Préparation de ma demande, A conserver

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1 SPF SECURITE SOCIALE Direction générale Personnes handicapées 1711 Préparation de ma demande, A conserver Déclaration en vue de l'obtention d'une allocation d'aide aux personnes âgées (APA) Cette déclaration permet au service Personnes handicapées de traiter ma demande d'une allocation d'aide aux personnes âgées (APA) pour le compte de ma Communauté ou de ma Région. Je complète le plus vite possible et entièrement cette déclaration. Prière de NE PAS agrafer les feuilles de ce formulaire. De même, ne collez rien sur ce formulaire. Si vous souhaitez transmettre des informations, vous pouvez les joindre au formulaire (en format papier A4, feuilles non agrafées). Je peux compléter cette déclaration avec un membre de ma famille, une aide familiale, un assistant social (par exemple, de ma mutuelle, de l'administration communale ou du CPAS) ou un membre du personnel médical (comme mon médecin de famille ou un infirmier). Préparation de ma demande, A conserver Je souhaite des informations générales sur les allocations. Je cherche le site web: (je choisis: citoyen vie privée/handicap Allocations pour adultes handicapés) Je téléphone au numéro gratuit: 0800/98799 (chaque jour ouvrable de 8.30h à 13.00h) J envoie un via le formulaire de contact disponible sur Je souhaite consulter mon dossier. C est possible en ligne: je cherche le site web: Je téléphone au numéro gratuit: 0800/98799 (chaque jour ouvrable de 8.30h à 13.00h) J envoie un via le formulaire de contact disponible sur N de transaction :

2 - J ai une question. Je téléphone au numéro gratuit: 0800/98799 (chaque jour ouvrable de 8.30h à 13.00h) J envoie un via le formulaire de contact disponible sur Je vais à la permanence d un assistant social du service Personnes handicapées (Au besoin: je peux aussi utiliser le numéro de fax: ) A1 - Contact * Comment le service peut-il contacter XXXXX Téléphone:...GSM:... * Je suis aidé par une personne pour introduire la demande ou remplir cette déclaration: Non, ce n'est pas le cas : comment pouvons-nous le/la contacter? Nom:... Adresse:... Téléphone:...GSM:... * Le juge a désigné une personne comme représentant légal pour moi, Non, ce n'est pas le cas : comment pouvons-nous contacter le représentant légal? Nom du représentant légal:... Adresse:... Téléphone:...GSM:... A2 - Numéro de compte à vue Mon compte à vue est: IBAN B E Ce compte est également au nom de XXXXX Page 2 de 7

3 A3 - Institution, hôpital Je séjourne dans une institution ou dans un hôpital. Non, ce n'est pas le cas Depuis quand?:... Le nom de l institution ou de l hôpital est:... Rue:...Nr:... Code postal:...commune:... Téléphone:... GSM:... B - Revenus B1 - Revenus de propriétés 1) Je (XXXXX) et mon/ma partenaire sommes propriétaires ou usufruitiers. 2) Moi et mon/ma partenaire avons vendu ou donné des propriétés au cours de la période allant du 01/05/2005 au 31/04/2015., mais avec l'argent de la vente on a acheté, construit ou transformé une autre propriété (j'envoie au service les preuves nécessaires, comme un acte d'achat, des factures,...). B2 - Epargne et placements 1) Moi et mon partenaire avons de l argent épargné ou placé. Non, ce n est pas le cas : montant épargné ou placé:... EUR 2) Moi et mon partenaire avons vendu ou donné des placements au cours de la période allant du 01/05/2005 au 31/04/2015. Non, ce n est pas le cas Page 3 de 7

4 B3 - Revenus qui ne sont pas des cessions de propriétés ou des placements 1) Revenus actuels de: Moi Mon partenaire pension (de retraite, de veuve, de veuf, de survie, ) salaire / traitement revenu d indépendant indemnités de maladies (mutuelle) allocation de chômage indemnités victime de guerre garantie de revenus aux personnes âgées (revenu garanti aux personnes âgées) indemnités accident de travail maladies professionnelles allocations aux personnes handicapées autres revenus qui ne sont pas mentionnés ci-dessus. nature:... autres revenus qui ne sont pas mentionnés ci-dessus. nature:... Page 4 de 7

5 2) J ai (XXXXX) et mon/ma partenaire recevons des pensions étrangères. : Montant:... Payé par:... Ce montant est payé: mensuellement trimestriellement annuellement Montant:... Payé par:... Ce montant est payé: mensuellement trimestriellement annuellement Montant:... Payé par:... Ce montant est payé: mensuellement trimestriellement annuellement 3) J'ai eu un accident dans le passé ou récemment et - soit j'ai perçu une indemnité pour cet accident (paiement d un capital) - soit je perçois une indemnité pour cet accident (paiement périodique) - soit j ai demandé une indemnité (ma demande est en cours) : Date de l accident:... Quel est l assureur? :... Adresse: Page 5 de 7

6 C - Ménage 1) Je cohabite avec un(e) partenaire, le nom et le prénom de mon/ma partenaire sont :... 2) J ai au moins un enfant âgé de moins de 25 ans. je perçois des allocations familiales pour cet enfant. je paie une pension alimentaire pour cet enfant. * je reçois une pension alimentaire pour cet enfant. * je garde mon enfant selon la décision du juge et c est mon ex-partenaire qui touche les allocations familiales pour cet enfant. * autre:... * Je peux fournir la preuve si le service me le demande. Page 6 de 7

7 D - Déclaration J'AFFIRME QUE LA PRESENTE DECLARATION EST SINCERE ET COMPLETE. DE PLUS AMPLES RENSEIGNEMENTS POUVANT S AVÉRER NÉCESSAIRES A LA CONSTITUTION DE MON DOSSIER PEUVENT ÊTRE DIRECTEMENT OBTENUS AUPRÈS DES SERVICES QUI LES DÉTIENNENT. Fait à:... Le:... /... / Nom et signature: La Commission de la protection de la vie privée autorise les organismes qui offrent des avantages sociaux et fiscaux à consulter mes données personnelles au service Personnes handicapées. Je peux m y opposer par simple courrier. Dans ce cas, je dois moi-même faire toutes les démarches auprès des organismes qui offrent des avantages. Depuis le 1er juillet 2014, l allocation d aide aux personnes âgées relève des compétences de la Communauté flamande, de la Région wallonne, de la Communauté germanophone et de la Commission communautaire commune à la suite de la 6e réforme de l État. Dans l attente du transfert administratif des dossiers prévu le , le SPF Sécurité sociale poursuit le traitement des demandes et des dossiers pour le compte des Communautés et Régions. Rien ne change pour vous pour le moment! Votre dossier ou toute nouvelle demande reste traité par le SPF Sécurité sociale. Vous pouvez vous adresser à notre call-center pour toutes vos questions sur votre dossier ou votre demande par téléphone au ou via le formulaire de contact sur Page 7 de 7

1701 Préparation de ma demande, A conserver

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