Les maladies respiratoires ont rarement été considérées comme des priorités de santé

Transcription

1 G U I D E P R É V E N T I O N Les mldies respirtoires un enjeu mjeur de snté publique

2 ÉDITORIAL Ne nous y trompons ps. Il n y ur ps en Frnce de mîtrise durble et efficce des dépenses d ssurnce mldie sns que se produise l révolution culturelle, individuelle et collective, de l éduction à l snté. Chcun d entre nous doit désormis, à tout âge de l vie, pprendre à mieux connître et à bien gérer son cpitl le plus précieux, s snté. Fce à ce défi, l mutuelle Sphéri Vl de Frnce git depuis plusieurs nnées en cteur mjeur de l prévention, à trvers de multiples opértions de sensibilistion et d informtion. Après «Attention les oreilles», conscrée à l prévention des risques uditifs, Sphéri Vl de Frnce lnce une nouvelle exposition ciblée sur un utre fléu de ce siècle, les ffections respirtoires qui concernent des millions de Frnçis. Ce livret reprend et développe toutes les informtions présentées dns l exposition «Souffler n est ps jouer». Vous y trouverez une multitude de conseils prtiques pour prévenir ou contrôler l sthme, les llergies respirtoires, l bronchite chronique et l bronchiolite. Que les médecins, en prticulier les Drs Anne Prudhomme et Alin Perche, pneumologues, qui nous ont idé à préprer cet ouvrge et l exposition qu il ccompgne en soient chleureusement remerciés. Pscl VILAIN, Président de Sphéri Vl de Frnce 2 PRÉFACE Les mldies respirtoires ont rrement été considérées comme des priorités de snté publique. Elles sont générlement bordées à trvers les conséquences du tbgisme. Tout u plus, pour des risons historiques, c est l tuberculose qui est le plus souvent tritée dns les ouvrges de snté publique, mis clssiquement sous l rubrique pthologie infectieuse et snté publique. Pourtnt, u regrd de leur fréquence, de l sévérité de leur évolution, de leur grvité, du retrd u dignostic, des difficultés de prise en chrge, des mesures de prévention à prendre portnt sur le tbgisme et le contrôle de l environnement, doivent grndement méliorer cette sitution qui, jusqu à ce jour, constitue en soi un des problèmes mjeurs de snté publique. En terme de coût, les mldies respirtoires représentent 6,2 % des 128 millirds d euros de dépenses de snté. Pr comprison, 10,7 % sont ffectés ux mldies de l ppreil circultoire et 5,3 % ux tumeurs. Les chiffres témoignent de l importnce des mldies de l respirtion : 150 millions d sthmtiques dns le monde, 3 millions et demi en Frnce, un tiers d enfnts, ce qui fit de l sthme l mldie chronique l plus fréquente de l enfnt. Il y en Frnce utnt de ptients tteints de BPCO que d sthme, dont sont en insuffisnce respirtoire dépendnt de l oxygène. De plus, les llergies sont de plus en plus fréquentes et le nombre de personnes tteintes dns notre pys est proche de 12 millions. Il n y donc ps le moindre doute pour fire de l snté respirtoire une priorité d informtion uprès des mldes eux-mêmes et de leur entourge. Dr Anne PRUDHOMME, Chef du service de pneumologie du CHU de Trbes, coordintrice des guides à l usge des ptients et de leur entourge sur l BPCO et l sthme (éditions Bsh), membre de l Société de pneumologie de lngue frnçise (SPLF) sommire Les mldies respirtoires en quelques chiffres pge 4 Respirer : comment ç mrche pge 5 Les llergies respirtoires pges 6-7 L bronchiolite pge 8 L broncho-pneumopthie chronique obstructive pge 9 L'sthme pges Les gestes de prévention à l mison pges Environnement extérieur pges L prévention uprès des personnes sensibles pges

3 Un enjeu mjeur de snté publique 4 Les mldies Sphéri Vl de Frnce choisi les mldies des voies respirtoires (nez, gorge, bronches, poumons) comme thème prioritire de prévention snté. Les mldies respirtoires (infections, cncers, BPCO et sthme) représentent en effet ujourd hui un enjeu mjeur de snté publique : elles sont l 2 ème cuse de mortlité pr mldie en Frnce, vec près de décès pr 3,5 millions n. L sthme et l bronchopneumopthie chronique obstructive (BPCO), notmment, sont en ugmenttion constnte. Or l pluprt de ces mldies pourrient être évitées ou mieux contrôlées grâce à des comportements simples de prévention, notmment ne ps fumer ou de personnes sont sthmtiques, dont un tiers d enfnts. rrêter de fumer, pour stbiliser ou freiner l détériortion du système respirtoire, et rester à jour de ses vccintions: grippe en prticulier près 65 ns (tous les utomnes), pneumocoque (tous les 3 à 5 ns), méningocoque (tous les 4 ns), BCG pour les enfnts Le sviez-vous > L bronchiolite peut ffecter 1 enfnt de moins de 2 ns sur 3. L'ir que nous respirons contient 21 % d'oxygène, 78 % d'zote et 1 % d'utres substnces (gz crbonique, gz rres, poussières, prticules polluntes, microbes ) respirtoires bouche lrynx poumons bronches > 1 Frnçis sur 10 souffre d llergie respirtoire. < fosse nsle phrynx œsophge trchée 2,5 > millions de Frnçis souffrent de BPCO et en meurent chque nnée. > Les cncers broncho-pulmonires sont responsbles d environ décès pr n. Extrémité d une bronchiole Alvéole pulmonire Notre corps besoin d oxygène pour ses fonctions vitles : respirer, c est vivre! Respirer : comment ç mrche C est vnt tout un échnge entre deux gz : l oxygène et le gz crbonique. Les poumons sont le lieu de cet échnge. Notre respirtion se fit en deux temps. Un temps pour remplir nos poumons d ir neuf plein d oxygène (l inspirtion), un temps pour rejeter le gz crbonique ccumulé (l expirtion). L ir pénètre dns nos poumons, grâce à l ction des muscles de l cge thorcique, en prticulier le diphrgme. 5

4 6 Les llergies respirtoires L llergie est une réction immunitire exgérée de l orgnisme fce à certines substnces que l on ppelle «ALLERGÈNES», même en fible quntité. Un ALLERGÈNE est une substnce étrngère à l orgnisme, pouvnt déclencher une llergie (ex : pollens, criens, poils d nimux ) Elles touchent u moins 1 frnçis sur 10 Symptômes L AFFECTION REVIENT RÉGULIÈREMENT SOUS FORME DE : Éternuements, nez bouché, écoulement nsl bondnt. Conjonctivite (rougeurs, gonflement et sécrétion des yeux). Réctions cutnées (rougeurs, gonflements, démngeisons, boutons ou cloques). Crises d sthme. Accès de toux. Cuses LES ALLERGIES SONT PROVOQUÉES PAR LA MISE EN PRÉSENCE D ALLERGÈNES, LES PLUS FRÉQUENTS ÉTANT : Les pneumo-llergènes (ex : pollens, criens, poils d nimux). Les llergènes limentires (ex : lit, rchides). Certines substnces chimiques (ex : ltex). Certins insectes (ex : guêpes, beilles). Certins médicments. Les llergies sont en forte progression à cuse principlement du tbc, de l environnement domestique, de l multipliction des jrdins privtifs (pelouse, bouleux), de l pollution tmosphérique, etc. Le sviez-vous L intensité d une réction llergique ne dépend ps de l quntité d llergènes uxquels l personne été soumise. Même une très fible quntité d llergènes peut provoquer une réction importnte. Que fire Fire prtiquer pr un llergologue des tests cutnés dès le plus jeune âge pour essyer d identifier les llergènes en cuse. Il proposer, si besoin, une désensibilistion spécifique pr injection ou ingestion de très fibles doses, progressivement croissntes, d llergènes, à prtir de 4 à 5 ns. L prescription des médicments ntihistminiques et de tritements locux en période de contct ou de crise est souvent nécessire. En cs d urgence, l prescription de médicments tels que de l drénline ou de l cortisone peut être justifiée. Quelle prévention Il s git de diminuer, supprimer ou éviter l exposition ux llergènes en cuse (ex : les nimux u domicile, les promendes à l cmpgne en période de grnd vent ) et en période pollinique, se référer à l météo des pollens, diffusée chque semine dns l presse. Toute personne est susceptible de développer un jour ou l utre une llergie. Certines ont un terrin prédisposé (= terrin topique) prce que leurs prents ont eux ussi souffert ou souffrent toujours d llergie (= hérédité). 7

5 L bronchiolite Un bébé sur trois! C est une infection virle, essentiellement due u Virus Respirtoire Syncitil (VRS), qui tteint les bronchioles, les petites bronches terminles des poumons. Cette mldie, en générl bénigne, peut se compliquer en sthme, à prtir de trois bronchiolites pr n. Elle touche 30 % des enfnts âgés de 0 à 2 ns et l épidémie bt son plein de novembre à février. Symptômes Rhume bnl (nez bouché et qui coule) Légère fièvre (38 C) Puis toux, sifflement à l'expirtion et gêne à l respirtion Que fire Avnt trois mois : lerter rpidement un médecin qui décider s il y lieu ou non d hospitliser le bébé. Au-delà de trois mois : consulter son médecin. L bronchiolite peut se soigner en une semine vec quelques sénces de kinésithérpie respirtoire. Conseils prtiques Coucher Bébé sur le dos, l tête surélevée fin de fciliter s respirtion Lui fire boire souvent de l'eu pr petites quntités. Jusqu à ce qu il sche lui-même se moucher, lui lver le nez mtin et soir (dvntge en cs de rhume) vec du liquide physiologique ou à bse d eu de mer, puis spirer les mucosités vec un mouche-bébé. Pour les bébés de moins de 30 mois, utiliser une préprtion nourrissons. Pour lver le nez de bébé Cette mldie se crctérise pr l obstruction progressive des voies ériennes et une diminution peu ou ps irréversible du clibre des bronches. Cette mldie évolue vers l insuffisnce respirtoire et peut toucher d utres fonctions : musculire, crdique, endocrinienne. Les personnes les plus touchées sont les plus de 40 ns ynt fumé plus d un pquet de cigrettes pr jour pendnt 20 ns, qu ils ient ou non des signes cliniques. 20 % à 30 % des fumeurs développeront une BPCO. Allonger le bébé l tête tournée sur le côté (jmis en rrière). Pulvériser le liquide lterntivement dns chque nrine. Puis ppuyer tour à tour sur chque nrine fin de forcer l enfnt à libérer l utre nrine. Une utre technique 8 consiste, près voir pulvérisé du liquide dns les fosses nsles, à redresser l enfnt en tennt 9 l rrière de s tête dns une min et, de l utre, à lui fermer délictement l bouche en ppuynt doucement sur son menton, ce qui le force à souffler pr le nez. L Bronchopneumopthie chronique obstructive Un ml du siècle! Cuses L inhltion de prticules ou de gz nocifs : le tbc dns 90 % des cs et divers pollunts, surtout professionnels. L pollution est un fcteur ggrvnt importnt. Symptômes Essoufflement, toux, expectortion (crchts). Ces symptômes sont considérés comme bnls pr un fumeur ou une personne obèse. Ainsi, l moitié des BPCO ne sont ps dignostiquées ou sont dignostiquées trop trd. Que fire DIAGNOSTIC : en cs de doute, le médecin fer prtiquer des exmens respirtoires (mesure du souffle) et des exmens complémentires (rdiogrphie du thorx, scnner si nécessire). TRAITEMENT : rrêt du tbc ; oxygénothérpie en cs d insuffisnce respirtoire ; exceptionnellement, en cs de dilttion des lvéoles pulmonires, intervention chirurgicle pour réduire le volume pulmonire. Prise en chrge précoce Le sevrge tbgique peut permettre, à un stde précoce, de récupérer un étt respirtoire norml. A un stde vncé, il peut permettre de stbiliser l mldie. Médicments : broncho-diltteur, médicments à bse de cortisone, fluidifints bronchiques. Prtique d une ctivité physique régulière pour entretenir et/ou pour réhbiliter s cpcité respirtoire.

6 L sthme Une mldie de plus en plus fréquente 10 L sthme se définit comme une tteinte inflmmtoire chronique des bronches, souvent d origine llergique, qui provoque dns s forme l plus clssique des troubles igus d essoufflement. Cette mldie chronique non contgieuse peut survenir à tout âge. Un tiers des cs débute pendnt l enfnce et 10 % près 60 ns. Il existe plusieurs formes d sthme : l sthme intermittent (ux symptômes rres et contrôlés rpidement pr l prise d un bronchodiltteur), l sthme persistnt léger (qund les symptômes surviennent plus d une fois pr semine), l sthme persistnt modéré (qund l sthme devient quotidien et perturbe les ctivités et le sommeil), l sthme persistnt sévère (permnent et très hndicpnt). Le tritement de l'sthme persistnt nécessite un tritement quotidien et non occsionnel Symptômes Difficulté respirtoire, senstion d oppression de l cge thorcique, gêne à l expirtion souvent trduite pr une toux et, le plus souvent, sifflements à l expirtion. Cuses L sthme résulte de l ction conjointe de prédispositions génétiques et d influences de l environnement. Les infections à répétition peuvent entrîner une pprition de l sthme liée à l inflmmtion périodique des sinus. Les gents irritnts : chleur ou humidité excessive, tbgisme ctif ou pssif, poussière, reflux digestifs, pollution de l ir, odeur forte et stress sont des fcteurs fvorisnts ou déclencheurs des crises d sthme. Le sviez-vous L érosol-doseur, il fonctionne sur le même principe que l bombe de lque à cheveux. Le médicment est en suspension dns un liquide, puis mis sous pression dns un flcon que l on introduit ensuite dns un étui en plstique. Lorsque l on ppuie sur le flcon, une dose précise de médicment est libérée dns l bouche. Que fire Dès le plus jeune âge, fire réliser un biln llergologique, surtout s il y des ntécédents fmiliux, et éviter le plus possible le contct vec les llergènes identifiés insi qu vec des fcteurs fvorisnts (ex : fumée de cigrette, présence d un cht à domicile). L exmen de bse est le «débit expirtoire de pointe (DEP)» ou «pek flow meter», qui consiste à mesurer le débit de l ir instntné et mximl contenu dns les bronches. Le ptient devr suivre scrupuleusement un tritement médicl de fond, ssocint des médicments visnt à dilter les bronches et à lutter contre leur inflmmtion, et pprendr à contrôler s respirtion grâce à l kinésithérpie respirtoire. Commentprévenirunecrised sthme Il est importnt de suivre à l lettre le tritement préventif prescrit pr le médecin. Chez soi, il fut penser à ssinir les pièces en les protégent de l poussière (literie, meubles, rideux, peluches ), en érnt régulièrement et en mintennt une tmosphère ni trop humide (risque de moisissures), ni trop sèche (l ir sec irrite). Il fut éviter le contct vec des nimux domestiques, en prticulier les chts, ou les empêcher de pénétrer dns l chmbre à coucher. D utres conseils permettent de mieux vivre u quotidien s mldie : - Diminuer l exposition ux pollens et ux moisissures. - Fire de l ctivité physique pour entretenir s fonction respirtoire, sur vis médicl. - Utiliser un bronchodiltteur vnt de s donner à une ctivité physique. - Se prémunir des gents irritnts en se protégent vec un msque pr exemple. - Ne ps fumer. Gestes à effectuer en cs de crise Inhler un médicment broncho-diltteur en érosol doseur, pr nébulistion. Chez le nourrisson ou le bébé : nébuliseur. Chez le jeune enfnt : chmbre d inhltion. Alerter les secours médicux en ppelnt le 15 si l crise ne se clme ps rpidement. Un nébuliseur contient un médicment et un gz propulseur qui permet d obtenir une suspension très fine du médicment. Le tritement pr nébulistion consiste à gir rpidement sur les voies ériennes supérieures dns les crises d sthme, les inflmmtions de l sphère ORL et les bronchites. Une chmbre d inhltion est un réservoir en plstique qui retient le médicment voltilisé. L érosol-doseur s emboîte dns l un des côtés du réservoir. Le médicment se diffuse dns les bronches lors de l inspirtion. 11

7 Les gestes de prévention àlmison Éviter les llergies respirtoires et en prticulier celles dues ux criens Bien souvent, c est chez soi que l on se sent le plus protégé. Or nous oublions que notre environnement le plus fmilier peut briter des éléments nocifs pour notre snté, en prticulier pour notre système respirtoire. Pour éviter les llergies respirtoires, comme celles dues ux criens, certines pièces de l mison demndent une ttention prticulière. Dns le grge : 12 Utiliser à dose risonnble les produits de bricolge (peintures en spry) et de nettoyge. Les érosols, pr exemple, fvorisent ou ggrvent les llergies respirtoires ou l sthme en rison de leur crctère irritnt. Dns les chmbres : Recouvrir le mtels et les oreillers de housses hermétiques nti-criens (préférer les fibres synthétiques). Lver les drps u moins deux fois pr mois et les couvertures une fois pr mois à 60 C. Lver le doudou une fois pr mois et le plcer, protégé pr un sc, dns le congélteur, à - 18 C fin de tuer criens et microbes. Limiter u mximum l humidité (moins de 50 %) en érnt l chmbre très régulièrement et en évitnt d y fire sécher du linge. Bnnir les plntes vertes des chmbres. Dns l cuisine : Ne ps rester dns l cuisine lorsque fonctionne l pyrolyse d un four, ouvrir l fenêtre et mettre en mrche l hotte spirnte Exterminer les blttes qui peuvent voir envhi un logement. Le sviez-vous Tbgisme pssif : c est le fit d inhler, de mnière involontire, l fumée déggée pr un ou plusieurs fumeurs. Il ugmente significtivement les risques de cncer du poumon et d utres mldies respirtoires. Les criens pprtiennent à l même fmille que les rignées ou les tiques. Ils sont microscopiques, donc invisibles à l œil nu, et fciles à inhler. Ce sont leurs déjections qui constituent de puissntes sources d llergènes. Autres conseils pour l ensemble de l mison : Mintenir le plus possible l tempérture à 20 C mximum. Enlever si possible les moquettes, tentures épisses, doubles rideux et tpis : préférer les revêtements lvbles (linoléum, crrelge ou prquet). Éviter les nids à poussières dns l chmbre à coucher (bibelots, bibliothèques...) et utiliser un linge humide pour enlever l poussière. Éviter de psser l spirteur en présence d une personne llergique. Ne ps fumer. Éviter de grder des nimux enfermés dns des pprtements Fire vérifier tous les ns le bon fonctionnement des instlltions de gz et de chuffge (notmment l tuyuterie), dégger et nettoyer les értions du logement, fire rmoner s cheminée chque nnée, se méfier des chuffges d ppoint Les blttes : ppelées ussi cfrds, elles se plisent dns les lieux sombres et humides et sont frindes de denrées limentires. Elles colonisent les cuisines, les réserves limentires, les vide-ordure et se cchent le jour dns les plcrds, les fentes des murs, sous les tpisseries ou les moquettes. Elles véhiculent des llergènes et près de 5% de l popultion y sont sensibles. Irritnts et toxiques (fumées noires et poussières, oxyde d zote,...) Le degré de toxicité dépend de l concentrtion du pollunt dns l ir et de l durée d exposition de l individu à ce pollunt. Le monoxyde de crbone (CO), gz incolore, inodore, très toxique, produit pr l combustion incomplète d un combustible (chrbon, bois, gz ou fioul) dns un ppreil de chuffge, est l première cuse de mortlité pr toxicité iguë en Frnce. Un entretien régulier des ppreils de combustion et une bonne értion éviterient beucoup d intoxictions. 13

8 L environnement extérieur Nous sommes soumis à de nombreuses sources de pollutions tmosphériques. Mis si chcun dopte de bons réflexes pour l environnement, il est possible de réduire l émission de certins pollunts. Pollution, pollens et chleur 14 Il est conseillé de prendre s voiture le moins souvent possible, notmment en préférnt l mrche à pied ou le covoiturge pour les trjets inférieurs à 1 km. Les moteurs s vèrent en effet les plus pollunts u cours des trois premiers kilomètres d un trjet. Il fut pr illeurs bien érer son utomobile, cr l pollution se concentre sous l crrosserie. Conduite à tenir lors des épisodes de pollution tmosphérique (selon le Conseil Supérieur d Hygiène Publique de Frnce) : QUAND LES NIVEAUX DE POLLUTION ATTEIGNENT LE SEUIL D INFORMATION : Ne ps modifier ses déplcements et ses hbitudes lors d un épisode de pollution ne justifint ps des mesures de confinement, Lisser les enfnts s érer, ne ps modifier les ctivités ou les compétitions sportives suf pour les sujets sensibles ou gênés à cette occsion. QUAND LES NIVEAUX ATTEIGNENT LE SEUIL D ALERTE : Eviter les ctivités sportives à l extérieur, préférer les ctivités d intérieur tout en évitnt les efforts intenses, obligent à respirer pr l bouche. Conduite à tenir en période de pollinistion De mnière générle, d vril à juillet, il est déconseillé ux personnes sensibles de séjourner trop longtemps dehors, surtout qund il y du vent. Le jrdinge et l tonte des pelouses sont à réduire. Il fut prendre une douche le soir pour ôter les pollens des cheveux. Le sviez-vous Conduite à tenir en cs de forte chleur Sortir ux heures les plus frîches de l journée et bnnir tout effort en plein ir. Avoir le reflexe de bouger! Tout u long de l nnée, il est bon d observer une bonne hygiène de vie pour entretenir s cpcité pulmonire : fire 30 minutes quotidiennes de mrche à pied, de vélo ou de nttion et sortir tous les jours, si possible, dns un prc ou un jrdin, été comme hiver. Plus générlement, l ctivité physique permet d voir une meilleure condition physique, donc une meilleure qulité de vie. Indice de qulité de l ir : noté de 1 (qulité de l ir excellente) à 10 (qulité exécrble), il représente les concentrtions de pollunts dns l ir mbint. INDICE APPRÉCIATION excellent très bon bon ssez bon moyen médiocre très médiocre muvis très muvis exécrble INDICE POLLINIQUE : il représente l quntité de grins de pollen présents dns l'tmosphère à un moment donné pr litre d'ir. 15

9 L prévention uprès des personnes sensibles Les enfnts sont prticulièrement sensibles ux infections respirtoires, cr leurs systèmes respirtoire et immunitire ne sont ps encore totlement développés. Les personnes âgées sont églement sensibles ux problèmes respirtoires, cr leur système respirtoire été frgilisé u cours du temps. Toute personne ynt un preil respirtoire frgile ou des ntécédents fmiliux de mldie respirtoire devrit suivre ces quelques règles de prévention : Ne ps fumer ou essyer d rrêter de fumer à tout âge Cesser de fumer même à un âge vncé peut contribuer à stbiliser ou freiner l détériortion du système respirtoire. Fire un exercice physique d endurnce à tout âge Rres sont les sports interdits, même à une personne sthmtique, à condition de les prtiquer en restnt à l écoute de ses cpcités et en évitnt les efforts intenses. Rester à jour de ses vccintions En prticulier de celles qui protègent contre des mldies ynt des répercussions sur le système respirtoire : grippe (tous les utomnes), pneumocoque (tous les 3 à 5 ns), méningocoque (tous les 4 ns), BCG pour les enfnts. En cs de doute, se fire suivre régulièrement pr un médecin et se soumettre à quelques exmens de dépistge : mesure du souffle u débitmètre, rdiogrphie pulmonire, test llergologique Pour le bébé, certines précutions sont de mise : En période épidémique, éviter les lieux où il pourrit être mis en contct vec des personnes mldes (gleries mrchndes, trnsports en commun, collectivités). Eviter le plus possible l fréquenttion des lieux enfumés. Ne ps l embrsser sur le visge qund on est enrhumé. Se lver systémtiquement les mins à l eu et u svon vnt de s occuper de lui. Veiller à une értion correcte de s chmbre et à ne ps trop le couvrir. Ne ps lui donner de médicments, en prticulier contre l toux, sns vis médicl. Ne ps échnger les biberons, les sucettes et les couverts des enfnts de l fmille. 16 Le sviez-vous Observer à l lettre son tritement médicmenteux (broncho-diltteur, nti-histminique ) contre une mldie respirtoire, même si l on se sent bien! BCG : Bcille de Clmette et Guérin. 17

10 Sphéri Vl de Frnce protège l essentiel l vie! En s enggent à fvoriser l snté et le bien-être à tout âge, sns discrimintion, l mutuelle Sphéri Vl de Frnce construit un projet d intérêt générl, protéger l essentiel, l vie. SANTÉ, RETRAITE, PRÉVOYANCE Mutuelle du Loiret; Mutuelle de l Nièvre ; Mutuelle d Eure-et-Loir. OFFRE DE SOINS Clinique du Nohin ; Polyclinique des Longues Allées; Étblissement de soins de suite L Cigogne; Services de soins infirmiers à domicile; Hospitlistion à domicile 28 ; Étblissements pour personnes âgées dépendntes (Édilys et Les Tilleuls). PROMOTION DE LA SANTÉ Centre de Blnéothérpie Les Blnédes ; Service prévention SIÈGE SOCIAL - MUTUELLE SPHÉRIA VAL DE FRANCE - 16 RUE DES GRANDS CHAMPS ORLÉANS CEDEX

11 LES EXPOSITIONS du Service prévention de l mutuelle Sphéri Vl de Frnce ttention les oreilles souffler n est ps jouer! Mutuelle régie pr le livre II du code de l mutulité inscrite u registre ntionl des mutuelles sous le n telier grphique J.-L. Fouchez - illustrtions Jen-Pul Vomorin Contct Service prévention :

12 Sphéri Vl de Frnce Service prévention Asthme et Allergies Infos Services Ouvrges BPCO, GUIDE À L'USAGE DES PATIENTS ET DE LEUR ENTOURAGE, Editions Bsh 2004 ASTHME, GUIDE À L'USAGE DES PATIENTS ET DE LEUR ENTOURAGE, Éditions Bsh 2005