Questionnaire antécédents médicaux
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- André Chabot
- il y a 7 ans
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1 Questionnaire antécédents médicaux Très chère patiente, très cher patient! Les renseignements fournis dans ce questionnaire sur vous-même et sur vos antécédents médicaux ou vos troubles permettent d apporter des éclaircissements sur votre pathologie ou sur votre syndrôme. Il est dans votre intérêt de répondre aux questions aussi exhaustivement que possible. Ceci représente également un gain de temps judicieux en vue d un entretien ou d un examen nécessaire. Veuillez cocher nettement les cases correspondant à chaque question. Vos réponses sont naturellement soumises au secret médical. Merci beaucoup pour votre coopération. Patient Nom, Prénom Date de naissance Rue CP, Ville Pays Telephone Quel mode de traitement souhaitez-vous? ambulatoire résidentiel Souhaitez-vous une date précise? immédiatement Date souhaitée Âge Taille Poids Sexe Quel métier avez vous appris? Quelle activité exercez-vous actuellement? Situation familiale Quelles sont les maladies connues dans votre famille? (Mère, Père, Frère, Soeur) Nationalité Combien d enfants avez vous? De quel âge? o masculin o féminin 1/6
2 Quel est votre problème principal (citez vos principaux symptômes et les diagnostics connus) depuis quand souffrez-vous? De quels troubles ou fortes douleurs souffrez-vous par ailleurs? Indiquez leur localisation et leur périodicité. Quelles maladies infectieuses avez-vous eues, à votre connaissance? Par exemple: la varicelle, la rougeole, la mononucléose. Veuillez joindre une copie de votre carnet de vaccination ou indiquer ci-dessous les vaccins que vous avez eus. 2/6
3 Quel est votre mode d alimentation? Préparations maison avec viande et poisson Végétarien, sans viande ni poisson Très riche en aliments vitalisant (fruits et légumes en quantité suffisante, viande, poisson 1 à 2 fois par semaine) Végétalien, sans aucun produit animal Yat il des aliments que vous ne supportez pas? Grignotez vous? Combien de fois par semaine? Consommez vous de l alcool et combien de fois par semaine? Existe- t- il des allergies connues? Quels médicaments prenez-vous? 3/6
4 Quels compléments alimentaires prenez-vous? Symptômes digestifs Combien de selles par jour avez-vous, et quelle est leur consistance? normale liquide pâteuse très dure Souffrez-vous de flatulences? un peu beaucoup moyennement Consommation de boissons Quelle quantité de liquide absorbez-vous chaque jour et quel type de boisson? Avez-vous subi des opérations, lesquelles et quand? 4/6
5 Avez-vous d autres cicatrices? A quel endroit? Comment vous sentez vous physiquement (équilibré, tendu, stressé)? Quelle est la qualité de votre sommeil? Combien d heures dormez-vous au total? Combien d heures par jour dormez-vous? Disposez-vous d une radio dentaire panoramique (OPT)? oui, quand? non Souhaitez-vous un devis? oui non 5/6
6 La Paracelsus Clinica al Ronc propose des séjours spéciaux. Dans le cas où vous souhaiteriez profiter de ces offres, veuillez cocher la semaine correspondante. Semaine intensive burn out Semaine intensive de désintoxication hépatique Semaine de désintoxication métaux lourds Semaine intensive de régénération Semaine intensive anticancer Dr Coy Semaine intensive de biothérapie anti cancer check up santé intensif Semaine intensive de thérapie antalgique Souhaitez-vous un compte rendu payant? non oui, 1 page 2 pages 3 pages A qui doit-il être envoyé? Nom, prénom CP, ville Rue Pays Comment nous avez-vous connus? Recommandation de Internet Madame/Monsieur Publicité laquelle? Autres 6/6
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