ALLERGIES: explorations biologiques en médecine générale

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1 ALLERGIES: explorations biologiques en médecine générale AMMPPU Metz 8 juin 2010 Dr Christophe HANSS Allergologue 17, rue Haute-Seille METZ Praticien Attaché au CHU de Nancy 1

2 DEFINITIONS ALLERGIE : réaction d hypersensibilité de mécanisme immunologique IgEdépendant ou non. 2

3 DEFINITIONS CLASSIFICATION DE GELL ET COOMBS type I: hypersensibilité immédiate allergies IgE dépendantes type II: hypersensibilité cytotoxique (IgM et IgG) cytopénie immuno-induite type III: hypersensibilité à complexes immums maladie sérique, vascularite type IV: hypersensibilité à médiation cellulaire eczéma, exanthèmes 3

4 DEFINITIONS Physiopathologie de l'allergie IgE dépendante 2 phases successives : Sensibilisation Allergène production d'ige spécifiques qui vont se lier aux récepteurs situés à la surface des basophiles et des mastocytes Phase silencieuse, pas de signe clinique 4

5 DEFINITIONS Activation Lors de sa réintroduction, l'allergène va se lier aux IgE spécifiques fixées sur les basophiles et les mastocytes entraînant : l'agrégation des récepteurs et l'activation cellulaire la libération de médiateurs préformés (histamine, facteurs chimiotactiques, enzymes (protéases, tryptase) puis néoformés (leucotriènes LTC4, D4, E4, prostaglandines D2, PAF, cytokines IL4, IL5, IL6, IL13, TNF) Phase des manifestations cliniques 5

6 DEFINITIONS L ATOPIE : facilité anormale à synthétiser des anticorps IgE spécifiques vis-à-vis d allergènes naturels entrant en contact avec l organisme par les voies naturelles. Les maladies allergiques atopiques s expriment au niveau de différents organes: peau, muqueuses nasale, laryngée et bronchique et muqueuse digestive 6

7 DEFINITIONS Les maladies atopiques: eczéma atopique rhinite allergique asthme allergique allergie alimentaire responsable de différents tableaux cliniques (urticaire, oedème de Quincke, choc anaphylactique ) 7

8 DEFINITIONS Les maladies allergiques non atopiques sont celles liées aux insectes piqueurs, aux médicaments et aux eczémas de contact. 8

9 DEFINITIONS La maladie atopique présente une forte composante génétique: 80 % des enfants ayant une dermatite atopique ont des parents atopiques 50 % des asthmatiques à l âge de 2 ans ont des parents atopiques 92 % des asthmatiques à l âge de 8 ans ont des parents atopiques 66 % des enfants de 5 ans qui ont une rhinite allergique ont des parents atopiques. 9

10 DEFINITIONS Allergène: antigène extrinsèque qui induit une réponse immunitaire autre, anormale De la «source allergènique» aux protéines allergèniques.. 10

11 DEFINITIONS De la poussière domestique, en passant par les acariens jusqu aux protéines allergèniques des acariens. L identification des allergènes: Extrait protéique séparé par électrophorèse Repérage de l allergène IgE réactif par Western Blot Récupération de la fraction IgE réactive Identification de l allergène par spectrométrie Les allergènes sont des protéines ou glyco-protéines, souvent des enzymes 11

12 DEFINITIONS 12

13 DEFINITIONS Nomenclature officielle des allergènes dénomination IUIS (International Union of Immunological Societies) Ex: Dermatophagoides Pteronyssinus Der p 1 3 premières lettres du genre première lettre de l espèce ordre de leur découverte Betula verrucosa (bouleau): Bet v1 (protéine PR 10), Bet v2 (profiline) Phleum pratense (phléole): Phl p 1, Phl p 5, Phl p 7, Phl p 12. Arachis hypogaea (arachide): Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3. Précédée d un n pour natif, d un r pour recombinant Ex: r Bet v 1 (recombinant de l allergène majeur du bouleau) r Ara h1, r Ara h 2, r Ara h 3, r Ara h 8, r Ara h 9 13

14 DEFINITIONS Allergènes linéaires: séquence linéaire d acides aminés, allergènes stables Allergènes conformationnels: séquence d acide aminés rapprochés par la conformation tridimensionnelle de la molécule, allergènes fragiles 14

15 DEFINITIONS Allergène majeur et mineur Allergène majeur Reconnu par plus de 50% des patients allergiques Souvent responsables d allergies authentiques et de certaines réactivités croisées Allergène mineur Reconnu par moins de 50% des patients allergiques Parfois responsables de sensibilisations croisées non pertinentes sur le plan clinique 15

16 DEFINITIONS Panallergène Protéines ubiquitaires, de structures conservées, communes à des organismes de groupes taxonomiques différents Forte homologie de séquence et de structure spatiale Rôle majeur dans les phénomènes de sensibilisations croisées Rôle clinique variable Un panallergène peut être un allergène majeur ou mineur 16

17 DEFINITIONS Allergène recombinant: séquence d acides aminés clonée (fabriquée en série par des bactéries «esclaves») 17

18 DEFINITIONS Sensibilisation ou allergie? Sensibilisation: test cutané et/ou biologique positif Allergie: test cutané et/ou biologique positif + réactivité clinique 18

19 DEFINITIONS Réactions croisées: Les IgE spécifiques d un allergène a reconnaissent un allergène b Cela implique un certain degré d homologie de structure des 2 allergènes Ex: D.Pter croise avec D.Far (95% d homologie ou d identité séquentielle) D.Pter (Der p 10) croise avec la cervette (Pen a 1): protéine commune = tropomyosine Bouleau (Bet v 1) croise avec la pomme (Mal d 1): protéine commune PR 10 19

20 DEFINITIONS 20

21 DEFINITIONS Exemple de tableau récapitulatif des principales familles allergéniques dans les allergies croisées bouleau rosacées, fruits à coque, légumineuses, ombellifères 21

22 EPIDEMIOLOGIE Environ 30 % de la population présente un terrain atopique. dermatite atopique: 10 % des nourrissons symptomatologie atopique la plus fréquente chez l enfant de moins de 3 ans rhinite allergique : 6 % des enfants 12 à 25 % des adolescents. asthme : 7 à 9 % des enfants de 6-7 ans 10 à 14 % des adolescents entre 12 et 15 ans Allergies alimentaires: 8% chez l enfant 3 % chez l adulte tous les atopiques ne présentent pas de symptômes cliniques. 22

23 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE 23

24 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ETAPE CLINIQUE : QUAND EVOQUER L ALLERGIE? 24

25 Asthme de l enfant : 80 % sont allergiques Asthme de l adulte : 60% sont allergiques Avant l âge de 3 ans, bronchiolite et asthme sont souvent confondus ou intriqués. L asthme du nourrisson est défini par l existence d au moins trois épisodes de sifflements avant l âge de 3 ans. Les sifflements (wheezing) disparaissent généralement dans les trois premières années, quand ils persistent au delà de 3 ans, les enfants sont des «siffleurs persistants» et considérés comme asthmatiques. Pour ces enfants se pose alors l origine atopique de l asthme. En pratique, une enquête allergologique est réservée aux enfants ayant des symptômes respiratoires persistants et/ou sévères, et/ou nécessitant un traitement continu et/ou associé à d autres symptômes compatibles avec une origine atopique et/ou en cas d antécédents allergiques familiaux marqués (parents ou fratrie). 25

26 La rhinite allergique peut débuter tôt (2 à 3 ans) Diagnostics différentiels fréquents: anomalies anatomiques (obstruction par hypertrophie adénoïdienne, déviation rhino-septale, hypertrophie des cornets.) rhinopharyngites répétitives d adaptation immunitaire rhinite vasomotrice chez l adolescent et l adulte symptômes de la rhinite allergique: prurit nasal, rhinorrhée, obstruction nasale, éternuements. Les rhino-conjonctivites saisonnières: généralement bien caractérisées par une unité de temps et de lieu penser à une rhinite d origine allergique devant une rhinopharyngite qui dure plus de 3 semaines. otites séreuses: penser à l éventualité d un terrain atopique 26

27 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ETAPE CLINIQUE : QUAND EVOQUER L ALLERGIE? DEVANT DES SIGNES RESPIRATOIRES (ASTHME ET/OU RHINITE) Rhinite allergique et asthme La rhinite allergique précède souvent l asthme et l aggrave la prise en charge correcte de la rhinite allergique réduit la gravité de l asthme Le risque d asthme est 8 fois plus important chez les sujets ayant une rhinite allergique. Il est essentiel de penser à rechercher un asthme associé chez des patients ayant une rhinite allergique. 27

28 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ETAPE CLINIQUE : QUAND EVOQUER L ALLERGIE? DEVANT DES SIGNES CUTANES La dermatite atopique (DA) souvent associée à d autres manifestations atopiques: asthme, rhinite, allergie alimentaire. débute dès les premières semaines de la vie par une atteinte symétrique prédominant sur les convexités du visage et des membres. Chez l enfant après 2 ans, les lésions sont localisées aux plis (cou, coudes, creux poplités) et aux extrémités (mains et poignets, chevilles). La majorité des DA disparaît dans l enfance. Quand elle persiste à l adolescence la lichénification et la xérose sont fréquentes. Le diagnostic de DA est clinique. Son étiologie nécessite des explorations allergologiques. 28

29 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ETAPE CLINIQUE : QUAND EVOQUER L ALLERGIE? DEVANT DES SIGNES CUTANES L urticaire et les angio-oedèmes l'urticaire chronique: rarement allergique (moins de 5 % des patients). Une urticaire aiguë évoquera plus volontiers une cause allergique selon les circonstances de survenue (prise médicamenteuse, survenue post-prandiale). Les angio-oedèmes récidivants, souvent au niveau du visage, s'apparentent plus souvent à une urticaire. L'œdème de Quincke retiendra notre attention par sa potentielle gravité lorsqu'il s'associe à des signes d'anaphylaxie (urticaire, une dyspnée par bronchospasme, une dysphonie par œdème laryngé, des signes cardio-vasculaires comme une chute tensionnelle) 29

30 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ETAPE CLINIQUE : QUAND EVOQUER L ALLERGIE? ALLERGIE ALIMENTAIRE fréquente chez l enfant : 8 % chez l adulte: 1 à 3 % Incidence de l'allergie alimentaire selon le sexe et l'âge : 1487 cas (CICBAA 2009) 30

31 le panel d'allergènes alimentaires concernant l'enfant est relativement restreint: près de 80 % des allergies alimentaires sont représentées par : blanc d'œuf, cacahuète, lait de vache, poisson, moutarde. la fréquence relative de chaque allergène dépendant de l'âge: chez le nourrisson de moins d'1 an, l'œuf est l'allergène le plus fréquent. Alors qu'entre 3 et 6 ans, il s'agit de l'arachide. 31

32 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ETAPE CLINIQUE : QUAND EVOQUER L ALLERGIE? ALLERGIE ALIMENTAIRE: Allergènes alimentaires les + fréquents chez l adulte au delà de 15 ans (données du CICBAA) 32

33 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ETAPE CLINIQUE : QUAND EVOQUER L ALLERGIE? ALLERGIE ALIMENTAIRE Les signes évocateurs d une allergie alimentaire L allergie alimentaire se manifeste sous différents symptômes qui doivent la faire évoquer : L eczéma ou dermatite atopique est présent chez 80 % des enfants au cours de la première année de vie en cas d allergie alimentaire. La poussée d eczéma a lieu soit immédiatement après l ingestion de l aliment, soit dans un délai de 6 à 48 heures chez certaines personnes, rendant difficile la détermination de l aliment en cause. L urticaire rare avant l âge de 1 an devient ensuite plus fréquente. L oedème laryngé qui peut être mortel concerne 12 % des enfants ayant une allergie alimentaire entre 6 et 15 ans. L asthme, peu fréquent avant l âge de 3 ans, est exceptionnellement la seule manifestation de l allergie alimentaire. Les signes digestifs aigus (vomissements, diarrhées) ou chroniques (diarrhée chronique, douleurs abdominales, constipation, RGO) Rhinite et rhino-conjonctivite sont plus rarement signalés Le syndrome oral (ou syndrome de Lessof) est fréquent quand une allergie aux pollens est associée. Le palais gratte, les lèvres gonflent, la déglutition devient difficile en mangeant un fruit ou un légume. Le choc anaphylactique et l oedème de Quincke sont relativement rares chez l enfant et deviennent plus fréquents à l adolescence. 33

34 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ETAPE CLINIQUE : QUAND EVOQUER L ALLERGIE? ALLERGIE ALIMENTAIRE Fréquence relative de 7 tableaux cliniques dans l'ensemble des formes cliniques selon l'âge (1416 cas) 34

35 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ETAPE CLINIQUE : QUAND EVOQUER L ALLERGIE? ALLERGIE ALIMENTAIRE Elle peut guérir spontanément dans des proportions variables: l allergie au protéines du lait de vache guérit dans 80 à 90 % des cas à 3 ans, l allergie à l oeuf dans 65 % avant l âge de 5 ans. L allergie à l arachide est durable avec un taux de guérison d environ 15 à 20 %. Tous les aliments étant susceptibles de provoquer une allergie alimentaire, aussi bien l aliment brut que les produits élaborés. le diagnostic d allergie alimentaire n est pas toujours facile, parfois compliqué en raison de l existence d allergies croisées. Les symptômes de l allergie alimentaire évoluent selon l âge, ils sont variés et ne sont pas spécifiques, tous doivent faire rechercher une allergie en milieu spécialisé. 60 % des enfants sont allergiques à un seul aliment. 35

36 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ETAPE CLINIQUE : QUAND EVOQUER L ALLERGIE? ALLERGIE ALIMENTAIRE Penser à une allergie aux protéines du lait de vache (APLV) allergie alimentaire la plus fréquente dans la première année de vie, elle est responsable de symptômes cutanés, digestifs et rarement respiratoires, elle atteint 2 à 3 % des enfants de moins de un an. Elle peut être IgE-dépendante: manifestations dans les 2 heures après la prise de biberon (symptômes aigus cutanés et/ou digestifs et/ou respiratoires et/ou choc) non IgE-médiée (HSR): à médiation cellulaire entrainant des réactions retardées (symptômes digestifs et/ou dermatite atopique, altération de l état général et cassure de la courbe staturo-pondérale). Manifestations les plus fréquentes. 72 % des enfants ayant une APLV ont des parents atopiques. Le diagnostic de certitude repose sur le régime d exclusion qui entraîne la disparition des symptômes. L exclusion du lait de vache n est pas définitive. L acquisition de la tolérance étant obtenue dans près de 80 % des cas avant l âge de 3 ans, un suivi et une réévaluation régulière des tests allergologiques sont indispensables afin d envisager une réintroduction du lait. 36

37 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ETAPE CLINIQUE : Histoire naturelle des allergies 37

38 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ETAPE CLINIQUE : ANTECEDENTS FAMILIAUX 0 parent atopique: probabilité d avoir un enfant atopique = 30 % 1 parent atopique: probabilité d avoir un enfant atopique = 50 % 2 parents atopiques: probabilité d avoir un enfant atopique = 80 % 38

39 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ETAPE CLINIQUE : INTERROGATOIRE D ENVIRONNEMENT Domicile Nourrice Famille Crèche, Ecole Profession Loisirs Tabac Habitudes de toilette Enquête catégorielle alimentaire Environnement psychologique 39

40 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE EXAMENS COMPLEMENTAIRES : BIOLOGIE EOSINOPHILIE L'éosinophilie n'a pas grande valeur puisque même si l'hyper éosinophilie est fréquente chez l'atopique, elle l'est tout autant chez le non atopique. Les causes d'hyper éosinophilie sont nombreuses: maladies de système, maladies parasitaires, tabagisme, sous certains traitements médicamenteux. La valeur de l'éosinophilie est appréciée en compte absolu > 400 éléments / ml. 40

41 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE EXAMENS COMPLEMENTAIRES : BIOLOGIE IgE totales: de nombreuses études ont montré que le statut atopique et le taux d'ige totales étaient très mal corrélés. On peut, en effet, être allergique et atopique avec un taux d'ige totales sériques normal comme on peut avoir un taux d'ige totales très élevé sans être allergique. Les valeurs des IgE totales sériques augmentent de la naissance à l'âge adulte Causes d augmentation des IgE en dehors de l allergie Parasitoses à cycle systémique Infections respiratoires récidivantes (virales et bactériennes) Lèpre Brucellose Mycoplasmoses SIDA Bronchiolite à VRS Maladie de Hodgkin Syndrome néphrotique Purpura rhumatoïde Hémosidérose pulmonaire idiopathique Syndrome de Buckley Mucoviscidose Tabagisme actif ou passif Dans la dermatite atopique: souvent IgE totales très élevées les dosages d'ige spécifiques peuvent être perturbés par un taux d'ige totales élevé > 3000 UI/ml: plus de faux positifs. 41

42 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE EXAMENS COMPLEMENTAIRES : BIOLOGIE TESTS DE DEPISTAGE DU TERRAIN ATOPIQUE La fiabilité d'un test se définit en fonction de sa sensibilité et de sa spécificité. Un test sensible a peu de faux négatifs, c'est à dire que peu de patients réellement allergiques auront un test négatif et échapperont au diagnostic. Un test spécifique a peu de faux positifs, c'est à dire que peu de patients non allergiques auront un test positif et seront diagnostiqués à tort. Ainsi, en matière de dépistage, il faut privilégier les tests les plus sensibles qui auront l'avantage de repérer la majorité des patients allergiques. 42

43 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE EXAMENS COMPLEMENTAIRES : BIOLOGIE Tests de dépistage Tests multi-allergènes (TMA) mélangés pneumallergènes Type phadiatop: test qui fixe sur son support un mélange de pneumallergènes pas de réponse quantitative, mais positive ou négative Positif = le patient a des IgE spécifiques se fixant sur au moins un de ses pneumallergènes Sensibilité = 94 % Spécificité = 90 % Limites: n'indique pas le ou les allergènes en cause. couverture statistiquement significative mais exclue certains allergènes régionaux ou allergènes particuliers 43

44 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE EXAMENS COMPLEMENTAIRES : BIOLOGIE Tests de dépistage TMA mélangés trophallergènes Type trophatop Test qui fixe sur son support, un mélange de trophallergènes Répond + ou - Trophatop enfant: blanc d œuf, lait de vache, arachide, moutarde (Fx26) Poisson, noisette, soja, blé (Fx27) Crevette, kiwi, bœuf, sésame (Fx 28) Trophatop adulte: blanc d œuf, lait de vache, poisson, arachide, soja, blé (Fx 5) noisette, crevette, kiwi, banane (Fx24) sésame, levure de bière, ail céleri (Fx25) 44

45 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE EXAMENS COMPLEMENTAIRES : BIOLOGIE Tests de dépistage Sur le plan pratique, il faut retenir que ces tests multi-allergéniques sont des tests de dépistage du terrain atopique. Il faut retenir que les sensibilisations ont d'abord lieu envers les trophallergènes puis, au cours de l'âge, envers les pneumallergènes. De 0 à 2 ans: Phadiatop nourrisson = mélange de trophallergènes et pneumallergènes représentatifs de allergènes en cause à cet âge De 2 à 15 ans: Phadiatop +/- Trophatop enfant Après 15 ans: Phadiatop +/- Trophatop adulte 45

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47 47

48 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE EXAMENS COMPLEMENTAIRES : BIOLOGIE Tests d identification Dosage des IgE spécifiques Fixation d un allergène sur un support solide, puis incubation avec le sérum à étudier et révélation de l éventuelle fixation des IgE par un anticorps anti-ige marqué (technique immuno-enzymatique ou radio-isotopique) Résultats exprimés en UI/ml Sensibilité variable entre 70 et 90% Spécificité très variable en fonction de l allergène (sensibilisations croisées) 48

49 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE EXAMENS COMPLEMENTAIRES : BIOLOGIE Tests d identification Tests multi-allergènes séparés (CLA) = tests multi-allergèniques à réponse spécifique pour chaque allergène CLA Pneumallergènes CLA Trophallergènes CLA Mixte (Pneumallergènes + Trophallergènes) Résultats exprimés en classe, de 0 à 4 49

50 Nomenclature des actes en biologie médicale (janvier 2010) Chapitre 7: Immunologie Sous Chapitre 7-02: Allergie Mentions légales obligatoires sur le résultat rendu par le laboratoire Nom de la technique utilisée Limites de la technique Eléments d interprétation des résultats (ex : valeurs normales) 50

51 Nomenclature des actes en biologie médicale (janvier 2010) Chapitre 7: Immunologie Sous Chapitre 7-02: Allergie Dosage des IgE totales (B 50) Il ne s agit pas d un test de dépistage de l allergie. Indications limitées à : polysensibilisations, parasitoses, urticaires récidivantes ou chroniques, dermatite atopique, aspergillose broncho-pulmonaire, certains déficits immunitaires ( syndrome de Wiskott-Aldrich chez l enfant, syndrome de Job-Buckley chez l adulte) 51

52 Nomenclature des actes en biologie médicale (janvier 2010) Chapitre 7: Immunologie Sous Chapitre 7-02: Allergie Tests de dépistage (aucune condition de prescription) Pneumallergènes : Un TMA mélangés (allergènes mélangés sur le même support, par ex : Phadiatop, Alatop) est côté B55. On ne peut en faire qu un. Il peut être cumulé avec 3 TMA mélangés trophallergènes (par ex : Trophatop). Il ne peut être cumulé avec IgE totales, TMA séparés, IgE spécifiques unitaires. Trophallergènes : On peut effectuer jusqu à 3 TMA mélangés trophallergènes sur un même support (Trophatop). La cotation est B55. Cumul possible avec TMA pneumallergènes (<16 ans). Pas de cumul possible avec IgE totales, TMA séparés, IgE spécifiques unitaires. 52

53 Nomenclature des actes en biologie médicale (janvier 2010) Chapitre 7: Immunologie Sous Chapitre 7-02: Allergie Tests de seconde intention : identification du (ou des) allergène (s) en cause 1.Pneumallergènes et/ou trophallergènes séparés sur le même support (Mast Cla, Matrix). Cotation = B 80. On ne peut faire qu un seul de ces tests et ils ne sont pas cumulables avec d autres tests ne peuvent être utilisés comme tests de dépistage: mention d une étape de dépistage positive : tests cutanés ou tests biologiques de 1 ère intention, si les tests cutanés ne sont pas réalisables 53

54 Nomenclature des actes en biologie médicale (janvier 2010) Chapitre 7: Immunologie Sous Chapitre 7-02: Allergie 2.Pneumallergènes (dosage unitaire des IgE sériques spécifiques). La cotation est B55. On peut effectuer 5 dosages au maximum. Pas de cumul avec IgE totales, TMA mélangés, TMA séparés. Le cumul n est possible qu avec 5 trophallergènes unitaires. 54

55 Nomenclature des actes en biologie médicale (janvier 2010) Chapitre 7: Immunologie Sous Chapitre 7-02: Allergie 3.Trophallergènes (dosage unitaire des IgE sériques spécifiques). Cotation B55. 5 dosages maxi. Pas de cumul avec IgE totales, TMA mélangés, TMA séparés. Le cumul n est possible qu avec 5 pneumallergènes unitaires. 55

56 Nomenclature des actes en biologie médicale (janvier 2010) Chapitre 7: Immunologie Sous Chapitre 7-02: Allergie 4.Latex (dosage unitaire des IgE sériques spécifiques). Cotation B55 56

57 Nomenclature des actes en biologie médicale (janvier 2010) Chapitre 7: Immunologie Sous Chapitre 7-02: Allergie Pour Info IgE spécifiques venins d hyménoptères (cotés B55, maxi 5 tests) IgE spécifiques médicaments (pénicillines, curarisants, ) : cotés B 55, maxi 5 tests Autres actes de biologie utilisés en allergie : Tryptase sérique (B 80) ECP (Eosinophil Cationic Protein) B 100 NB : il n y a plus de tests cellulaires type TDBH.obsolètes. 57

58 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE EXAMENS COMPLEMENTAIRES : BIOLOGIE Les pièges Faux négatifs (sensibilité) Faux positifs (spécificité) IgE totales élevées Sensibilisations biologiques croisées Exemples: allergique aux acariens, sensibilisé à la crevette allergique au chat, sensibilisé à la viande de porc allergique aux pollens, sensibilisé à de nombreux fruits et légumes. IgE spécifiques anti-ccd Déterminants carbohydrates présents sur les glycoprotéines de divers végétaux Responsables de polysensibilisations, le plus souvent asymptomatique IgE spécifiques anti-broméline 58

59 CAS CLINIQUE n 1 Nicolas 16 ans Rhino-conjonctivite saisonnière Clinique: rhino-conjonctivite saisonnière de fin avril à juillet Augmentant chaque année Symptomatique malgré traitement conventionnel (anti-h1oral, spray nasal corticoïde, collyre) Activité et sommeil perturbés Pas d asthme ni équivalent Biologie demandée par son médecin traitant: Phadiatop + IgE spécifiques bouleau = 18,6 ku/l Phléole = 22 ku/l Tests cutanés positifs chez l allergologue: Pollens de graminées et pollens de bétulacées (bouleau, aulne, charme, noisetier) 59

60 CAS CLINIQUE n 1 Nicolas 16 ans Rhino-conjonctivite saisonnière Quel diagnostic peut-on suspecter sur la base de l interrogatoire, de la biologie et des tests cutanés? 60

61 CAS CLINIQUE n 1 Nicolas 16 ans Rhino-conjonctivite saisonnière Quel diagnostic peut-on suspecter sur la base de l interrogatoire, de la biologie et des tests cutanés? Polysensibilisation aux graminées et bétulacées symptomatique à la saison des graminées Et les bétulacées? 61

62 CAS CLINIQUE n 1 Nicolas 16 ans Rhino-conjonctivite saisonnière Qu apporterait un dosage complémentaire des allergènes moléculaires? Mieux cerner le profil allergénique pour éventuellement proposer la désensibilisation la plus pertinente, donc la plus efficace 62

63 CAS CLINIQUE n 1 Nicolas 16 ans Rhino-conjonctivite saisonnière IgE spécifiques: r Bet v 1< 0,10 ku/l: allergène majeur du bouleau, protéine PR 10, cliniquement relevante r Bet v 2 = 17 ku/l: allergène mineur du bouleau, profiline, présente dans de nombreux pollens et végétaux, peu pertinente cliniquement r Phl p 1 = 57,7 ku/l: allergène majeur des graminées, β-expansine, cliniquement relevante r Phl p 5 = 70 ku/l: allergène majeur des graminées, β-expansine, cliniquement relevante r Phl p 7< 0,10 ku/l: allergène mineur des graminées, polcalcine, non pertinente DONC: allergie aux allergènes majeurs des pollens de graminées sensibilisation au bouleau par le biais des profilines, peu impliquées dans les symptômes on peut désensibiliser aux Graminées 63

64 CAS CLINIQUE n 2 Martin 26 ans Rhino-conjonctivite saisonnière Rhino-conjonctivite +/- toux et sibilances Depuis 8 ans De mi-mars à mi-mai Syndrome oral à la consommation de pommes et de noisettes Bilan allergologique il y a 5 ans: allergie aux pollens de bétulacées, désensibilisée pendant 2 ans avec efficacité partielle Nouveau bilan allergo: tests cutanés positifs bétulacées et frêne 64

65 CAS CLINIQUE n 2 Martin 26 ans Rhino-conjonctivite saisonnière Quel diagnostic suspecter? Co-allergie pollen de bouleau-pollen de frêne? Allergie pollen de bouleau, sensibilisation asymptomatique pollen de frêne? NB: il n existe probablement pas de sensibilisation croisée portant sur le profilines et/ou les polcalcines puisqu il n y a pas de sensibilisation aux autres pollens 65

66 CAS CLINIQUE n 2 Martin 26 ans Rhino-conjonctivite saisonnière Dosage IgE spécifiques des allergènes suspectés: Bouleau = 7,52 ku/l Frêne = 5,47 ku/l Phléole< 0,10 ku/l Dosage IgE spécifiques des allergènes recombinants: r Ole e 1 = 6,27 ku/l, inhibiteur de la trypsine, allergène majeur de l olivier identique à celui du frêne Fra e 1, cliniquement relevant r Bet v 1 = 2,07 ku/l r Bet v 2 < 0,10 ku/l 66

67 CAS CLINIQUE n 2 Martin 26 ans Rhino-conjonctivite saisonnière DONC: Co-allergie bouleau frêne Syndrome de Lessof à la pomme par allergie croisée Bet v 1 Mal d 1 et à la noisette par allergie croisée Bet v1 Cor a 1 On peut proposer de reprendre une désensibilisation pollen de bouleau 50% - frêne 50% 67

68 CAS CLINIQUE n 3 Marie, 44 ans, infirmière en chirurgie Rhino-conjonctivite en mars avril, bien contrôlée par les anti-h1 Syndrome oral pomme crue et noisette Plus récemment, syndrome oral à la consommation de kiwi L interne de son service demande des dosages d IgE spécifiques: Pollen de bouleau= 20,1 ku/l Pollen de dactyle = 6 ku/l Kiwi = 0,94 ku/l Latex = 1,57 ku/l Absence de signes cliniques d allergie au latex Mais: la sensibilisation au latex pose question au médecin du travail 68

69 CAS CLINIQUE n 3 Marie, 44 ans, infirmière en chirurgie Tests cutanés chez l allergologue, positifs pour: Bouleau, chêne, frêne Graminées, plantain Latex Kiwi 69

70 CAS CLINIQUE n 3 Marie, 44 ans, infirmière en chirurgie Quel diagnostic suspecter? Allergie au pollen de bouleau avec allergies alimentaires croisées aux rosacées crues (pomme) et noisette, impliquant les PR-10 (Bet v 1, Mal d 1, Cor a 1) Probable polysensibilisation pollinique par sensibilisation aux profilines et/ou polcalcines, cliniquement non pertinentes mais là n est pas la question car la rhino-conjonctivite est bien maîtrisée par le traitement anti-h1 (pas d indication de désensibilisation) Sensibilisation au latex asymptomatique ou allergie au latex débutante avec allergie alimentaire croisée au kiwi? 70

71 CAS CLINIQUE n 3 Marie, 44 ans, infirmière en chirurgie Dosage des IgE spécifiques aux allergènes recombinants: r Bet v 1= 4,86 ku/l r Bet v 2= 16,30 ku/l r Hev b 1< 0,10 ku/l : facteur d élongation, sensibilise les multiopérés, risque allergique r Hev b 3< 0,10 ku/l: protéine Ref like, sensibilise les multi-opérés, risque allergique r Hev b 5< 0,10 ku/l: non identifiée, sensibilise le personnel médical, risque allergique r Hev b 6.02< 0,10 ku/l: Hévéïne, sensibilise le personnel médical, allergie alimentaires du groupe latex, risque allergique fort r Hev b 8 = 4,57 ku/l : profiline, risque allergique faible 71

72 CAS CLINIQUE n 3 Marie, 44 ans, infirmière en chirurgie Conclusion: Sensibilisation croisée asymptomatique au latex impliquant les profilines, responsables par ailleurs d une polysensibilisation pollinique Allergie au pollen de bouleau avec allergie alimentaire croisée pomme, noisette et kiwi, par le biais des PR-10 Pas nécessaire d envisager un changement de poste de travail, car sa sensibilisation au latex implique la profiline Hev b 8 et non les allergènes majeurs Hev b 5 et Hev b

73 CAS CLINIQUE n 4 Margaux 8 ans, suspicion d allergie à l arachide Rhino-conjonctivite saisonnière en mars avril, depuis 2 ans, qui s aggrave Œdème des lèvres après consommation de noisette fraîche Prurit pharyngé isolé après consommation de M&M s Tests cutanés positifs Graminées Bouleau Noisette Arachide Biologie: Bouleau =15 ku/l Noisette = 9,6 ku/l Arachide = 8,7 ku/l 73

74 CAS CLINIQUE n 4 Margaux 8 ans, suspicion d allergie à l arachide IgE allergènes recombinants: r Bet v1 = 12,3 ku/l (protéine PR-10, cliniquement relevante, responsable d AA croisées) r Bet v2 = 1,3 ku/l (profiline, peu pertinente, polysensibilisation) r Ara h1 < 0,10 ku/l (viciline 7S) r Ara h2 = 0,15 ku/l (albumine 2S) r Ara h 3< 0,10 ku/l (légumine 11S) r Ara h 8 = 8,76 ku/l (protéine PR-10, Bet v1 like) r Cor a 1 = 8,5 ku/l (protéine PR-10, Bet v1 like) r Cor a 8 < 0,10 ku/l (LTP, responsable d AA graves) 74

75 CAS CLINIQUE n 4 Margaux 8 ans, suspicion d allergie à l arachide Conclusion: Allergie aux pollens de bouleau Allergie alimentaire croisée à l arachide (Ara h 8) et noisette (Cor a 1), par le biais des protéines PR-10 = syndrome oral pour des quantités importantes Pas d allergie alimentaire sévère (Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3, Cor a 8) négatifs Peut-on désensibiliser? Oui, au pollen de bouleau 75

76 CAS CLINIQUE n 4 Margaux 8 ans, suspicion d allergie à l arachide Margaux peut-elle manger du Nutella? Très probablement (noisette cuite) Eviter les noisettes fraîches en grande quantité Peut-elle manger de l arachide? À priori, oui: Ara h 1, ara h 2, ara h3 < 0 IgE arachide +, car Ara h 8 + Ara h 8 est une PR-10, peu symptomatique Elle en a mangé avec un léger syndrome de Lessof Il n est pas utile d envisager un TPO 76

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