Les dépistages (et diagnostics) en néphrologie pédiatrique. Réunion APSQ juin 2012 S. Nathanson Centre Hospitalier Versailles

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1 Les dépistages (et diagnostics) en néphrologie pédiatrique Réunion APSQ juin 2012 S. Nathanson Centre Hospitalier Versailles

2 Que dépister et pourquoi La plupart des néphropathies évoluent à bas bruit Hématurie, protéinurie en sont les premiers marqueurs Protéinurie: facteur de progression de la maladie rénale chronique

3 Cas clinique Christophe R Né le 6 juin 1956 En bonne santé Antécédents Un épisode d hématurie macroscopique vers l âge de 10 ans Exempté du service militaire en 1979 pour "du sang dans les urines" mais "n avait pas les urines rouges"

4 Le 5 juin 1986, consulte aux urgences pour une difficulté respiratoire subite Poids 72 Kg, Taille 177 cm TA 15/10 Toux productive ramenant un liquide jaune clair Crépitants bilatéraux

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6 biologie Urée 58 mmol/l Créat 1450 µmol/l Na 128 mmol/l K 6,7 mmol/l RA 16 mmol/l Ca 2,00 mmol/l Hb10.2 g/dl

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8 Dépistage = bandelette urinaire

9 Dépistages de masse en population pédiatrique Étude rétrospective Patients asymptomatiques présentant une hématurie microscopique ou protéinurie 239 enfants 109 hématurie isolée 79 protéinurie 51 hématurie et protéinurie Role of routine urinalysis in asymptomatic pediatrics patients. Chandar, Clinical Pediatrics 2005

10 Résultats des explorations Hématurie isolée Hypercalciurie Malformations Pas de diagnostic ++ Protéinurie isolée Protéinurie orthostatique néphropathie Hématurie et protéinurie Néphropathie, insuffisance rénale Role of routine urinalysis in asymptomatic pediatrics patients. Chandar, Clinical Pediatrics 2005

11 Hématurie

12 Définitions - épidémiologie Examen microscopique du sédiment urinaire Déf: > 5 GR/ mm 3 ou 5000/ml Compte d Addis (HLM) méthode fastidieuse peu utilisée 1 à 3 % d hématurie microscopique sur 2 analyses consécutives chez des enfants âgés de 6 à 15 ans Hématurie macroscopique: 0,13%

13 Quel est le bon raisonnement devant une hématurie? Rechercher la cause de l hématurie: est ce d origine glomérulaire ou urologique? Faut il obligatoirement rechercher une cause à cette hématurie?

14 Circonstances de découverte Découverte fortuite Symptômes conduisant à la recherche d une hématurie L hématurie est macroscopique

15 Découverte fortuite la bandelette réactive L activité pseudo-peroxydase de l hémoglobine (ou myoglobine) catalyse une réaction aboutissant à la couleur bleuvert Seuil de sensibilité: 2-5 GR/HPF Détecte des hématies entières ou lysées

16 Erreurs de la bandelette Faux négatifs Se 98% Ac ascorbique Faux positifs Sp 77,5% Hémoglobine libre Myoglobine Donc toujours confirmer l existence d une hématurie par l analyse microscopique des urines

17 Microscopic hematuria in schoolchildren: epidemiology and clinicopathologic evaluation Vehaskari, J pediat 1979 Découverte d une hématurie microscopique: que peut on en attendre? 8954 écoliers finlandais âgés de 8 à 15 ans Hématurie microscopique 1,1%: 83 enfants 33 hématuries persistantes à 1 an Diagnostics après PBR (28) Maladie de Berger: 2 Maladie des membranes basales minces: 1 (hématurie familiale bénigne) Vascularite: 1

18 Conclusion principale de l étude Corrélation entre l importance de l hématurie, la coexistence d une protéinurie et la sévérité de la néphropathie

19 Et à long terme? 100 enfants avec hématurie microscopique persistante et/ou hématurie macroscopique intermittente Suivi moyen 8 ans 96% PBR 5 IRT et 6 HTA (Berger 10, Alport 8, GN) Complications: 1% à 5 ans 12% à 10 ans Long term prognosis of recurrent hematuria. Miller, Arch Dis Child 1985

20 Maladie de Berger Néphropathie à IgA Hématurie macroscopique récidivante Hématurie microscopique +/- protéinurie Maladie évolutive Insuffisance rénale terminale chez 20% à 20 ans d évolution Syndrome d Alport Néphropathie hématurique familiale Anomalie génétique de la membrane basale glomérulaire Transmission liée à l X Progression vers l insuffisance rénale Surdité de perception Anomalies ophtalmo

21 Hématurie familiale bénigne: maladie des membranes basales minces 1% de la population Défaut du gène codant pour le collagène 4 Néphrite héréditaire sans surdité Bon pronostic Dg d élimination, donc surveillance

22 Hématurie microscopique ATCD familial maladie rénale progressive Ou Protéinurie Aucun ATCD familial Absence protéinurie 1. Audiogramme 2. Créatininémie C3/C4 3. Échographie Hématurie familiale? Ca / créat Urinaire Échographie Sd d Alport GN post infectieuse Berger Ca / créat > 0,2 Hématurie familiale bénigne Hématurie microscopique isolée hypercalciurie Surveillance / 6-12 mois Surveillance/ 6 12 mois Dans tous les cas, l échographie permet d éliminer une tumeur rénale ou vésicale

23 En pratique devant une hématurie microscopique de découverte fortuite La découverte d une hématurie microscopique isolée est une indication à répéter l examen Pas d exploration invasive si l hématurie est isolée Suivre longtemps et approfondir les explorations si le tableau persiste ou s enrichit Les étiologies retrouvées sont «médicales»

24 Hématurie microscopique isolée explorations au fil du temps

25 Hématurie macroscopique les faux positifs Bandelette urinaire positive: Hémoglobinurie Myoglobinurie Bandelette négative Rifampicine Ibuprofène Nitrofurantoïne Betterave methémoglobine

26 Distinguer une origine glomérulaire d une cause urologique Glomérulaire: Urines brunes Absence de caillot, douleur ou symptôme urinaire Hématurie totale GR dysmorphiques Protéinurie associée Voies excrétrices: Urines rouges Caillots Douleurs abdominales, lombaires, SF urinaires Hématurie initiale, terminale GR à morphologie normale

27 Hématurie macroscopique démarche diagnostique Hématurie macroscopique Origine glomérulaire Origine urologique Audiogramme Créatininémie C 3/C4 Échographie ECBU Ca/Créat urinaires Échographie Sd d Alport GNA post-infectieuse Berger Autres pathologies glomérulaires Infection urinaire Lithiase hypercalciurie Tumeur

28 Au terme des explorations d une hématurie macroscopique Cause «facilement»identifiable: 60% Cause identifiée dans > 90% cas

29 Symptômes associés à la présence d une hématurie Affections immunitaires Rhumatologiques Infectieuses Tumorales Explorations guidées

30 Conclusion Hématuries microscopiques: les étiologies sont avant tout médicales. Il n y a pas d urgence à poser un diagnostic Hématuries macroscopiques: raisonner en fonction du siège du saignement Ne pas oublier dans tous les cas d éliminer une tumeur rénale ou vésicale par échographie

31 Protéinurie Témoin d une atteinte rénale Facteur de progression de la maladie rénale Facteur de risque cardiovasculaire athérosclérose

32 Protéinurie = facteur de risque rénal Mort rénale

33 Membrane basale glomérulaire

34 Détection et quantification de la protéinurie Bandelette urinaire: mesure semi quantitative Seuil de détection 0,3g/l de protéine Particulièrement sensible à l albumine Faux positifs Antiseptique Ph>8 Urines concentrées Macrohématurie, leucocyturie Faux négatifs Urine diluée Protéinurie de bas PM ou albumine

35 Confirmation de la protéinurie: dosage sur échantillon d urine Mesure du rapport prot/créat 1ères urines du matin Reproductible Bonne corrélation avec protéinurie/24h Aucune indication au dosage /24h

36 Définitions Prot/créat <50 mg/mol si 6-24 mois <20 mg/mmol si > 2 ans Macroprotéinurie >20 mg/mmol Protéinurie de rang néphrotique > 200 mg/mmol Microalbuminurie 2-20 mg/mmol β2 microglobuline nale 6-40 µg/mmol

37 Prévalence Prévalence de la protéinurie sur 1 échantillon chez l enfant: 5 à 15% Prévalence d une protéinurie persistante 1% (protéinurie 1+ à plusieurs reprises)

38 Bandelette ou dosage? Enfant sans facteur de risque: BU, dosage si BU persistante Facteur de risque rénal: quantifier

39 Déterminer si Protéinurie transitoire: fièvre, stress, déshydratation, exercice physique, infection urinaire Orthostatique: bénin Persistante: à explorer

40 Protéinurie orthostatique Incidence élevée à la puberté: 2-5% Le plus souvent <1g/m2/j Si uniquement à l orthostatisme: pas d autre exploration Évolution bénigne Suivi de normalisation tout de même

41 Evaluer une protéinurie persistante: BU 1+ à plusieurs reprises ATCD familiaux: surdité, PK, diabète, HTA, IR ATCD personnels: IU, polyurie, énurésie, anorexie Évaluation physique: TA, courbe staturopondérale

42 Examens de débrouillage Ionogramme sanguin, albumine, créatinine, cholestérol C3, C4, FAN, sérologies hépatites B, C, VIH Échographie rénale Puis PBR éventuellement

43 BU anormale, sans fièvre 1+ Tr Prot/créat matin < 20 mg/mmol Refaire BU dans 1 an 20 mg/mmol Évaluation ATCD fam, médic Examen dont TA Iono, créat, alb, CT +/- écho, C 3 C4, FAN VHB, VHC, VIH

44 Protéinurie marqueur de pathologie rénale Néphropathies glomérulaires ++ Sd néphrotique Lésions de la mb basale glomérulaire: GNA, glomérulonéphrites, purpura rhumatoïde, lupus

45 Protéinuries tubulaires 2 maladies: sd de Dent, maladie de Fabry Sd de Fanconi, galactosémie, maladie de Wilson, intoxication à la vitamine D, PNA, nécrose tubulaire aiguë

46 Faut il dépister l existence d une protéinurie? Oui Nouveau carnet de santé: Protéinurie à partir de l âge de 4 ans, tous les 2 ans Et ne pas oublier la prise de TA

47 Se souvenir La protéinurie a une toxicité tubulaire Entraîne la production de cytokines inflammatoires, activation du complément, favorisant la fibrose rénale Facteur prédictif de mortalité cardiovasculaire, indépendamment du DFG et des autres FDR

48 Traitements non spécifiques Apports protidiques normaux Traiter médicalement la protéinurie Traiter l HTA

49 facteur de risque Pression artérielle Mort cardiaque Mort rénale

50 Objectifs du traitement PRESSION ARTÉRIELLE 50 ème PERCENTILE MICROALBUMINURIE < 3 mg/mmol créatinine urinaire INHIBITEURS ENZYME DE CONVERSION ANTAGONISTES ANGIOTENSINE -2

51 La rénoprotection PRESSION ARTERIELLE Tout antihypertenseur Privilégier les inhibiteurs ACE et les ARA-2 Cible: 50ème percentile/âge et taille SURVEILLANCE MASSE VENTRICULAIRE GAUCHE ANTIPROTÉINURIQUES Énalapril 0,5 mg/kg/jour Aprovel 1 à 10 mg/kg/jour Cible µalbuminurie < 3 mg/mmol créatinine