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1 DEPISTAGE du Syndrome d'apnées du Sommeil Quel bilan pour quelles allergies... Asthme et rhinite...de O à 77 ans Dr CYRIL BERGOIN (Tourcoing) FMC TOURCOING 13 NOVEMBRE 2008

2 Rhinite et asthme : des maladies fréquentes Asthme 10% des enfants Rhinite 10%-15% population générale

3 Evolution naturelle de l allergie Eczéma Symptômes digestifs Symptômes respiratoires et ORL (Rhinite et asthme) Référence : Saarinen UM. et al. Lancet 1995 ; 346 : QUAND ET QUELS EXAMENS DEMANDER?

4 CAS CLINIQUE 1 petit enfant (<4ans) Mme M amène en consultation Charline 2 ans et demi qui présente depuis hier une gêne respiratoire sifflante. «depuis trois jours elle a un rhume» vous signale sa mère. Charline a déjà présenté deux épisodes de bronchiolites dans sa première année de vie. Il n'y a pas d'antécédent familial d'asthme ou de rhinite Pas l'antécédent d'allergie alimentaire ou de dermatite atopique L'examen clinique confirme une rhinopharyngite associée à un bronchospasme. Il n'y a pas de signe de gravité

5 CAS CLINIQUE 1 petit enfant (<4ans) Vous suspectez une asthme du nourrisson et de l'enfant en bas âge. Quels sont le (les) examen(s) que vous réalisez: 1 Un dosage des IgE totales 2 Une NFS (recherche éosinophilie) 3 Un phadiatop 4 Un trophatop 5 Des test cutanés (prick test) après 10 jours d'arrêt des antihistaminiques 6 Une radio pulmonaire

6 CAS CLINIQUE 2 grand enfant (>4ans) Monsieur N amène son fils Antoine 6 ans à votre consultation pour un problème de rhinite et de toux évoluant depuis la rentrée scolaire. Antoine présente des antécédents de dermatite atopique qui avait bien répondu aux thérapeutiques usuelles. «j'ai peur qu'il ait des allergies comme moi» vous dit son père que vous suivez pour un asthme intermittent et une rhinite (désensibilisation durant son adolescence). La rhinite d'antoine est maximale le matin avec de nombreux éternuements,la toux est présente la nuit. L'examen clinique confirme une rhinorrhée claire, une obstruction nasale. L'auscultation pulmonaire est normale.

7 CAS CLINIQUE 2 grand enfant (>4ans) Compte tenu des antécédents et de la symptomatologie vous évoquez une rhinite allergique peut être associée à un asthme vous demandez les examens suivants: 1 Un phadiatop 2 Une radio pulmonaire 3 Des test cutanés (prick tests) après 10 jours d'arrêt des antihistaminiques 4 IgE totales 5 Des EFR

8 CAS CLINIQUE 3 Adolescent - Jeune adulte Elodie 20 ans consulte pour rhinite persistante. Elodie présente depuis l'âge de 16 ans une rhinite saisonnière typique durant les mois de mai à juillet. Cette année Elodie a du poursuivre son traitement antihistaminique jusqu'à cet automne mais surtout elle est gênée la nuit «j'ai la sensation de m'étouffer et puis ça passe» En interrogeant Elodie, vous apprenez qu'elle vit désormais chez son ami, dans un appartement avec des moquettes et un chat. L'examen clinique confirme une rhinopharyngite associée à un bronchospasme. Il n'y a pas de signe de gravité

9 CAS CLINIQUE 3 Adolescent - Jeune adulte Devant ce tableau clinique vous suspectez une maladie asthmatique à composante allergique vous prescrivez un B2 mimétique de courte durée d'action, un antihistaminique et demandez les examens suivants: 1 Un dosage des IgE totales 2 Une NFS (recherche éosinophilie) 3 Un phadiatop et Un trophatop 4 Des test cutanés des pneumallergènes (prick test) après 10 jours d'arrêt des antihistaminiques 5 Une radio pulmonaire

10 CAS CLINIQUE 4 Adulte Vous reconduisez le traitement du patient (LOXEN, SERETIDE 500, SPIRIVA). Pour documenter le diagnostic de BPCO post-tabagique et peut-être sur asthme persistant vous lui proposez de réaliser les examens suivants : 1 des EFR et des test cutanés des pneumallergènes 2 un dosage d'ige totales 3 une radio pulmonaire

11 Bilan allergologique rhinites et asthme Dans quelles situations cliniques? Quelles limites? Recommandations de la Société des Pneumologues de Langue Française: Asthme et Allergie, Conférence d experts, Rev Mal Respir 2007; 24: en accés libre SPLF.ORG

12 ASTHME DU NOURISSON ET ENFANT < 3ans Quel bilan? Bilan allergo NON SYSTEMATIQUE seulement dans les situations suivantes : manifestations persistantes et/ou récidivantes, et/ou sévères, justifiant un traitement de fond prolongé. associé à d autres manifestations évoquant l allergie, comme la dermatite atopique ou l allergie alimentaire.

13 ASTHME DU NOURISSON ET ENFANT < 4 ans Quel bilan? RADIO PULMONAIRE +++

14 ASTHME ET RHINITE ENFANT DE PLUS DE 4 ANS : Quel bilan? ASTHME ET RHINITE DE L'ENFANT: «Il est recommandé de faire une enquête allergologique chez tout enfant asthmatique âgé de plus de 4 ans.» Rev Mal Respir 2007; 24: Asthme et Allergie, Conférence d experts,

15 ASTHME ET RHINITE ADULTE Quel bilan? IDEM «Il est recommandé de faire une enquête allergologique chez tout adulte présentant une rhinite persistante ou un asthme» Rev Mal Respir 2007; 24: Asthme et Allergie, Conférence d experts,

16 ASTHME ET RHINITE bilan allergologique INTERÊT Eviction correcte allergène Désensibilisation Contrôle des symptômes sans traitement symptomatique Prévention des polysensibilisations Prévention de l'asthme (si rhinite simple) Guérison (rhinite) Rev Mal Respir 2007; 24: Asthme et Allergie, Conférence d experts,

17 ENQUÊTE ALLERGOLOGIQUE (1) interrogatoire +++ tests cutanés (prick tests) : gold standard biologie : Indications limitées

18 ENQUETE ALLERGOLOGIQUE (2) Interrogatoire +++ Acariens: Habitat Périodicité des symptômes Chaleur humidité automne +++ Chambre +++ (matelas, tapis, couette duvet Peluches, rideaux) Bouleau: Mars Avril Graminées et Herbacées : Mai -Aôut Animaux domestiques : Chat +++ (exposition indirecte)

19 ENQUETE ALLERGOLOGIQUE (3) Précautions ATTENTION ALLERGIE SENSIBILISATION CLINIQUE TESTS ALLERGOLOGIQUES ORIENTER LES INVESTIGATIONS EN FONCTION DE LA CLINIQUE

20 Bilan allergo ASTHME ET RHINITE tests cutanés (prick test) Standardisés Interrompre la prise d antihistaminiques dans les 10 jours précédant leur réalisation. coût : environ 28,8 euros / batterie.

21 EN PRATIQUE aiguille standardisée Stallerpoint, Allerbiopointe, * extrait allergénique 1mm

22 Bilan allergo chez l'enfant : Que tester? > 4 ans < 3-4 ans EN PLUS+ Acariens Bouleau Graminées Armoise, Ambrosie, Plantain Alternaria (moisissure) Chat et chien Blattes + ALLERGENE DE L ENVIRONNEMENT IDENTIFIE PAR INTERROGATOIRE

23 Bilan allergo ASTHME ET RHINITE Que tester chez ADULTE Idem enfant + En plus Pollens d'arbres ( Fagacées,Salicacées...) Moisissures (aspergillus..) Latex

24 lecture à 15 minutes : mesurer le Ø de la papule. test positif : diamètre > à 3 mm (par rapport au témoin négatif)

25 Bilan allergo : place de la biologie TESTS NON SPÉCIFIQUES : NFS : hyperéosinophilie? IgE totales? NON INDIQUÉS en première intention

26 Bilan biologique: Place des IgE spécifiques (RAST) impossibilité de réaliser ou de lire les prick tests : état cutané incompatible, dermographisme discordance histoire clinique / prick tests (négatifs) indication désensibilisation

27 Bilan biologique: Place des Tests Multi-Allergéniques (TMA) manifestations respiratoires ou ORL sans caractère allergique évident : Toux chronique ou récidivante isolée, Infections récidivantes. Risque : induire un diagnostic abusif d allergie, par des fixations non spécifiques, sans aucune allergie associée.

28 RHINITE ET ASTHME QUEL BILAN? CONCLUSION

29 RHINITE ET ASTHME QUEL BILAN? CONCLUSION NOURISSON PETIT ENFANT Pas de bilan systématique RADIO PULMONAIRE +++

30 RHINITE ET ASTHME QUEL BILAN? CONCLUSION GRAND ENFANT et ADULTE ENQUÊTE ALLERGOLOGIQUE Interrogatoire +++ Tests Cutanés +++ Selon les cas: biologie +

31 CAS CLINIQUE 1 petit enfant (<4ans) Mme M amène en consultation Charline 2 ans et demi qui présente depuis hier une gêne respiratoire sifflante. «depuis trois jours elle a un rhume» vous signale sa mère. Charline a déjà présenté deux épisodes de bronchiolites dans sa première année de vie. Il n'y a pas d'antécédent familial d'asthme ou de rhinite Pas l'antécédent d'allergie alimentaire ou de dermatite atopique L'examen clinique confirme une rhinopharyngite associée à un bronchospasme. Il n'y a pas de signe de gravité

32 CAS CLINIQUE 1 petit enfant (<4ans) Vous suspectez une asthme du nourrisson et de l'enfant en bas âge. Quels sont le (les) examen(s) que vous réalisez: 1 Un dosage des IgE totales 2 Une NFS (recherche éosinophilie) 3 Un phadiatop 4 Un trophatop 5 Des test cutanés (prick test) après 10 jours d'arrêt des antihistaminiques 6 Une Radio Pulmonaire Commentaire: Pas d'atcd ou de symptomatologie atypique justifiant des investigations allergo

33 CAS CLINIQUE 2 grand enfant (>4ans) Monsieur N amène son fils Antoine 6 ans à votre consultation pour un problème de rhinite et de toux évoluant depuis la rentrée scolaire. Antoine présente des antécédents de dermatite atopique qui avait bien répondu aux thérapeutiques usuelles. «j'ai peur qu'il ait des allergies comme moi» vous dit son père que vous suivez pour un asthme intermittent et une rhinite (désensibilisation durant son adolescence). La rhinite d'antoine est maximale le matin avec de nombreux éternuements,la toux est présente la nuit. L'examen clinique confirme une rhinorrhée claire, une obstruction nasale. L'auscultation pulmonaire est normale.

34 CAS CLINIQUE 2 grand enfant (>4ans) Compte tenu des antécédents et de la symptomatologie vous évoquez une rhinite allergique peut être associé à un asthme vous demandez les examens suivants: 1 Un phadiatop 2 Une radio pulmonaire 3 Des test cutanés (prick tests) après 10 jours d'arrêt des antihistaminiques 4 IgE totales 5 Des EFR Commentaire: on évoque une allergie aux acariens (symptômes en automne, symptômes majorés au réveil)

35 CAS CLINIQUE 3 Adolescent - Jeune adulte Elodie 20 ans consulte pour rhinite persistante. Elodie présente depuis l'âge de 16 ans une rhinite saisonnière typique durant les mois de mai à juillet. Cette année Elodie a du poursuivre son traitement antihistaminique jusqu'à cet automne mais surtout elle est gênée la nuit «j'ai la sensation de m'étouffer et puis ça passe» En interrogeant Elodie, vous apprenez qu'elle vit désormais chez son ami, dans un appartement avec des moquettes et un chat. L'examen clinique confirme une rhinopharyngite associée à un bronchospasme. Il n'y a pas de signe de gravité

36 CAS CLINIQUE 3 Adolescent - Jeune adulte Devant ce tableau clinique vous suspectez une maladie asthmatique à composante allergique vous prescrivez un B2 mimétique de courte durée d'action, un antihistaminique et demandez les examens suivant 1 Un dosage des IgE totales 2 Une NFS (recherche éosinophilie) 3 Un phadiatop et Un trophatop 4 Des test cutanés des pneumallergènes (prick test) après 10 jours d'arrêt des antihistaminiques 5 Des EFR Commentaire: Cas classique d'une monosensibilisation initiale (graminées saisonniers) qui devient multiple et se complique d'asthme.

37 CAS CLINIQUE 4 Adulte Monsieur L 48 ans vient de changer de région et consulte chez vous pour la première fois pour renouveler son traitement de «bronchite chronique». En interrogeant le patient, vous apprenez qu'il était «un peu asthmatique enfant et que «ça a passé à l'adolescence». Le tabagisme est interrompu depuis 5 ans (20PA). La dyspnée est de stade II

38 CAS CLINIQUE 4 Adulte Vous reconduisez le traitement du patient (LOXEN, SERETIDE 500, SPIRIVA). Pour documenter le diagnostic de BPCO post tabagique et peut-être sur asthme persistant vous lui proposez de réaliser les examens suivants 1 des EFR et des test cutanés des pneumallergènes 2 un dosage d'ige totales 3 une Radio Pulmonaire commentaire : Patient susceptible de tirer bénéfice d'un traitement par anti IGE +++ (XOLAIR )

39 REMERCIEMENTS BUREAU DE LA FMC DE TOURCOING PR WALLAERT (Hôpital Calmette Lille) DR DESCHILDRE (Hôpital Jeanne de Flandres Lille) A vous d'être venus!

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