (TP, ou «PT» en anglais) à partir de sang capillaire ou de sang total provenant d'une veine (sang total veineux non coagulé). Il est conçu pour être utilisé par des professionnels de la santé. Ce dispositif médical de diagnostic in vitro vise à contrôler les valeurs de coagulation chez les personnes suivant un traitement oral d'anticoagulation (antagonistes de la vitamine K ou AVK) BIO HS HEMOSTASE #2 PA Octobre 2013 Fabricant : Roche Diagnostics GmbH (Allemagne) Distributeur : Roche Diagnostics France Lire attentivement les instructions figurant dans les manuels d'utilisation. COBAS, LIFE NEEDS ANSWERS, COAGUCHEK et MULTIPLATE sont des marques commerciales de Roche. Les autres marques commerciales citées appartiennent à leurs propriétaires respectifs Roche Roche Diagnostics France F38242 MEYLAN CEDEX France