Incidence et diagnostic des allergies d origine environnementale et professionnelle.

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1 Incidence et diagnostic des allergies d origine environnementale et professionnelle. G. Pauli Service de Pneumologie Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Congrès de la Société Française de Toxicologie Brest, octobre 2005

2 I. Allergies d origine environnementale Environnement extérieur Environnement intérieur Méthodes diagnostiques identiques. prévalence varie selon les régions (climat, flore locale) prévalence varie selon l habitat et le mode de vie II. Allergies d origine professionnelle prévalence varie selon la profession, les substances incriminées, l intensité de l exposition. Deux grandes étiologies : Glycoprotéines d origine végétale ou animale et substances chimiques. Méthodes diagnostiques : problèmes pour les substances chimiques.

3 Aéroallergènes : ce sont le plus souvent des protéines ou des glycoprotéines d origine animale ou végétale, exceptionnellement des polysaccharides. Il faut distinguer : les producteurs d allergènes : acariens, blattes, animaux domestiques, pollens, moisissures les réservoirs secondaires d allergènes : literie et litières, moquettes les allergènes proprement dits,, qui au niveau moléculaire peuvent être pauci- ou multiallergéniques (ex., pour les acariens : plus de 15 allergènes identifiés, pour le chat : 3 allergènes identifiés)

4 Prévalence de sensibilisation aux aéroallergènes : Population générale. Patients atteints d asthme et/ou de rhinite. Pertinence clinique de la sensibilisation détectée ; n est pas toujours facile à affirmer : Chez des patients présentant de l asthme, une rhinite, de l eczéma Chez des patients polysensibilisés (terrain atopique, allergènes croisants..;). Prévalences des sensibilisations ou «d allergies» diagnostiquées peuvent varier selon les techniques utilisées : questionnaires, dosage d IgE spécifiques, tests cutanés. (Rôle de la qualité et de la concentration des extraits allergéniques utilisés).

5 Allergènes de l environnement extérieur Prévalence de la sensibilisation aux 3 pollens les plus abondants en Alsace enquête ISAAC 2000, ans, n = 1064 Graminées 8,4 % Fagales noisetier) 4,7 % Frêne 4,5 % Fagales (bouleau, aulne,

6 Prévalence du rhume des foins (allergie saisonnière aux pollens) varie selon les régions géographiques Etude ISAAC I Prévalence R.D.F. 30 % des adultes et % des enfants français. D. Charpin, Rev Mal Respi 2000, 17, European Community Respiratory Health Survey % de sensibilisation aux pollens dans la population générale. Eur Respir J 1996, 9,

7 Prévalence de la pollinose en Europe En augmentation. Études disponibles peu nombreuses et non homogènes. Prévalence estimée par questionnaire : Espagne : 5 % U.K. : 16,5 % Prévalence estimée par questionnaire et tests objectifs: Danemark : 3 % R.F.A. : 19 %

8 Prévalence des tests cutanés positifs chez les sujets présentant une pollinose Au bouleau : Autriche 20 % Suisse (Zurich) 54 % Finlande 20 % Suède 35 % Italie : - Lombardie 10 % - Trentin 29 % A l olivier : Sud de la France 15 % Grèce 37 % Espagne 36 % Suède 2 % Suisse (Locarno) 54 %

9 Particularités françaises Ambroisie : Lyon et vallée du Rhône 2 à 10 % de sensibilisation Cyprès : pourtour méditerranéen car plantation massive de Cupressus sempervirens et arizonica Frêne : en augmentation dans certaines régions r (?) Nord-Est, Rhône ne-alpes Chêne, hêtre, châtaignier : rôle modeste. Armoise, pariétaire, plantain : rôle peu évalué. Palmier dattier, mimosacées : pollinose de proximité.

10 Moisissures : spores et mycélium sont des sources d allergènes extérieur : Alternaria, Cladosporium (mais de nombreuses autres espèces). 1. Tariq et coll., Clin Exp Allergy 1995 : enfants de 4 ans ; 5 % (+) Alternaria, 3 % (+) Cladosporium 2. European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) : 3 à 5 % de la population générale. 3. Boulet et coll., Clin Exp Allergy 1997 : chez les asthmatiques : 21 % ; dans les rhinites : 26 % 4. Halonen, AMJRD 1997 : sensibilisation à Alternaria : le risque d asthme de 5 fois

11 Autres allergènes de l environnement extérieur Ricin : Charpin J, J Fr Med Chir Thor 1961, Marseille Soja : Anto JM et al, NEJM 1993 : Barcelone Insectes (allergènes dans les fécès,, la cuticule) prolifération ++ mouche de mai (éphéméroptères) chez la population rurale du Mississipi prolifération de sauterelles, de criquets. Contamination massive de l air inhalé par des substances protéiques qui peuvent être des allergènes potentiels.

12 ALLERGENES DE L ENVIRONNEMENT INTERIEUR

13 pourcentage population générale Prévalence des sensibilisations (Centre de Strasbourg, ISAAC II) 17 % des enfants sont sensibilisés à un ou plusieurs allergènes du milieu intérieur. 13,25 Dpt DF 9,77 Dpt et DF 7,3 7,99 Tests Cutanés 4,42 4,42 Graminées Arbres Frêne A etfrêne 2,06 3,01 0,38 1,13 0,85 0,47 0,38 0,38 Chat Chien Alternaria Blattes œuf Arachide morue

14 Danemark : Linnenberg et coll., JACI 2000, 106, Entre 1990 et 1998 : augmentation de la sensibilisation aux allergènes d acariens de 6 à 12 % aux allergènes de chat de 5 à 9 % (Dosages d IgE spécifiques dans une population d adultes).

15 De nombreuses études épidémiologiques ont montré que les acariens pyroglyphides sont le plus souvent responsables d asthme et de rhinite dans le pays tempérés. Les sensibilisations aux acariens de stockage sont surtout rencontrées dans le milieu rural (entre 6 et 11 %) Blomia tropicalis est un acarien domestique dans les pays chauds et humides

16 Blattes En France : population générale : prévalence de la sensibilisation < 5 % (Birnbaum, Lancet 1991). Aux USA : patients asthmatiques, jusqu à 60 % de sensibilisation aux allergènes des blattes (Kang,, JACI 1979) En Asie : patients avec allergie respiratoire : de 18 à 27,5 % (Lan,, JACI 1988)

17 Animaux domestiques Chat : dans les pays occidentaux, 2e après les acariens du point de vue de la prévalence de la sensibilisation. Barbee,, JACI 1981 jusqu à 25 % de la population générale. Sporik,, AMRRD % des enfants asthmatiques dans un environnement sans acariens. Chien : 3-14 % de la population générale (Haahtela( Haahtela, Allergy 1981) Jusqu à 40 % des enfants asthmatiques (Vanto( 1983). Plus exceptionnellement les animaux de compagnie : souris, rat, cobaye, lapin, gerboise, hamster...

18 Méthodes d exploration des affections allergiques respiratoires Tests cutanés : 10 allergènes explorent 80 % des sensibilisations (attention aux patients sous antihistaminiques!) Tests in vitro : dosage des IgE spécifiques (malades sous anti-h1, peau non réactive, allergènes rares, allergènes pour lesquels il existe des problèmes de standardisation, meilleure précision du diagnostic vis à vis d allergènes majeurs) Test de provocation nasale / respiratoire / oculaire: exceptionnel en pratique pour les allergènes usuels, mais intérêt pour les allergènes rares et en pharmacologie clinique.

19 II. Allergènes de l environnement professionnel Rhinite Asthme : déclenché après période de latence, souvent d origine allegique. Sans période de latence : syndrome d irritation bronchique inhalation massive : RADS (Brooks, Chest 1985) inhalations répétées : SIB ou low level RADS (Kippen,, JOM 1994)

20 1. Prévalence de l asthme professionnel : Nombreuses études effectuées au cours des 30 dernières années. Un biais majeur : «l effet travailleur sain» Epidemiological approaches in occupational asthma. M.R. Becklake,, J.L. Malo, M. Chan-Yeung in Asthma in the workplace.. Ed. Marcel Dekker, New-York 1999, 772 p. I. Sari-Minodier Minodier,, H. Dutau,, D. Charpin in Asthme professionnel. J.C. Bessot,, G. Pauli, Ed. Margaux Orange, Paris 1999, 571 p.

21 Exemple 1 : substances biologiques de haut poids moléculaire Animaux de laboratoire : 7 % n = 238, Cullinan 1994 (UK) Travailleurs de la farine n = 344, Cullinan 1994 (UK) : 6 % n = 226, Dezotti 1994 (Italie) : 18 % Latex en milieu médical n = 289, Vandenplas 1995 (Belgium( Belgium) ) : 2 % Eleveurs de criquets n = 109, Burge 1980 (UK) : 11 %

22 Exemple 2 : substances chimiques Colophane dans l électronique n = 924, Burge 1979 (UK) : 24 % Toluène diisocyanate n = 241, Venables 1985 : 9,5 % variable selon les études : 5 à 30 %

23 Etude de l incidence Programmes destinés à recueillir des informations sur les cas incidents d asthme professionnel avec déclaration obligatoire, avec déclaration non obligatoire.

24 Pays ayant mis en place un système de surveillance non étatique (Observatoires). Etats-Unis : SENSOR (1987 / 6 Etats) Sentinel Evant Notification System for Occupational Risk Angleterre : SWORD (1989) Surveillance of Work Related and Occupational Respiratory Disease France : ONAP (1996 ) Observatoire National des Asthmes Professionnels Italie : PRIOR (1997)Piémont Afrique du Sud : SORDSA (1997) Surveillance of occupational related diseases in South Africa

25 ONAP : Fiche de signalement Signalement volontaire par le médecin de tout nouveau cas d A. P. de SIB ou de S. atypique lié au travail. Respect de l anonymat du patient Diagnostic certain, probable ou possible Possibilité de signaler les examens effectués et les résultats de ces examens. ETIOLOGIES: Préciser la substance Poste de travail et Profession

26 Eur Respir J 2002 ; 19 : Occup Environ Med 2003 ; 60 :

27 Incidence de l asthme professionnel en France Nombre moyen de cas / million de travailleurs, selon âge et sexe ( ) Nb cas (%) Nb de travailleurs Taux d incidence (95% CI) TOTAL millions 24 (22 à 25) a ,3 5,6 millions 30 (27 à 32) a ,6 10,2 millions 20 (19 à 22) a ,2 5,9 millions 25 (23 à 27) Hommes ,1 27 (25 à 29) Femmes ,9 19 (18 à 21)

28 Comparaison ONAP 1997 et Farine 20 Isocyanate % de cas Latex Aldéhyde Persulfate Bois Enzyme Acarien Résine Mammif Graine Amine

29 Latex: étiologie émergente 8 7,5 (ONAP: 7,2 en 1996/1999) 7 6,3 6 5 % ,5 0, France ONAP97 Allemagne 1989 Sword 1997

30 ETIOLOGIES ONAP/Prof.santé % ,9 Formald. 7,5 Glutarald. 14,7 Ammonium quaternaire 8,4 2,5 3,3 4,2 0,4 latex aldéhydes AQ NI acrylates

31 Démarches diagnostiques Interrogatoire. Explorations à la recherche d une sensibilisation IgE-dépendante. Exploration fonctionnelle respiratoire et évaluation de l HRBNS. Mesures itératives DEP et HRBNS. Test de provocation bronchique spécifique.

32 Explorations à la recherche d une sensibilité IgE-dépendante Quels réactifs? Extraits glycoprotéiques. Substances de bas PM (haptène + protéine) Quels tests? Tests cutanés (prick, IDR) Tests in vitro (RAST, EIA, RAST inhibition, immunoblotting, histaminolibération des basophiles. Interprétation : sensibilité, spécificité, VPP, VPN.

33 Tests cutanés au latex prevention.ch/allergieaulatex.htm Turjanmaa K. et coll., Allergy 1997, Spécificité : 100 %, Sensibilité : 93 % VPN : 100 %

34 Rhinite professionnelle par exposition à la poudre de soja Tests cutanés intradermiques positifs. Farine de soja au 1/ e IDR : 45 mm Tourteaux de soja au 1/ e IDR : 17 mm S. Kuissu,, D. Lenz, J.C. Bessot,, G. Pauli Rev.. Fr. Allergol ,

35 IgE SPECIFIQUES anti Isocyanates /Peintres Nb PATIENTS INITIALES PATIENT IgE SPECIFIQUES HDI TDI 3 NON FAIT 17 Nég. Nég. MDI Nég. TYPE DE PEINTURE 7 D.A. 2,6 1,65 1,43 HDI, IPDI, TDI H.O. 2,76 1,78 1,80 HDI G.U. 1,63 2,26 1,55./. RO 2,17 1,91 2,01 HDI, IPDI E.L. 9,36 4,90 6,96./. L.A. 9,69 5,01 4,85 HDI, IPD M.O. 26,2 20,0 12,7 HDI IgE spécifiques anti-isocyanates isocyanates (+) : 7/24 ; (29,2%) (RAST Pharmacia KUI/l)

36 Exposition quotidienne Exposition intermittente

37 "Empirique": - reproduction du geste professionnel - brassage de substances pulvérulentes "Dosée" : cabine à isocyanates - génération de poudre Test bronchique spécifique (équipe et laboratoire spécialisés) Positif : Diagnostic A.P. fait Négatif : - Existence de faux négatifs - Pas de lien avec la réalité professionnelle (temps d'exposition trop court, concentration trop basse) - Éviction trop prolongée. - Mauvaise identification de l'agent responsable. Indispensable pour démontrer la responsabilité de toute nouvelle substance étiologique d'un asthme professionnel.

38 Tests Réalistes: reproduction du geste professionnel

39 Types de réaction classique aux tests de provocation - IMMEDIATE - RETARDEE - DOUBLE / MIXTE

40 En conclusion : ALLERGENES DE L ENVIRONNEMENT Nombre très important (voire illimité!). Certaines étiologies sont prédominantes en terme de fréquence. Parfois cas rares annonçant un pathologie respiratoire allergique émergente. Rôle majeur de la concentration aérienne des allergènes (confinement, exposition professionnelle). Méconnaissance partielle des facteurs potentiels expliquant l allergénicité des allergènes de l environnement environnement (fonction biologique, propriétés physiques ).