AUTORISATION DU CLIENT POUR LA COLLECTE, L UTILISATION ET LA DIVULGATION DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS SUR SA SANTÉ

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1 AUTORISATION DU CLIENT POUR LA COLLECTE, L UTILISATION ET LA DIVULGATION DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS SUR SA SANTÉ Le présent formulaire sert à obtenir votre consentement éclairé en ce qui a trait à la collecte, l utilisation et la divulgation de renseignements personnels sur votre santé pour que vous compreniez ce que Loblaws inc. («nous» ou «Loblaws») fait avec cette information. Cette information nous permettra de vous fournir, ainsi qu à votre famille, les meilleurs services et recommandations qui soient en matière de nutrition et d alimentation. 1. Je comprends que les renseignements personnels sur ma santé seront uniquement utilisés aux fins décrites ci-dessus. 2. Je fournirai les renseignements demandés au meilleur de ma capacité. 3. Je comprends que les renseignements personnels sur ma santé ne seront collectés, utilisés ou divulgués qu avec mon consentement exprès ou implicite à moins qu une collecte, utilisation ou divulgation soit permise ou requise par la loi. 4. Ne répondez à ces questions que si vous avez été référé au diététiste par un autre professionnel de la santé ou si vous souhaitez que le diététiste discute des résultats de cette consultation avec des professionnels de la santé que vous avez identifiés : J accorde l autorisation aux diététistes de Loblaws de recueillir des renseignements personnels concernant ma santé ou de les partager avec les professionnels de la santé indiqués ci-dessous par suite de cette recommandation (p. ex. des médecins, diététistes, infirmières/infirmiers, pharmaciennes/ pharmaciens, etc.). Nom : Téléphone : Adresse : Nom : Téléphone : Adresse : Déclaration : Ma participation à cette session est volontaire. Je comprends que les renseignements personnels sur ma santé seront utilisés uniquement en vue de m offrir ou d offrir à ma famille les meilleurs services et recommandations qui soient en matière d alimentation et de nutrition. Mes renseignements demeureront strictement confidentiels et ne seront communiqués qu aux personnes pour lesquelles j ai donné mon autorisation ci-dessus ou de toute autre manière autorisée par la loi. Je reconnais que le diététiste en magasin n a accès qu aux renseignements que je lui ai fournis ou pour lesquels je lui ai autorisé l accès, et qu il formulera ses recommandations en se basant sur eux. Nom du client Signature du client Date OU Consentement verbal obtenu (signature du diététiste requise si le consentement verbal a été obtenu) Nom du diététiste Signature du diététiste Date MD / MC Marques de commerce de Loblaws inc.

2 Questionnaire sur l alimentation Nom : Année de naissance (AAAA) : Courriel (optionnel) : Téléphone : Médecin de famille (optionnel) : Taille : Poids : Problèmes de santé graves : Problèmes liés à la nutrition : Afin d aider votre diététiste à vous fournir les meilleures recommandations possible, veuillez cocher tous les énoncés applicables : J ai une maladie ou un problème de santé qui me force à modifier la quantité ou le type de nourriture que je consomme. Si oui, veuillez préciser : _Dans les six derniers mois, j ai perdu ou pris du poids involontairement. Je ne déjeune pas tous les jours. Je ne dîne pas tous les jours. Je ne soupe pas tous les jours. J ai l habitude de manger jusqu à ce que je me sente mal, que ce soit à l heure des repas ou en soirée. Mes repas ne contiennent pas toujours de viande, de poisson, de volaille, de légumineuses, d œufs, de tofu, de noix, de graines ou de produits laitiers. Mes portions de viande, de poisson ou de volaille sont souvent plus grosses qu un jeu de cartes. Je mange souvent des repas qui ne contiennent aucun fruit ou légume. Mes repas ne contiennent pas toujours de pain, de riz, de pâtes, de pommes de terre ou d autres féculents. La plupart du temps, je choisis du pain blanc, des pâtes blanches ou du riz blanc. Le pain, le riz, les pâtes, les pommes de terre ou les autres céréales ou féculents occupent souvent la plus grande partie de mon assiette. J ajoute du sel dans les plats que je cuisine ou dans mon assiette. Je mange souvent des repas prêts-à-manger ou surgelés. Je mange des mets de restaurant comme les burgers, les frites, le poulet frit ou la pizza trois fois ou plus par semaine. Quand je cuisine, il m arrive souvent de faire frire ou de poêler les aliments. La plupart du temps, j ajoute du beurre, du lard ou du shortening dans les plats que je cuisine ou dans mon assiette. Je mange ou j ai envie de manger des sucreries ou du dessert (barres de chocolat, biscuits, gâteaux, crème glacée, pâtisseries, etc.) presque tous les jours. Je mange ou j ai envie de manger des collations salées (croustilles, craquelins, maïs soufflé, etc.) presque tous les jours. Je consomme moins de deux portions de produits laitiers ou de substituts chaque jour. Je bois plus de 250 ml (1 tasse) de jus ou de boisson aux fruits, de boissons gazeuses non allégées ou de boissons pour sportifs chaque jour. Je bois plus de 750 ml (3 tasses) de café ordinaire chaque jour. Je bois plus de deux boissons alcoolisées (vin, bière, spiritueux) presque tous les jours. Je mange souvent mes repas devant le téléviseur ou l ordinateur. J ai régulièrement la nausée, des vomissements, de la constipation, la diarrhée, des gaz ou des ballonnements. J ai un problème dentaire ou buccal qui m empêche de mâcher ou d avaler facilement certains aliments. Je fais de l exercice (marche, course, yoga, sport, etc.) moins de trois fois par semaine. J ai des allergies alimentaires : _Je prends les suppléments suivants (vitamines, minéraux, etc.) : _ Je prends au moins trois médicaments avec ou sans ordonnance par jour : Qu est-ce qui vous empêche principalement de changer vos habitudes? (Cocher tous les énoncés applicables.) Je vis un stress émotif ou mental. Je suis souvent assis au travail ou à la maison. Je n ai pas le temps de préparer des repas sains. Je ne sais pas comment préparer des repas sains. J ai une vie sociale active. Je ne sais pas lire les étiquettes nutritionnelles. J ai beaucoup de responsabilités familiales ou professionnelles. J ai des problèmes de santé. Je ne sais pas comment choisir des aliments sains à l épicerie. Autre :

3 Journal alimentaire de 3 jours Veuillez remplir le journal alimentaire suivant pendant 3 jours avant votre rendez-vous avec le diététiste en magasin. Il serait bon de choisir 2 jours de semaine et 1 jour de fin de semaine pour consigner votre consommation alimentaire. Fournissez le plus de détails possibles. Notez toutes les boissons et tous les aliments consommés durant la journée, ainsi que le temps pris pour les manger. Date :

4 Date :

5 Date : Autres remarques sur les boissons et aliments consommés :

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