L allergie alimentaire chez l enfant François DOUCHAIN Service de Pédiatrie CH Arras

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1 L allergie alimentaire chez l enfant François DOUCHAIN Service de Pédiatrie CH Arras JAMA 26 janvier

2 L allergie alimentaire (AA) touche environ 5% de la population infantile Semble en augmentation Tous les aliments peuvent être déclencheurs, mais 80% des AA sont causées par des allergènes majeurs (lait vache, œuf poule, arachide et fruits à coque (noisette..), Soja, blé, coquillages, fruits JAMA 26 janvier

3 Quand y penser? Soit devant des manifestations aigues, à l occasion d une prise alimentaire (prurit pharyngé, vomissement, gonflement lèvres, œdème du visage, malaise, voire choc) Soit devant des manifestions «chroniques» (insuffisance de prise pondérale, diarrhées récidivantes, eczéma) JAMA 26 janvier

4 3 types de mécanismes IgE dépendant Ig E non dépendant (médiation cellulaire) à Eosinophiles JAMA 26 janvier

5 Rappel du mécanisme Ig E dépendant JAMA 26 janvier

6 Quels examens demander (1)? > d abord une anamnèse clinique de qualité Aucun examen ne remplace un bon interrogatoire clinique lorsqu il établit une relation de cause à effet entre la prise alimentaire et les manifestations s il existe une notion de répétitivité (sans essayer de reproduire) intérêt des photos familiales cas familiaux? (non formel) JAMA 26 janvier

7 Quels examens demander (2)? > les examens de première intention Bilan de dépistage NFS: éosinophilie? si > 500 /mm3 Ig E totales (non formel) Test globaux de dépistage alimentaire («trophatop enfant»), Blanc d oeuf, Lait de vache, Arachide, Moutarde Poisson, Noisette, Soja, Blé Crevette, Kiwi, Boeuf, Sésame Dialertest si suspicion d IPLV (test médiation cellulaire ) JAMA 26 janvier

8 Quels examens demander (2)?: > examens de 2 éme intention Prick tests: substances commerciales Aliments natifs Bilan sanguin: Ig E spécifiques guidées par l anamnése et les Pricks > examens de 3 éme intention Allergologie moléculaire Tests de tolérance orale JAMA 26 janvier

9 Les prick tests Prick tests avec allergènes commerciaux ou avec aliments natifs À partir de l âge de 3 mois Résultat immédiat Servent à guider les demandes d Ig E spécifiques JAMA 26 janvier

10 L allergie moléculaire Quantifie les IgE spécifiques des molécules allergéniques Évalue mieux le risque clinique des réactions Certains composants plus réactogènes Réactions fonctions de la stabilité digestive / thermolabilité (ex des aliments crus/cuits) Peut mieux expliquer les réactions croisées Valeur prédictive de la gravité Actuellement domaine en évolution JAMA 26 janvier

11 Exemple de l œuf de poule : les différents type d IgE Blanc d œuf: Extrait complet Ovomucoide (Gal d1) stable chaleur, hautement allergénique > risque de réaction sous toutes les formes (cru et cuit). Valeur prédictive de taux élevés, le plus pertinent Ovalbumine (Gal d2) : sensible à la chaleur > risque de réaction avec œuf cru ou peu cuit. Œuf dur toléré Conalbumine, > Lyzozyme Jaune d œuf (allergie croisée viande poulet) JAMA 26 janvier

12 JAMA 26 janvier

13 Prup1: marqueur de réaction croisée avec pollen bouleau, réaction orale surtout, thermosensible: aliments cuits bien tolérés Prup3: risque de réactions systémiques et orales, stable à la chaleur et à la digestion. Risque de réaction avec fruits cuits. JAMA 26 janvier

14 L allergie aux protéines du lait de vache (APLV) APLV IgE médiée, plutôt précoce, possibilité réactions anaphylactiques, manifestations extradigestives fréquentes (eczéma), peut survenir chez enfant au sein. Tx élévé IgE caséine: valeur prédictive de sévérité (valeurs seuil à définir) APLV non IgE médiée, entéropathie. Intérêt du dialertest +++ Sa place dans les colons irritables? APLV à éosinophiles (oesophagite, gastrite, rectocolite, y compris chez enfant au sein) L APLV est à distinguer de l intolérance au lactose JAMA 26 janvier

15 Allergies alimentaires Allergie à l arachide Fréquente (0.3% enfants) En augmentation: cause? Sévérité potentielle Intérêt des allergènes moléculaires pour apprécier sévérité Allergie à la noisette Allergie au soja (svt croisée avec lait, bouleau) Allergie aux isolats de blé 2% des anaphylaxies /Oméga3gliadine /induction à l effort. Allergie d apparition récente. Allergie aux crustacés (svt croisée avec acariens) ALLERGENES SOUVENT MASQUES DANS LES ALIMENTS, notamment industriels. JAMA 26 janvier

16 Prise en charge Un souci: la prévention du risque anaphylactique Intérêt de l éducation des familles si régime nécessaire, prescription pharmacopée d urgence (stylo adrénaline, corticoïdes d urgence) mais L éviction n est pas toujours LA solution Risques nutritionnels, surtout si plusieurs exclusions, Altération de la qualité de vie (repas collectifs) L éviction ne met pas à l abri des accidents bien au contraire. JAMA 26 janvier

17 Prise en charge: Concept de tolérance immunitaire alimentaire Notion d induction de tolérance Fonction de l âge Du profil allergique Test de tolérance orale, aliment par aliment, doses infinitésimales pour débuter, conditions de sécurité + +, au besoin à répéter, > la plus petite quantité bien tolérée et à entretenir. Importance de l entretien de la tolérance Savoir renouveler si échec (de 6 mois en 6 mois) Fréquence des «faux allergiques» Concept de fenêtre de tolérance immunitaire digestive, valable pour tous Diversifier ni trop tôt, ni trop tard (6 m 2 ans) JAMA 26 janvier

18 Addendum: l allergie médicamenteuse Beaucoup de similitudes: Symptômes Importance de l anamnèse Pricks mais pas d IgE spécifiques Eviction > difficultés thérapeutiques Epreuve de tolérance: valeur diagnostique Fréquences des «fausses allergies» que l on ne peut affirmer qu après test de tolérance. JAMA 26 janvier

19 En conclusion L allergie alimentaire est un domaine en évolution qui touche: La sociologie: habitudes alimentaires, qualité de vie.. De nombreux domaines de la santé, avec pour certains sujets, un risque vital, des manifestations chroniques (eczéma, entéropathies, insuffisance croissance) La recherche Fondamentale: allergie moléculaire, les OGM.. Clinique: validation de la tolérance induite. JAMA 26 janvier

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