Fractures du scaphoïde. Dr COUSIN A. CENTRE LEMANIQUE DE LA MAIN THONON LES BAINS.

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1 Fractures du scaphoïde. Dr COUSIN A. CENTRE LEMANIQUE DE LA MAIN THONON LES BAINS.

2 Incidence: Fréquence+++(=90% des lésions des os du carpe) 1/ Urgences Homme jeune Coté dominant Mécanisme lésionnel: traumatisme haute énergie+++ lésion associée.(en particulier intra carpienne)

3 Anatomie descriptive: La «barque» Corps:proximale, entièrement recouvert de cartilage. Taille ou col: partie moyenne rétrécie acartilagineuse. Base: distale présente un relief saillant le tubercule palpable sous la peau 80% recouvert de cartilage répondant au lunatum, capitatum, trapeze, trapezoide et radius

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5 VASCULARISATION DU SCAPHOIDE

6 VASCULARISATION DU SCAPHOIDE Gelberman, JHS, 1980 Aucune anastomose entre les 2 systèmes 2) La branche scaphoïdienne palmaire de l artère radiale vascularise les 20 à 30% distaux 1) La branche scaphoïdienne dorsale de l artère radiale vascularise les 70 à 80% proximaux

7 VASCULARISATION DU SCAPHOIDE 2/3 distaux richement vascularisés, 1/3 proximal pauvrement vascularisé Les fractures du 1/3 moyen et du 1/3 distal consolident bien Les fractures du 1/3 proximal consolident mal : pseudarthroses et nécroses fréquentes

8 Biomécanique Scaphoide-lunatum -triquetrum aucune attache tendineuse extrinsèque. mobilité concordante : flexion et pronation lors de l inclinaison radiale, extension et supination lors de l inclinaison ulnaire. 80 % des charges du carpe sont transmises au radius et 20% a l ulna Le scaphoïde en transmet 60 % et le lunatum 40 % Enfin, au niveau de la médiocarpienne la transmission des charges de la 2e rangée vers la 1re rangée est assurée pour 50% par le scaphoide au travers de la STT et de la scaphocapitate

9 Diagnostic Difficile Clinique. Douleur et œdème de la tabatière anatomique Douleur à la mise en charge de la colonne du pouce Douleur à la pression élective de la tabatière anatomique. Douleur lors des mouvements de pronation inclinaison radiale. Examens complémentaires. *Radiographies standard. Face-Profil-2 incidences obliques (Schreck, Russe ou Ziter) *TDM pour préciser le déplacement ou en cas de doute.

10 Imagerie complémentaire en cas de doute diagnostic Rx standard et en inclinaison ulnaire forcée

11 Scanner Risque de faux négatif Examen de choix pour préciser le déplacement ou affirmer la consolidation..irm 100% de sensibilité et de spécificité Précise la vascularisation du pôle proximal.

12 Classification de Herbert Type A: Fracture stable Type B: Fracture instable

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17 Quel traitement et pour qui? Le traitement orthopédique. Si oui lequel? Dans quel indication? Le traitement chirurgical. Percutanée, voie antérieure, voie postérieur?

18 Le traitement orthopédique?! OUI mais lequel

19 RESTE-T-IL DES INDICATIONS DE TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE???? Patient fragile Haut risque anesthésique ou chirurgical! OU Fractures type A, Stable: Fracture du pied ou incomplète.

20 Traitement chirurgical. Indication. TOUTES LES AUTRES FRACTURES!!!! (mais il faut être certain de pouvoir obtenir un montage solide permettant de limiter la durée d immobilisation) Technique. Percutanée, voie antérieure, voie postérieur?

21 Traitement orthopédique.long, et surtout incommodant

22 Technique percutanée. INDICATION: Les fractures type A2 :Incomplète Toutes les fractures type B SI non déplacées.

23 Apport de l arthroscopie Diagnostic des lésions ligamentaires intracarpiennes associées, des lésions osteo chondrales responsables de douleurs séquellaires Contrôle de la bonne réduction du foyer de fracture. LIMITE: Très peu de moyen d agir sur la réduction

24 Vissage disto-proximale. Indications: Toutes les autres fractures. Ne pas hésiter à greffer.

25 Vissage disto-proximale.

26 Vissage proximo-distale. Indication: Les fractures du pôle proximale.

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28 Complications des fractures du Scaphoide. NÉCROSE DU POLE PROXIMAL. PSEUDARTHROSE. SNAC WRIST. (SCAPHOID NON UNION ADVANCED COLLAPSE)

29 Complications des fractures du Scaphoide. Facteurs favorisants : Absence de diagnostic Insuffisance de traitement initial Déplacement du foyer de fracture Instabilité du carpe Facteurs vasculaires Siège du trait

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31 Stade 1 Stade 2A Snac wrist. Stade 2B pseudarthrose récente, forme osseuse intacte, carpe stable Stade 3A Stade 3B Géode de résorption + Amorce de bascule Bascule du pole prox +Arthrose styloscaph Arthrose de la totalité de l interligne styloscaph ARTHROSE DE LA TETE DU GRAND OS

32 Traitement chirurgical de la Pseudarthrose. Greffe osseuse conventionnelle Matti-russ Fisk polaire proximale. Greffe osseuse vascularisée. A partir du radius A partir du 2 metacarpien

33 Traitement chirurgical de la Matti-russ Pseudarthrose.

34 Mr Henr. : technique de MATTI-RUSSE

35 Mr Henr. : technique de MATTI-RUSSE

36 FISK

37 Mr Beist. : technique de FISK

38 Mr Zan. : technique de FISK

39 Vissage et greffe corticospongieuse polaire proximale.

40 Mr Mey. : pseudarthrose du pôle proximal Résultat à 6 mois

41 Mr Lis. : nécrose du pôle proximal du scaphoïde

42 Mr Lis. : nécrose du pôle proximal du scaphoïde Nécrose du pôle proximal: greffe postérieure non vascularisée, résultat Rx et IRM à un an

43 Les greffes osseuses vascularisées A partir du radius. KUHLMANN, MIMOUN, BOABIGHI, BAUX (1987) LEUNG, HUNG (1990) ZAIDENBERG, SIEBERT, ANGRIGIANI (1991) SHEETZ, BISHOP (1995) A partir du deuxième métacarpien BRUNELLI, MATHOULIN, SAFFAR (1992)

44 Greffon osseux vascularisé prélevé sur la face antérieur du radius

45 J. Hand Surg., 1995, 20A

46 Greffe basée sur l artère supra-rétinaculaire, compartiment 1-2

47 Greffe cortico-spongieuse vascularisée du radius pour une pseudarthrose avec perte de substance

48 Mr Bar.: échec de greffe non vascularisée sur pseudarthrose, greffe cortico-spongieuse vascularisée pédiculée à partir du radius

49 Mr Bar.: échec de greffe non vascularisée sur pseudarthrose, greffe cortico-spongieuse vascularisée pédiculée à partir du radius

50 Traitement chirurgical de Stade 1 l arthrose type SNAC Stade 2A Stade 2B pseudarthrose récente, forme osseuse intacte, carpe stable Stade 3A Géode de résorption + Amorce de bascule Bascule du pole prox +Arthrose styloscaph Stade 3B Arthrose de la totalité de l interligne styloscaph

51 Traitement chirurgical de Traitement médical : Orthèses l arthrose type SNAC Adaptation du poste de travail Reclassement professionnel

52 Traitement chirurgical de la Pseudarthrose. Dénervation de poignet

53 Traitement chirurgical de la Pseudarthrose. Résection de la 1ère rangée du carpe Stade 3A

54 Mr Bern. : nécrose pôle proximal du scaphoïde, échec de greffe osseuse, résection de la 1ère rangée du carpe

55 Traitement chirurgical de la Pseudarthrose. Scaphoïdectomie et arthrodèse médio-carpienne Stade 3B

56 Mr Alv.: Scaphoïdectomie et arthrodèse médio-carpienne Résultat à un an

57 Mr Dug.: arthrose sur nécrose pôle proximal poignet gauche, scaphoïdectomie et arthrodèse médio-carpienne Résultat à un an

58 Traitement chirurgical de la Pseudarthrose. Arthrodèse radio-carpienne définitive

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