RESULTATS A MOYEN TERME DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DES PSEUDARTHROSES SEPTIQUES DE LA JAMBE ET DU FEMUR : A PROPOS DE 45 CAS
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- Henriette Samson
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1 RESULTATS A MOYEN TERME DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DES PSEUDARTHROSES SEPTIQUES DE LA JAMBE ET DU FEMUR : A PROPOS DE 45 CAS GRIMAUD O, BAUER T, LORTAT-JACOB A, HARDY Ph
2 3 problèmes Pseudarthroses septiques 1. Infection 2. Non consolidation (+/- PDS osseuse) 3. État cutané (et parties molles)
3 Pseudarthroses septiques Principe du traitement 1. Excision ( et antibiothérapie adaptée) 2. Stabilisation 3. Reconstruction Schéma thérapeutique en une ou plusieurs étapes
4 PATIENTS ET METHODES Objectif de l étude: résultats à moyen terme du traitement par excision-stabilisation-reconstruction. série rétrospective 45 cas 30 à la jambe 15 au fémur recul moyen de 5 ans. guérison jugée sur le contrôle de l infection et sur la consolidation osseuse.
5 Présentation de la série Sex-ratio: 2 / 1 Âge moyen: 44 ans (25-76) Mécanisme lésionnel : AVP (37/45) Complications initiales: fractures ouvertes Complications Tibia Fémur Cutanées 26 9 Neuro 4 1 Vascu 2 1 Polytrauma 10 8 Localisation diaphysaire (20+11)
6 Ancienneté: 3.7 ans Au stade du diagnostic: Présentation de la série Etat Cutané Tibia Fémur normal 1 1 cicatriciel 7 5 fistule(s) 12 7 perte de 9 2 substance abcès 1 0 Perte de substance osseuse Tibia Fémur Pas de PDS osseuse 8 3 PDS osseuse <5 cm 12 9 PDS osseuse 5 à 10 cm 9 3 PDS osseuse >10 cm 1 0 Interventions avant la prise en charge Tibia Fémur aucune septique 10 2 multiple (dont septique) greffe osseuse 12 6 os synthétique 3 2
7 Abord en décortication (37 cas) Excision osseuse Inférieure à 5 cm au tibia (2/3) Entre 5 et 10 cm au fémur (2/3) Excision Tibia Fémur Abord en décortication Alésage 8 5 Taille de la Résection osseuse < 5 cm à 10 cm 7 10 > 10 cm 2 3 Diamètre de la Résection osseuse < 50% 8 2 > 50% 11 3 circonférentielle étendue 11 10
8 Couverture Lambeau local nécessaire dans 24 cas au tibia Suture directe dans 13 cas au fémur Modalité de couverture Tibia Fémur Suture Directe 6 13 Lambeau Local fascio cutané postérieur 14 0 Lambeau Local jumeau interne 2 0 Autre lambeau local 0 1 Reprise du lambeau préexistant 8 0 Cicatrisation dirrigée 0 1
9 Stabilisation Fixateur externe monoplan (31 cas) Enclouage centromédullaire (6 cas). Tibia Fémur Fixateur Externe 22 9 Clou CM 3 3 Autres 5 3 Spacer 3 4 Gentabilles 3 3
10 Délai par rapport à excision 5 semaines (3 pour le tibia et 8 pour le fémur) Reconstruction greffe spongieuse appuyée sur le péroné ou greffe spongieuse (pour le fémur) Délai (en jours) Tibia Fémur Moyenne Médiane 6 24 Type GS ou GSAP GITP 4 autres 3 3 Site Prélèvement 1 crête post crête post 9 1 baguette tibiale seule 0 0 GSAP GITP péroné seul 1 0 multiple (asso des précédents) 2 3 voie d abord identique à celle utilisée pour l excision pour le tibia vierge pour le fémur Voie d'abord Vierge 9 13 Délà utilisée 21 2
11 Microbiologie Tibia Fémur infection polymicrobienne dans 45% des cas. Staphylococcus aureus dans plus de 50% des cas. Si polymicrobien: BGN Bi-antibiothérapie en moyenne pendant 6 semaines (15 jours IV) 5 complications aux ATB Monobactérienne 17 7 Polybactérienne 13 8 Infections monobactériennes Germe Tibia Fémur SA 11 2 autre CG+ 1 2 BGN 3 3 Anaérobie 1 0 BG+ 1 0 Infections polybactériennes Germe Tibia Fémur SA 3 2 autre CG+ 5 5 BGN Anaérobie 0 1 BG+ 2 0
12 RESULTATS Reprises chirurgicales dans 28 cas (60%) 17 complications (1/3) 11 greffes osseuses complémentaires en moyenne 4 mois après l excision Recul moyen 5 ans (2-8) Guérison de l infection dans 42 cas récidives septiques dans 9 cas (gestes de nettoyage itératif) Consolidation osseuse dans 38 cas en moyenne en 6.5 mois (6 mois au tibia, 9 au fémur) FINAL Tibia Fémur Recul 5,0 5,1 Statut Inf Guérison Echec 3 0 Statut Méca Solide PS +/- tolérée 2 1 Echec 2 2 Suites Tibi Fémur Simples a 12 5 Compliquées 11 6 Greffes osseuses itératives 7 4 Complications Cutanées 3 0 Mécaniques 3 2 Infectieuses 5 4
13 Etat Local Satisfaisant 18 8 Cicatriciel 10 7 PDS 2 0 RESULTATS échecs corrélés à l importance de la résection osseuse RR de complication x3 si > 5cm et délai de consolidation x 2 à la qualité de la couverture cutanée RR de complication x2 si peau pathologique (cicatriciel, fistule, PDS) au statut vasculaire toutes les amputations sont survenues dans un contexte de trouble vasculaire échecs indépendants de (p>0.5) la localisation du mode de stabilisation de la microbiologie des interventions antérieures
14 RESULTATS Dans 3 cas où la consolidation avait été obtenue malgré un axe en varus une fracture est apparue secondairement Axe du membre Tibia Fémur Normo axé Varus 5 1 Autres 2 0 Amputation échecs (septiques ou mécaniques), 3 ont nécessité une amputation
15 autres techniques: Burri-Papineau, Transfert osseux d Ilizarov Membrane induite de Masquelet Greffe vascularisée résultats équivalents DISCUSSION *N.S. Motsitsi. Management of infected nonunion of long bones: The last decade ( ) Injury, Int. J. Care Injured (2008) 39, substituts osseux (et inducteur) *Khan SN, Tomin E, Lane JM. Clinical applications of bone graft substitutes. Orthop Clin North Am 2000;31: *Kelly CM, Wilkins RM, Gitelis S. The use of a surgical grade calcium sulfate as a bone graft substitute. Clin Orthop 2001;382:42-50
16 CONCLUSION La prise en charge des pseudarthroses suppurées de jambe par excisionstabilisation-reconstruction permet d obtenir la guérison dans des délais assez courts. Des gestes complémentaires de nettoyage ou de greffe osseuse sont cependant souvent nécessaires pour obtenir la consolidation osseuse et le contrôle de l infection. Il faut veiller à éviter toute désaxation résiduelle en varus qui peut être à l origine de complications mécaniques tardives
17 Merci de votre attention!
Le traitement conservateur des tumeurs malignes des membres a largement remplacé les amputations
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