- Exercice : Généralités concernant les nausées et vomissements chez les patients atteints de cancers 15

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1 Les antiémétiques

2 Table des matières Introduction 4 - Le patient 5 - Le patient 6 - A l'entrée dans le service d'hématologie (juin 2011) 7 - A l'entrée dans le service d'hématologie (juin 2011) 8 - Exercice 9 - Exercice 10 - A l'entrée dans le service d'hématologie (juin 2011) 11 - Entretien d'entrée avec le patient 12 - Exercice 13 - Le traitement durant l'hospitalisation 14 - Exercice : Généralités concernant les nausées et vomissements chez les patients atteints de cancers 15 - Exercice : Connaissances concernant les nausées et vomissements induits par les chimiothérapies anticancéreuses 16 - Exercice 17 - Exercice 18 - Exercice 19 - Exercice 20 - Exercice : Concernant l'ordonnance de Mr C. durant son hospitalisation 21 - Le traitement durant l'hospitalisation 22 - Exercice 23 2

3 - Exercice 24 - Exercice 25 - Fin de l'hospitalisation 26 - Exercice : Entretien pharmaceutique de sortie avec le patient 27 - Exercice 28 3

4 Introduction Monsieur C, 35 ans, est adressé en hématologie pour réalisation d'une cure de chimiothérapie pour un lymphome de Hodgkin en rechute. Il pèse 82kg pour 179 cm (surface corporelle 2.02 m2). 4

5 Le patient - Antécédents et mode de vie Antécédents médicaux : - Maladie de Hodgkin diagnostiquée en décembre 2008 et traitée par chimiothérapie. - Diabète diagnostiqué en novembre 2010 devant un tableau de syndrome polyuropolydypsique associé à une perte de poids. Mise en place d'un traitement par antidiabétiques oraux. Antécédents chirurgicaux : Néant. Mr C. ne présente aucune allergie connue. Mode de vie : - Le patient a 5 frères et 3 sœurs. Il vit avec sa femme et ses 3 enfants (2 filles de 9 et 6 ans, 1 garçon de 3 ans). - Il ne boit pas d'alcool et ne fume pas (tabac arrêté en 2005, consommation estimée à 10 paquets années). - Il est en arrêt de travail depuis le diagnostic de rechute de sa maladie de Hodgkin. Avant, il travaillait comme agent d'entretien. 5

6 Le patient - Anamnèse Décembre 2008 : diagnostic de maladie de Hodgkin. Mise en place d'un traitement par polychimiothérapie selon le protocole ABVD (Adriamycine, Bléomycine, Vinblastine, Dacarbazine) de décembre 2008 à aout Très bonne réponse au traitement ; patient en rémission complète au terme de 8 cures de chimiothérapie. Arrêt de la chimiothérapie ; surveillance. Reprise de son activité professionnelle. Mai 2011 : rechute de sa maladie de Hodgkin Décision thérapeutique : reprise d'un traitement par chimiothérapies comportant une association de Gemcitabine et de cisplatine Juin 2011 : hospitalisation dans le service d'hématologie pour la réalisation de la première cure de chimiothérapie par l'association Gemcitabine-cisplatine. 6

7 A l'entrée dans le service - d'hématologie (juin 2011) Examen clinique à l'entrée A son entrée dans le service, le patient présente un bon état général. L'examen clinique ne retrouve pas d'adénopathie périphérique. 7

8 A l'entrée dans le service - d'hématologie (juin 2011) Bilan biologique à l'entrée Hémogramme : Leucocytes à 6.2 G/l dont 3.8 G/l de PNN Hémoglobine à 134 g/l Plaquettes à 261 G/l Enzymologie sérique : ASAT 14 UI/l ALAT 16 UI/l LDH à 323 UI/l Ionogramme : Sodium à 138 mmol/l Potassium à 4.4 mmol/l Chlorures à 102 mmol/l Bicarbonates à 27 mmol/l Calcium à 2.29 mmol/l Phosphore à 0.81 mmol/l Glucose à 9.5 mmol/l Créatinine à 65 µmol/l Acide urique à 349 µmol/l 8

9 - Exercice A propos du bilan biologique Le patient présente une anémie Le bilan hépatique est normal Le taux de LDH est normal Le taux de LDH est un reflet de la masse tumorale La fonction rénale est normale 9

10 - Exercice Quelles sont les hypothèses permettant d'expliquer la valeur élevée de la glycémie chez ce patient? Le patient est diabétique Le prélèvement a été effectué alors que le patient n'était pas à jeun 10

11 A l'entrée dans le service - d'hématologie (juin 2011) Traitement à l'entrée Son traitement habituel comprend les médicaments suivants : Repaglinide (voie orale) : 1mg le matin + 2mg le midi Insuline Novomix 30 (voie sous cutanée) : 20UI le soir Metformine (voie orale) : 850mg 3fois/jour. 11

12 Entretien d'entrée avec le - patient Connaissance du traitement et du motif d'hospitalisation Le patient connaît le motif de son hospitalisation. Il est très préoccupé par cette rechute et s'interroge sur le pronostic de sa maladie. Il souhaite pouvoir sortir de l'hôpital au plus vite afin de retrouver ces 3 enfants. Concernant la prise en charge de son diabète, le patient est suivi par le médecin généraliste de sa commune. Le patient semble prendre son traitement correctement : moment de prise des antidiabétiques oraux adéquat (médicaments préparés par sa femme), pas de notion d'oublis, traitement semblant plutôt bien toléré. Il avoue cependant ne pas comprendre les chiffres de glycémies et ne sait pas comment les interpréter. Il est perdu entre les unités des glycémies rendues par le laboratoire d'analyse biomédicale et celles de son lecture de glycémie capillaire (qu'il n'utilise presque plus de ce fait). Au domicile, c'est son épouse qui cuisine. Elle dit s'efforcer de préparer des «repas équilibrés», même si, elle et son époux ont peu de notions sur l'index glycémiques des aliments. Automédication : Le patient dit ne pas prendre d'autres médicaments que ceux prescrits dans le cadre de son diabète hormis du paracétamol lorsqu'il a des maux de tête (consommation estimée à moins de 5 comprimés de 500mg par mois). Médecines alternatives et complémentaires : Pas de recours à la phytothérapie. Pas de recours aux médecines complémentaires. 12

13 - Exercice Connaissance du patient concernant sa maladie et ses médicaments Patient entouré et motivé à se soigner Patient ayant une bonne connaissance de son diabète Patient autonome pour la gestion de son traitement Patient bénéficiant d'une prise en charge spécialisée de son diabète 13

14 Le traitement durant - l'hospitalisation Traitement durant l'hospitalisation : Repaglinide par VO : 1mg avant le petit déjeuner + 2mg avant le déjeuner Insuline Novomix 30 : 20UI en SC au dîner Metformine par VO : 850mg pendant les trois principaux repas (petit déjeuner, déjeuner et dîner) Protocole de chimiothérapie (durée entre 2 cycles = 21 jours) - Gemcitabine 1000mg/m2 en IV à J1 et J8 - Cisplatine 75mg/m2 en IV à J1 - Dexaméthasone : 40mg par VO de J1 à J4 - Ondansétron 8mg en IV 30 minutes avant la chimiothérapie Chlorure de sodium 0.9% : 3litres/24h en IV Bicarbonate de sodium 1.4% : 1litre/24h en IV Acte infirmier : Surveillance de la diurèse des 24h Furosemide 20mg en IV toutes les 8h, si et seulement si diurèse des 8h < 1.3litre 14

15 Exercice : Généralités - concernant les nausées et vomissements chez les patients atteints de cancers Concernant les nausées et vomissements (NV) chez les patients atteints de cancers Les NV observés chez les patients atteints de cancer peuvent être liés à la maladie tumorale elle même Les NV observés chez les patients atteints de cancer peuvent être liés à la chirurgie Les NV observés chez les patients atteints de cancer peuvent être liés à la radiothérapie Les NV observés chez les patients atteints de cancer peuvent être liés à la chimiothérapie Les chimiothérapies sont la cause majeure de NV chez les patients atteints de cancer 15

16 Exercice : Connaissances - concernant les nausées et vomissements induits par les chimiothérapies anticancéreuses Concernant les nausées et vomissements chimio-induits (NVCI) Les NV restent l'un des effets secondaires le plus redouté par les patients qui débutent un traitement par chimiothérapie anticancéreuse Les médicaments cytotoxiques provoquent tous des NV fréquents et intenses Les NVCI peuvent être responsables de complications métaboliques graves Les NVCI se divisent en deux phases cliniques distinctes : les NVCI aigus et les NVCI retardés 16

17 - Exercice Concernant les facteurs de risque de nausées et vomissements chimio-induits (NCVI) L'intensité des NVCI dépend uniquement du niveau émétisant du protocole de chimiothérapie utilisé Le pouvoir émétogène d'une chimiothérapie dépend de la dose utilisée Le pouvoir émétogène d'une chimiothérapie peut varier en fonction de la méthode d'administration utilisée Le cisplatine fait partie des agents cytotoxiques les moins émétogènes Les NVCI anticipatoires sont principalement dus à la voie d'administration du cytotoxique Les hommes sont plus à risque de NVCI que les femmes Les sujets âgés sont plus à risque de NVCI que les sujets jeunes Les antécédents de nausées gravidiques constituent un facteur de risque de NVCI Les antécédents de mal de transports constituent un facteur de risque de NVCI L'intoxication alcoolique chronique est de un facteur de risque de NVCI 17

18 - Exercice Concernant la prise en charge des nausées et vomissements chimio-induits (NCVI) (1/2) La prise en charge des NVCI nécessite de définir le niveau émétisant de chaque protocole de chimiothérapie Le niveau émétisant d'un protocole associant plusieurs antitumoraux est déterminé par la moyenne des niveaux émétisants des différents médicaments utilisés La prise en charge des NVCI nécessite la prise en compte de facteurs individuels propres au patient La stratégie anti-émétique est mise en place à la 2ème cure de chimiothérapie, en fonction des NVCI observés lors de la 1ère cure. 18

19 - Exercice Parmi les classes thérapeutiques suivantes, lesquelles peuvent être utilisées en prophylaxie des nausées et vomissements chimio-induits (NCVI) Les neuroleptiques Les sétrons Les opioïdes Les corticoïdes Les inhibiteurs des récepteurs NK1 Les benzodiazépines 19

20 - Exercice Concernant la prise en charge des nausées et vomissements chimio-induits (NCVI) (2/2) La prévention des NVCI aigus associés aux chimiothérapies hautement émétisantes passe par la double association aprépitant + dexaméthasone La prévention des NV anticipatoires passe essentiellement par le bon contrôle des NVCI aigus et retardés La seule classe médicamenteuse ayant montré son efficacité dans la prévention des NV anticipatoires est celle des inhibiteurs des récepteurs NK1 20

21 Exercice : Concernant - l'ordonnance de Mr C. durant son hospitalisation Suivi pharmaceutique : identification des points critiques de l'ordonnance (1) Il n'y a pas de contre-indication physiopathologique majeure Il n'y a pas de médicament à marge thérapeutique étroite La prise en charge antiémétique pour ce patient est conforme aux référentiels au regard du niveau émétisant du protocole de chimiothérapies prescrit Les posologies sont conformes aux référentiels 21

22 Le traitement durant - l'hospitalisation Traitement durant l'hospitalisation : Repaglinide par VO : 1mg avant le petit déjeuner + 2mg avant le déjeuner Insuline Novomix 30 : 20UI en SC au dîner Metformine par VO : 850mg pendant les trois principaux repas (petit déjeuner, déjeuner et dîner) Protocole de chimiothérapie (durée entre 2 cycles = 21 jours) - Gemcitabine 1000mg/m2 en IV à J1 et J8 - Cisplatine 75mg/m2 en IV à J1 - Dexaméthasone : 40mg par VO de J1 à J4 - Ondansétron 8mg en IV 30 minutes avant la chimiothérapie Chlorure de sodium 0.9% : 3litres/24h en IV Bicarbonate de sodium 1.4% : 1litre/24h en IV Acte infirmier : Surveillance de la diurèse des 24h Furosemide 20mg en IV toutes les 8h, si et seulement si diurèse des 8h < 1.3litre 22

23 - Exercice Suivi pharmaceutique : identification des points critiques de l'ordonnance (2) Le cisplatine peut être responsable de déshydratation et d'insuffisance rénale aigue fonctionnelle. La metformine expose le patient à un risque de toxicité de la chimiothérapie Le cisplatine expose le patient à un risque de toxicité de la metformine La déxamethasone expose le patient à un risque de déséquilibre de son diabète 23

24 - Exercice Suivi pharmaceutique : optimisation du traitement de Mr C. (1) L'aprépitant est un substrat du CYP3A4 L'aprépitant est un inhibiteur du CYP3A4 L'aprépitant est un inducteur du CYP3A4 24

25 - Exercice Suivi pharmaceutique : optimisation du traitement de Mr C. (2) La mise en place d'un traitement par dexaméthasone chez ce patient diabétique nécessite un suivi de l'hba1c à chaque cure de chimiothérapie Pour ce patient, renforcer la surveillance de la glycémie capillaire En fonction des glycémies capillaires, proposer un protocole de rattrapage par insuline rapide Recommander la réalisation d'un audiogramme Recommander un suivi étroit de la fonction rénale La gestion de l'interaction entre le cisplatine et la metformine peut passer par un arrêt de cette dernière 25

26 Fin de l'hospitalisation - La chimiothérapie a été administrée avec une bonne tolérance immédiate hormis quelques nausées. Le patient a bénéficié d'une hyperhydratation finissant 24 heures après la fin de la chimiothérapie, ainsi que d'une surveillance des glycémies capillaires. Le patient est convoqué 8 jours plus tard en hôpital de jour pour la réalisation du J8 de cette 1ère cure de chimiothérapie selon le protocole Gemcitabine-cisplatine. Il a pour consigne de réaliser une surveillance stricte des glycémies capillaires compte tenu de l'administration de DEXAMETHASONE de J1 à J4 à raison de 40 mg/jour dans le cadre de la chimiothérapie. Il dispose d'un protocole de rattrapage des glycémies en cas d'élévation des chiffres. 26

27 Exercice : Entretien - pharmaceutique de sortie avec le patient Informations concernant la prévention des nausées et vomissements chimio-induits Privilégier les aliments chauds afin d'améliorer la digestion Évitez les aliments gras, épicés ou à l'odeur forte car ils peuvent aggraver les nausées et les vomissements. Répartir les apports alimentaires en trois repas quotidiens afin de laisser l'estomac au repos le plus longtemps possible Recommander au patient de boire abondamment, si possible des eaux alcalines (Vichy Celestin, Vichy Saint Yorre, Salvetat, Badoit, Quezac, etc.) Après le repas, privilégiez le repos en position allongée 27

28 - Exercice Informations concernant la gestion du diabète Rappeler au patient les règles hygiéno-diététiques dans le cadre de son diabète (limiter l'apport lipidique, informer le patient sur l'index glycémique des principaux aliments, etc.) Rappeler au patient quand mesurer sa glycémie, ainsi que les valeurs cibles de glycémie et la correspondance entre g/l et mmol/l 28