Comblement sinusien par ß-TCP avant pose d implants chez l homme :

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1 GREFFE OSSEUSE SINUSIENNE ET ß-TCP PAR Bernrd Guillume, Hélène Lioun, Michel Félix Bslé et Dniel Chpprd Comlement sinusien pr ß-TCP vnt pose d implnts chez l homme : étude clinique et histologique Le ß-TCP est un mtériu phosphoclcique induisnt une ostéogenèse pr ostéoconduction. Il est ussi résorle pr des mcrophges et des ostéoclstes. Nous vons utilisé ce mtériu pour effectuer des soulevés de sinus chez 14 ptients vec un édentement prtiel du mxillire. Le ß-TCP, sous forme de grnules, été mis en plce en même temps que des frgments d utogreffe morcelée (prélevés sur l symphyse mentonnière). Les ptients ont eu un contrôle u scnner vnt l greffe et vnt l mise en plce des implnts. Une densifiction de l zone greffée est oservée dns les mois suivnt l greffe. Lors de l mise en plce des implnts, une crotte d os été prélevée et nlysée pr microtomogrphie computérisée et histologie sns déclcifiction prélle. Histologiquement, du tissu osseux néoformé s implnte directement sur les grnules de ß-TCP. Une érosion du mtériu survient de fçon concomitnte. Le ß-TCP est un mtériu pouvnt être utilisé dns les comlements de sinus où il fvorise l ostéogenèse pr ostéoconduction. Mots clés : greffe osseuse, ß-TCP, triclcium phosphte, histologie. Introduction L mise en plce d implnts nécessite de pouvoir disposer d un tissu hôte de qulité pour ssurer l ostéointégrtion. En l sence de critères ou de technologie précis permettnt d évluer le cpitl osseux u niveu mndiulire ou mxillire (ps d ppreillge de type densitométrie osseuse iénergétique DXA- comme pour le reste du squelette), l clssifiction en qutre types, proposée pr Lekholm et Zr, reste l plus communément dmise 1. Au niveu mxillire, le type IV (corticle mince, très file quntité d os lvéolire) est fréquemment rencontré, en prticulier dns les secteurs postérieurs et chez le sujet édenté 2. Pour ssurer l mise en plce des implnts, les greffes osseuses pprissent comme un prérequis mis, à l heure ctuelle, le consensus n est ps étli concernnt le iomtériu à utiliser. Le soulevé de sinus («sinus lift» ou «sinus ugmenttion») est connu depuis plusieurs décennies et de nomreux mtériux ont été proposés 3,4. L utogreffe reste ien entendu le mtériu de choix, cr elle consiste en une trnsposition de l mtrice osseuse propre du ptient et pporterit ussi loclement sur le site greffé des cellules à potentilité ostéogénique 5. Cependnt, l utogreffe, qui peut être prélevée en différents sites (menton, ile ilique, tii, côte, crâne ) peut mener des greffons de qulités différentes, tnt sur le pln iomécnique (os corticl os tréculire) que sur l quntité de cellules ostéoprogénitrices (os corticl os tréculire). Les difficultés liées à l rélistion d un deuxième site chi- TITANE Vol. 7 - N 3 Septemre

2 GREFFE OSSEUSE SINUSIENNE ET ß-TCP rurgicl vec ugmenttion de l moridité 6, le volume nécessirement limité de l prise de greffon et l survenue de complictions secondires ont fit depuis longtemps rechercher des lterntives à l utilistion de l utogreffe seule. Les llogreffes, surtout développées en orthopédie où les esoins quntittifs sont élevés, nécessitent le développement des nques d os ssurnt trçilité et sécuristion virle 7. Cependnt, l utilistion d os humin provennt de nques d os n est ps d usge cournt en Frnce où, de plus, les protocoles de stérilistion et de conservtion diffèrent d une nque à l utre 8. L os xénogénique (essentiellement d origine ovine) ouvert des perspectives intéressntes dns les nnées 90 vec le développement de mtériux purifiés comportnt soit une mtrice osseuse collgénique minérlisée 9, soit de l os semi-pyrolysé, soit de l os pyrolysé ou encore de l os modifié pr des tritements chimiques divers pouvnt même voir des effets délétères 10. L encéphlopthie ovine spongiforme pporté un net rrêt u développement de ces greffons, (en prticulier en orthopédie) en rison du risque potentiel de trnsmission d gents infectieux non conventionnels de type prion. L utilistion de composés nturels (coril, ncre, coquille d œuf ) se heurte soit à des prolèmes de disponiilité, soit à une muvise tolérnce locle due à une réction inflmmtoire disproportionnée. Les cérmiques phosphoclciques pprissent donc depuis une vingtine d nnées comme les cndidts idéux, mis l multiplicité des produits proposés et l sence d essis comprtifs sont à regretter. Les ioverres (comportnt de grndes quntités de silictes) peuvent être regrdés duittivement en rison de leur toxicité potentielle immunologique ou rénle 11. L hydroxyptite et les utres phosphtes de clcium peuvent être produits pr l industrie en quntité suffisnte pour des coûts risonnles et offrent une iocomptiilité stisfisnte. L hydroxyptite est résorle sur des temps longs et pprît ml dptée à l implntologie dentire. Le êt-triclcium phosphte (ß-TCP) est un phosphte de clcium connu depuis 1980 comme un on mtériu de comlement pour les zones non soumises ux contrintes mécniques 12. Plusieurs trvux ont proposé l utilistion de ß-TCP pour l rélistion de soulevés de sinus. Nous présentons ici une étude prospective rélisée chez 14 ptients chez lesquels le ß-TCP étit cominé à de l utogreffe mentonnière. L nlyse des ptients été rélisée pr tomogrphie computérisée et une étude histologique sur crottge vnt pose des implnts été rélisée. Ptients et méthodes Préprtion des grnules de ß-TCP Les grnules de ß-TCP ont été produits pr l technologie des mousses de polyuréthne (Société Ksios Lunguet, Frnce). Le mode de friction des grnules est précisé Fig. 1. Brièvement, des grins élémentires de ß-TCP sont mélngés à de l eu pour otenir une rotine utilisée pour infiltrer sous vide des cues de mousse de polyuréthne 13. L ensemle est ensuite séché et fritté à hute tempérture ( C) qui ssure en plus l sulimtion de l mousse de polyuréthne. Les locs insi otenus sont frgmentés en grnules et tmisés. Les grnules de ß-TCP et leur spect de surfce ont été exminés pr microscopie électronique à lyge (MEB), près dépôt d une fine couche de crone pour rendre les échntillons conducteurs. L nlyse pr MEB été rélisée sur un microscope JEOL 6301F (JEOL, Frnce, Pris). Ptients et protocole chirurgicl Qutorze ptients qui présentient un édentement prtiel u niveu du mxillire étient demndeurs d une greffe osseuse prélle à l mise en plce d implnts. Chque ptient donné son consentement écliré pour prticiper à l présente étude. Le protocole chirurgicl pprécié l épisseur du plncher sinusien pr scnner (CT) vnt chirurgie. Un deuxième contrôle CT été rélisé vnt l mise en plce des implnts, dns un intervlle de temps de plusieurs mois suivnt l greffe osseuse. L greffe osseuse consisté à utiliser à l fois des grnules de ß-TCP et de l utogreffe prélevée u niveu du menton comme rpporté précédemment 14. L intervention déuté pr l préprtion du site sinusien et secondirement pr le prélèvement des greffons cortico-tréculires mentonniers. L préprtion du site receveur déute pr l rélistion d un lmeu muco-périosté u niveu de l crête mxillire près incisions u niveu cnin, le long de l crête jusqu à l tuérosité postérieure. Une fois l tle osseuse mxillire exposée, on effectué une fenêtre de 15 mm sur 10 mm pr frise oule dimntée (Dexter, Argenteuil, Frnce ; Réf. 33 PM Co3098) sous irrigtion jusqu à l visulistion de l memrne olfctive de Schneider. Ce volet été récliné en dedns vec décollement progressif de l memrne. On otenu insi un espce qui ser ultérieurement comlé pr le mélnge iomtériu ß-TCP prticules d os utogène Fig. 2 et 2. Des frgments d os cortico-tréculire ont été prélevés u niveu de l symphyse mentonnière. Un lmeu 202 TITANE Vol. 7 - N 3 Septemre 2010

3 muco-périosté été récliné à prtir d incisions verticles en regrd de et et d une incision sulculire vec mise à découvert de l os mndiulire jusqu u reord mentonnier Fig. 2c. Qutre à cinq crottes osseuses cortico-tréculires de 6 mm de huteur sur 4 mm de dimètre ont été prélevées pr trépn sous irrigtion (Trépn Dexter, Réf ) selon le volume osseux mentonnier disponile. Les prélèvements doivent être fits à distnce des pex du groupe incisivo-cnin pour respecter l vitlité rdiculire. Les zones de forge ont été comlées en fin d intervention pr des éponges hémosttiques. Le lmeu muco-périosté ensuite été repositionné et suturé pr point Vicryl 4/0.4 (Dexter,Aig. 16 mm ; JV 394). Les copeux d os cortico-tréculire ont ensuite été otenus pr pssge u royeur d os (Dexter ; Réf ) puis mélngés vec le sng du ptient et les grnules de ß-TCP dns une proportion de 90 % de ß-TCP et 10 % d os utologue Fig. 2d. L quntité de mtériel utilisé dépendit, ien entendu, du ptient, mis en générl, plusieurs millimètres d épisseur (en règle générle, 10 mm de huteur) de cette pâte ont été nécessires pour reconstituer un volume osseux suffisnt qui permettr l mise en plce des implnts Fig. 2e. Le lmeu muco-périosté ensuite été repositionné et suturé pr points séprés Vicryl 5/0 (Dexter, Aig. 13 mm ; JV 389). L prescription médicmenteuse postopértoire consisté en une couverture ntiiotique, ntlgique et nti-inflmmtoire comme suit : Augmentin 500 mg : 2 comprimés mtin et soir pendnt 10 jours ; Tvnic : 1 comprimé le mtin pendnt 5 jours près l intervention ; Dérinox : 3 pulvéristions nsles pr jour pendnt 8 jours ; Dflgn : 1 à 5 comprimés pr jour selon l nécessité durnt 8 jours ; Cortncyl 5 mg : 1 comprimé mtin et midi pendnt 5 jours. c d e Fig. 1 Mode de préprtion des grnules de ß-TCP pr l technologie de l mousse de polyuréthne.. Aspect 3D en microscopie électronique à lyge de l mousse.. Schémtistion en 2D du millge de l mousse. c. L rotine queuse de ß-TCP est versée sous vide dns le millge de l mousse et se répnd à l surfce des cloisons du millge. d. Après frittge à hute tempérture, le ß-TCP est cérmisé, l mousse dispru et lisse persister une porosité interne (i), l mcroporosité du loc de ß-TCP (m) correspond ux cvités. e. Le concssge modéré des locs outit ux grnules vec des surfces concves (sc) et une porosité interne. Biopsie osseuse Environ 7 à 12 mois près l greffe, les implnts ont pu être mis en plce dns le site greffé. On noté, sur l totlité des cs opérés, une densifiction nette de l proi osseuse où été rélisé le volet osseux, confirmnt l fermeture du site opértoire Fig. 2f. En prélle à l mise en plce implntire, une petite iopsie osseuse été rélisée chez les ptients en utilisnt un trocrt dentire (Dexter, H. Zepf, Réf /CE 01202/05) vec un dimètre interne de 2,3 mm et un dimètre externe de 2,8 mm monté sur un contre-ngle. Les iopsies osseuses ont ensuite été trnsférées dns un fixteur spécifique tenu à sse tempérture u réfrigérteur qui permet l conservtion des enzymes cellulires. Les échntillons ont été reçus u lortoire et étudiés imméditement pr microtomogrphie computérisée ou «micro-scnner» (microct- Skyscn 1072, Skyscn, Kontich, Belgique) lors qu ils étient dns le fixteur. L microct permet une nlyse morphologique et quntittive des échntillons directement dns l espce 3D (logiciel de morphométrie CtAn Skyscn). Le ß-TCP une densité ux ryons X supérieure à celle de l os et un doule seuillge pu être rélisé de fçon à séprer clirement le tissu osseux néoformé du mtériu lui-même. On pu insi mesurer séprément le volume d os néoformé du volume de mtériu résiduel. L microct permet TITANE Vol. 7 - N 3 Septemre

4 GREFFE OSSEUSE SINUSIENNE ET ß-TCP d c e f Fig. 2 Préprtion du site sinusien.. Préprtion de l fenêtre à l frise oule dimntée.. Volet récliné et visulistion de l muqueuse sinusienne. c. Prise de crotte d utogreffe u niveu de l symphyse mentonnière u trépn. d. Réprtion du produit de comlement comportnt des grnules de ß-TCP, des frgments d utogreffe morcelée et du sng. e. Le mélnge de grnules de ß-TCP, de frgments d utogreffe morcelée et de sng remplit l cvité. f. Aspect de l zone greffée 6 mois près l mise en plce du mtériu de comlement. L corticle osseuse reconstitué son intégrité et présente des irrégulrités de surfce dues à l pposition sur les grnules de iomtériu. 204 T I TA N E Vo l. 7 - N 3 Septemre 2010

5 ussi l reconstruction tridimensionnelle des modèles des prélèvements en utilisnt un lgorithme de rendu des surfces. Les imges insi otenues sont mnipulles dns l espce 3D. Des possiilités dditionnelles permettent de visuliser le mtériu en rendnt le tissu osseux sous-jcent semi-trnsprent. Anlyses histologiques Les échntillons fixés ont ensuite été déshydrtés et inclus dns une résine polyméthylméthcrylte et des coupes ont été rélisées sns déclcifiction sur un microtome à ojets durs. Elles ont ensuite été colorées pr le trichrome de Goldner pour l identifiction de l os minérlisé et du tissu ostéoïde, pr le leu de toluidine pour une nlyse cytologique, et les ostéoclstes ont été détectés pr une méthode histo-enzymologique permettnt de visuliser leur contenu en une enzyme spécifique : l phosphtse cide résistnte u trtrte (TRAcP). Anlyse sttistique Les prmètres morphométriques (volume d os et volume de ß-TCP résiduel) ont été nlysés sur le logiciel Systt 11 (Systt, Sn José CA). L corréltion linéire été recherchée (r de Person). Le seuil de 5 % (p 0,05) été retenu comme significtif. L évolution des prmètres u cours du temps est figurée vec un lissge modl. Résultts L figure 3 ojective les résultts en CT de l prise du greffon. On note une densifiction nette de l zone comlée pr le mtériu et l sence d œdème de l muqueuse sinusienne Fig. 3. L exmen des clichés rdiogrphiques montre l sence de réction inflmmtoire de l muqueuse sinusienne ojectivée pr l sence d épississement. Cet spect est constté sur des clichés effectués 2 mois près l intervention. L figure 4 montre l évolution de l densité u scnner de l région greffée u cours du temps. L zone greffée pprît imméditement plus rdio-opque que le tissu osseux lui-même (en rison de l plus grnde chrge en clcium du ß-TCP), puis, ultérieurement, l densité diminue u fur et à mesure que le iomtériu est remplcé pr de l os. L nlyse pr MEB ojective ien l forme générle des grnules possédnt de nomreuses surfces concves Fig. 5. À plus fort grossissement, le mtériu pprît constitué de très nomreux petits grins polyédriques Fig. 3. Rdiogrphie pnormique montrnt deux sites greffés.. CT vnt greffe sinusienne, notez l trophie de l zone osseuse lvéolire. c. Chez le même ptient, 2 mois près l mise en plce du greffon, notez l densifiction de l zone greffée et l sence d œdème de l muqueuse. de 2,7 1 µm de dimètre, fortement compctés les uns vec les utres et rélisnt une sorte de pvge hexgonl Fig. 5. Entre certins grins, on oserve occsionnellement l pprition de micropores de 1 µm de dimètre environ. L mcroporosité est en fit conférée pr l mousse polyuréthne utilisée pour l friction des grnules. Elle est de l ordre de 400 µm de dimètre, similire à celui des cvités médullires de l os humin norml. L porosité interne, créée pr l sulimtion de l mousse de polyuréthne lors de l étpe de frittge, est ien mise en évidence pr microscopie à lyge Fig. 5. L microct permis l nlyse de l crotte prélevée chez 13 ptients. Dns tous les cs, les grnules de ß-TCP ont été clirement identifiés en rison de leur plus forte rdio-opcité pr rpport à l os. Sur les coupes 2D, les grnules sont souvent oservés vec du tissu osseux ncré à leur surfce Fig. 6. Dns certins cs, le mtériu pprît même complètement recouvert pr du tissu osseux. Les reconstructions 3D de cylindres contennt du ß-TCP ont permis de ien mettre en évi- c TITANE Vol. 7 - N 3 Septemre

6 GREFFE OSSEUSE SINUSIENNE ET ß-TCP dence ce phénomène d ncrge de l os directement sur le mtériu. Dns l série de ptients, l quntité de mtériu résiduel étit de l ordre de 5 à 10 % u out de 7 à 9 mois. Cependnt, il existit de grndes hétérogénéités de réprtition des grnules : ceux-ci étient plus ondnts dns les zones les plus profondes des crottes de prélèvement Fig. 6. Il existit une Fig. 4 nette tendnce indiqunt une ugmenttion du volume osseux u cours du temps, ssociée à une réduction concomitnte de l quntité de iomtériu, mis l corréltion n tteint ps, dns cette série limitée, une significtion sttistique Fig. 6c. L nlyse histologique confirmé l pposition directe de mtrice osseuse minérlisée sur les grnules de ß-TCP. Selon les zones, l os une mtrice de texture lmellire ou non lmellire Fig. 6. On retrouve systémtiquement l présence d une réction mésenchymteuse entre les grnules de ß-TCP, les prticules d utogreffe et les trvées osseuses néoformées. Le tissu mésenchymteux est très richement vsculrisé et contient de nomreux cpillires sinusoïdes. Il contient ussi de nomreux mcrophges ynt phgocyté des grins de ß-TCP. Un nomre importnt d lignements pseudo-épithéliux d ostéolstes est oservé à l surfce de l os néoformé sur les grnules de ß-TCP Fig. 7 ou sur des prticules d utogreffe. L quntité de tissu c. Scnner préopértoire, notez l trophie mndiulire.. Contrôle CT à 1 mois, l forte rdio-opcité de l zone greffée est due u ß-TCP. c. CT à 9 mois chez le même ptient, l rdio-opcité diminué en prllèle vec l ossifiction et l résorption du mtériu de comlement. osseux néoformé comle souvent les concvités de surfce des grnules de ß-TCP Fig. 7. L réction TRAcP met en évidence des ostéoclstes à l surfce de l os récemment formé, insi qu à l surfce des prticules d utogreffe ou des grins de ß-TCP Fig. 7c. Le cytoplsme des ostéoclstes TRAcP+ ne comporte ps de grins de ß-TCP. En revnche, les mcrophges présents dns le tissu fireux insi que quelques cellules géntes multinucléées (provennt de l fusion de mcrophges et situées elles ussi dns les espces mésenchymteux) sont riches en grins de ß-TCP directement phgocytés pr ces cellules. Les prticules d utogreffe sont difficilement repérles chez l ensemle des ptients. Elles sont crctérisées, dns certins cs, pr des propriétés tinctoriles légèrement différentes sur les colortions et pr l sence complète d ostéocytes dns les logettes. Fig. 5 Microscopie électronique à lyge.. Grnules de ß-TCP préprés selon l méthode décrite figure 1. Notez les surfces concves à l surfce des grnules du iomtériu et l porosité interne (i) liée à l disprition de l mousse lors de l étpe de frittge.. Fort grossissement de l surfce montrnt l cohésion des grins élémentires de ß-TCP vec prfois une microporosité de surfce (flèche). Discussion L mise en plce du iomtériu pr tssement doux dns l cvité n entrîné ucune perfortion de l muqueuse sinusienne et l on otenu un comlement homogène confirmé pr nlyse rdiogrphique. Le contct du iomtériu vec l fce interne de l muqueuse vestiulire n entrîne ucune réction œdémteuse. Il n y eu ucune compliction infectieuse u niveu sinusien. Lors de comlement sinusien pr greffons cortico-spongieux 206 TITANE Vol. 7 - N 3 Septemre 2010

7 50 40 Volume d os 30 ou de mtériu résiduel Durée d implnttion (mois) c Fig. 6 Aspect en microct d une crotte contennt des grnules de ß-TCP recouverts pr du tissu osseux néoformé. Le iomtériu est plus rdio-opque que l os.. Coupe 2D montrnt l pposition directe du tissu osseux en gris clir (flèches) sur le mtériu résiduel qui pprît en gris foncé.. Reconstruction 3D vec le tissu osseux rendu semi-trnsprent (leu) et le ß-TCP colorisé en june. Notez que les prticules résiduelles de ß-TCP sont recouvertes pr du tissu osseux ; à distnce, des trvées osseuses sont ien visiles (flèches) et trduisent le remodelge de cette zone greffée. L flèche verte indique l orienttion du prélèvement depuis l surfce jusqu en profondeur du site greffé. c. Anlyse morphométrique de l quntité de tissu osseux (leu) et de celle du iomtériu résiduel (rouge) montnt les différentes tendnces évolutives. c Fig. 7 Aspects histologiques.. Le ß-TCP est recouvert directement pr du tissu osseux minérlisé (vert). Des ordures ostéoïdes (rouge) sont visiles. L os comle l concvité des grnules et forme des néotrvées osseuses. Notez l réction mésenchymteuse vsculrisée entre les grnules et les trvées osseuses (* 100, colortion de Goldner).. Un lignement pseudo-épithélil d ostéolstes (flèches) ppose de l os de fçon à former une néotrvée qui s insère directement sur un grnule de ß-TCP (à droite). Dns l réction mésenchymteuse, notez les mcrophges chrgés de grins élémentires de ß-TCP (têtes de flèches) (* 200, colortion leu de toluidine). c. Des ostéoclstes (cellules mrron) sont détectés soit sur les grnules de ß-TCP, soit en trin de remodeler le tissu osseux néoformé (flèche) (* 100, colortion histo-enzymologique de l TRAcP). T I TA N E Vo l. 7 - N 3 Septemre

8 GREFFE OSSEUSE SINUSIENNE ET ß-TCP Un prérequis des iomtériux de comlement est ussi qu ils soient résorles près voir fvorisé l ostéoconduction. Plusieurs études in vivo chez l niml ont montré que des cellules mcrophgiques et des cellules géntes (provennt de l fusion de mcrophges) étient impliquées dns l résorption des iomtériux phosphoclciques 17,21. Dns un deuxième temps, le mtériu est résoré pr de véritles ostéoclstes possédnt les équipements enzymtiques et cytologiques spécifiques. Dns cette étude, nous vons retrouvé l présence de ces trois types cellulires. Mcrophges et cellules géntes sont cples d internliser des prticules élémentires du iomtériu et se loclisent dns les espces fireux entre les grnules et le tissu osseux néoformé. Les ostéoclstes sont pré- Fig. 8. Blocge primire des implnts Aesthétic Euroteknik. Implnts mis en plce. c. Coupe CT montrnt les implnts en plce dns le site greffé. c iliques ou crâniens, on note fréquemment une réction inflmmtoire de l muqueuse. Dns cette étude, les clichés rdiogrphiques ont permis d pprécier l sence de réction inflmmtoire et ce, dès les premières semines près l intervention, perdurnt jusqu ux clichés de contrôle u neuvième mois. Le ß-TCP est reconnu comme un iomtériu fvorisnt l ostéoconduction. Celle-ci se développe à prtir des trvées propres du ptient qui sont u voisinge du trou de forge et comportent des cellules ostéoprogénitrices (ostéolstes et cellules ordntes). Une réction inflmmtoire pportnt sur le site greffé des ourgeons conjonctivo-vsculires, des précurseurs ostéolstiques, des mcrophges et secondirement des ostéoclstes est oservée entre les prticules de iomtériu et persiste pendnt toute l durée de l évolution de l greffe 15,16,17. Les ostéolstes sont cples d pposer directement du tissu osseux à l surfce du mtériu dont l rugosité et l étt de surfce fvorisent l dhérence cellulire 18. Dns ce trvil, des imges de comlement des cvités à surfces concves des grnules sont oservées. L microrchitecture du mtériu (en prticulier les surfces concves liées u procédé de friction utilisnt l mousse de polyuréthne) est prolement un fcteur dditionnel fvorisnt l ostéogenèse. Frost montré que les ostéolstes élorent préférentiellement de l os sur les surfces concves et que les ostéoclstes érodent plus volontiers les surfces convexes 19. L pposition osseuse directe à l surfce des grnules de ß-TCP permet donc l reconstruction rpide d une microrchitecture tréculire dns le site greffé. L qulité de cette ostéogenèse évolue près les cycles de remodelge, mis il fut noter que de l os lmellire peut être rencontré directement à l surfce de certins grnules. L pposition osseuse est ien mise en évidence pr microct qui ojective le iomtériu (vec une densité ux ryons X supérieure à celle de l os) sur les coupes et sur les reconstructions 3D vec visiilité pr trnsprence des interconnexions entre les grnules de ß-TCP et les trvées osseuses néoformées. L technique pprît prticulièrement intéressnte dns l étude des iomtériux à destinée osseuse, pour l étude des tissus dentires et de l os (cf. pge_microct.htm). L mcroporosité des grnules de ß-TCP est ien mise en évidence pr cette technique, insi que l microporosité. L microscopie électronique à lyge visulise l spect de surfce très prticulier du iomtériu dont on montré récemment qu il fvorisit ussi l étlement des ostéolstes lors d études in vitro TITANE Vol. 7 - N 3 Septemre 2010

9 sents sur l surfce des grnules et l réction TRAcP permet de les crctériser. D utres ostéoclstes sont ussi vus sur l os néoformé et contriuent à son remodelge. Des imges d incorportion complète de frgments de iomtériu sont notées tnt en microct qu en histologie. Ceci peut expliquer que l dégrdtion du ß-TCP soit incomplète chez les ptients, même près une période d implnttion de 9,5 mois. Lors des forges implntires, on constté une nette densifiction de l zone greffée et l fixtion d implnts requiert de suivre un protocole de forge clssique pour un os que l on peut qulifier de grde II ou III. Le locge primire toujours été otenu dns les cs trités (Implnt Aesthétic, Euroteknik ; Sllnches, Frnce). SUBSTITUT OSSEUX SYNTHÉTIQUE Pré-op. De nomreux iomtériux ont été proposés pour réliser des comlements sinusiens vec des résultts divers. Prmi les produits utilisés, on peut citer les colles de firine ssociées à de l hydroxyptite et à du -TCP 22 ;le coril ssocié ux concentrés plquettires 23 ; le plâtre de Pris 24 ; les gels de silice contennt une hydroxyptite nnocristlline 25 ; de l hydroxyptite ou de l os xénogénique 26 ; de l fluorohydroxyptite 27 ; de l cellulose 28 ; diverses cérmiques voire des llons distendnt les tles osseuses 29.L os ovin déprotéinisé (Bio-Oss ) été proposé seul ou en ssocition vec de l utogreffe ; selon les rticles, les résultts sont identiques ou inférieurs u ß-TCP 30,31,32. Dns ce trvil, l morphologie des grnules de ß-TCP est tout à fit originle et fvorise l colonistion osseuse centripète comme oservée dns les études nimles 16. Une étude portnt sur un plus grnd nomre de cs devrit permettre de conforter les nlyses sttistiques, ien que cette série soit l une des plus importntes rpportée. Dns ce trvil, nous vons rélisé des implnttions cominnt ß-TCP et utogreffe, cr il est clssique d ssocier un iomtériu et du mtériel utogénique. Chez l homme et chez l niml, ceci été proposé pr d utres uteurs considérnt que les frgments d utogreffe morcelée pportient des cellules ostéoprogénitrices 33,34. Dns les coupes histologiques de l présente étude, les frgments d utogreffe identifiles semlient cependnt posséder des logettes ostéocytires vides. Dns une étude précédente, nous vions montré que les temps de technique opértoire et l conservtion des frgments morcelés pendnt 20 minutes dns le sérum physiologique pouvit entrîner l nécrose d un nomre non négligele de cellules 14. À notre connissnce, il n existe ucune étude précise de l viilité cellulire dns les utogreffes à court et moyen terme. Pour le soulevé de sinus, il n est ps exclu que l utilistion exclusive du iomtériu suffise et ce prmètre devr être ppréhendé pr des études chez l niml et vlidé chez l homme. Remerciements Les uteurs remercient Mme Lurence Lecht pour son ide dns l rédction du mnuscrit. Ce trvil été rendu possile grâce u finncement du Contrt Région Pys de l Loire : progrmme Bioregos2. Ils remercient ussi Mmes Guénëlle Brossrd et Ndine Gorit pour leur ide technique en histologie et en microct. Friqué pr +1 mois +8 mois Vers une ossifiction totle! - Frnce Distriué pr : Sce Clients : ADF : stnds n 1T26 et 3M29 TITANE Vol. 7 - N 3 Septemre

10 BIBLIOGRAPHIE GREFFE OSSEUSE SINUSIENNE ET ß-TCP 1. Lekholm U, Zr GA. Ptient selection nd preprtion. In : Brånemrk PI, Zr GA, nd Alrektsson T editors, «Tissue integrted prosthesis : osseointegrtion in clinicl dentistry», Chicgo : Quintessence, 1985; Bodic F, Hmel L, Lerouxel E, Bslé MF, Chpprd D. Bone loss nd teeth. Joint Bone Spine, 2005;72: Smiler DG, Johnson PW, Lozd JL, Misch C, Rosenlicht JL,Ttum OH, Jr.,Wgner JR. Sinus lift grfts nd endosseous implnts. Tretment of the trophic posterior mxill. Dent Clin North Am, 1992;36: ; discussion Zinner ID, Smll SA. Sinus-lift grft : using the mxillry sinuses to support implnts. J Am Dent Assoc, 1996;127: Burchrdt H.The iology of one grft repir. Clin Orthop Relt Res, 1983;174: Goulet JA, Senuns LE, DeSilv GL, Greenfield ML. Autogenous ilic crest one grft. Complictions nd functionl ssessment. Clin Orthop Relt Res, 1997; Tomford WW, Mnkin HJ. Bone nking. Updte on methods nd mterils. 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11 Pge 1 Vol.7 - N 3 - SEPTEMBRE e de couv Zimmer Dentl L mintennce en implntologie Le point sur les péri-implntites vec Tord Berglundh Clinique PUB 16:39 Tr i m e s t r i e l - I S S N A o n n e m e n t H - P r i x u n u m é r o 5 2 H 17/10/10 Vo l u m e 7 - N 3 - S e p t e m r e Vol7_n3 Couv Greffe osseuse sinusienne et ß-TCP Survie à long terme de ridges cérmocérmiques collés Un dét d experts OMS sur l orgnistion de l prévention