TRAITEMENT DU CANCER GASTRIQUE

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1 TRAITEMENT DU CANCER GASTRIQUE ETUDE RETROSPECTIVE DE 58 CAS OPERES DANS LE SERVICE DE CHIRURGIE A A L HOPITAL NATIONAL DU POINT- G A BAMAKO RESUME Il s agit d une étude rétrospective de 58 cas de cancers gastriques opérés dans le Service de Chirurgie A à l Hôpital du Point- G de Bamako du 1er Janvier 1986 au 31 Décembre L étude a porté sur 1846 dossiers. Le diagnostic repose sur la clinique et les résultats anatomopathologiques des pièces d exérèse. Le recrutement des patients s est fait lors des consultations régulières et de la fibroscopie. Le suivi a été péri-opératoire (de 0-3 mois) et post opératoire (3 mois et plus). On a noté une prédominance nette des cancers gastriques par rapport aux autres cancers (34,73 %). Il a été plus fréquent dans le sexe masculin (78,69 %). Dans notre étude le plus jeune patient avait 19 ans et le plus âgé 86 ans avec une prédominance entre ans. Les stades avancés ont prédominé. La localisation du cancer a été plus fréquente dans la région antropylorique. La chirurgie a été surtout palliative (48,27 % de dérivations) avec une part importante d aller et retour simple. Les interventions à visée curative ont surtout été conservatrices (gastrectomie partielle) vu les particularités du milieu. La survie maximum a été de 24 mois, survie à 1 an 31 %, survie moyenne 6 mois. Tout ceci fait du cancer de l estomac une af f e c t i o n redoutable au Mali. Une fibroscopie est re c o m m a n d é e devant toutes douleurs épigastriques. Toute gastrite atrophique mérite un suivi régulier. I. INTRODUCTION Le cancer de l estomac est une affection redoutable au Mali par les moyens thérapeutiques limités et son mauvais pronostic. C est une affection principalement chirurg i c a l e. Les autres méthodes thérapeutiques (chimiothérapie, radiothérapie, immunothérapie) ont donné des résultats difficiles à apprécier. Les différents travaux sur le cancer gastrique au Mali de 1977 à nos jours convergent sur la même conclusion : Le cancer gastrique, par sa morbidité et sa mortalité, les moyens de diagnostic précoce limités, constitue un problème de santé publique au Mali (11). La présente étude porte sur 58 cas de cancer gastrique rencontrés dans notre Service du 1er Janvier 1986 au 31 Décembre 1989 et vise à préciser nos limites thérapeutiques en matière de cancer gastrique dues aux spécificités propres à notre milieu. II. MATERIEL ET METHODES C est une étude rétrospective de dossiers du 01/01/86 au 31/12/89. Nous avons analysé 1846 dossiers d interventions chirurgicales dans notre Service. La suspicion du cancer gastrique a été clinique. La confirmation a été faite macroscopiquement sur pièces d exérèse chirurgicale. Des biopsies systématiques ont été faites pour l examen anatomopathologique. Le recrutement des malades a été fait à partir :. de nos consultations chirurgicales régulières,. de découvertes fibroscopiques. Le support de données a été constitué par les registres de consultation et d interventions chirurgicales : - gastrectomie totale pour les cancers totogastriques et cardiaux, - gastrectomie polaire supérieure pour les cancers cardiaux, - gastrectomie polaire inférieure pour les cancers antropyloriques, - dérivations pour cancers inextirpables antropyloriques, - laparotomie pour cancer généralisé et carcinose. MODALITES DE SUIVI 1 ) Les patients ont été suivis en période péri-opératoire

2 TRAITEMENT DU CANCER GASTRIQUE 283 c est à dire pendant la période d hospitalisation et les 3 premiers mois après l intervention. 2 ) Les patients revus après 3 mois sont adressés par suite de complication due à l évolution du cancer. III. RESULTATS Du 1er Janvier 1986 au 31 Décembre 1989 nous avons pratiqué 1846 interventions chirurgicales dans le Service de Chirurgie A à l Hôpital National du Point- G à Bamako (MALI). Parmi ces interventions 556 ont porté sur le tube digestif dont 89 sur 1 estomac et 58 de cancer gastrique. Au total, 167 interventions chirurgicales ont été faites pour néoplasie. La fréquence des cancers gastriques dans l activité chirurgicale du Service a été de 3,14 (58/1846). La fréquence du cancer gastrique sur l ensemble des néoplasies opérées a été de 34, 73 (58/167). Des 58 cas de cancers gastriques 17 patients (2,31 %) étaient de sexe féminin et 41 patients (78,69 %) étaient de sexe masculin. IV. COMMENTAIRE ET DISCUSSION A. Critique méthodologique Les difficultés rencontrées dans cette étude ont siégé dans : - la qualité des dossiers qui étaient mal tenus et les renseignements qui étaient insuffisants, - le suivi post hospitalier difficile : 32 des 58 cas de cancer gastrique n ont pas été revus après 3 mois, - les malades ont été vus très tard ; les stades avancés prédominaient nettement (voir Tableau III). DISCUSSION 1. Les cancers gastriques ont occupé le premier rang de tous les cancers vus dans notre Service (Tableau I). Tableau I : Répartition des 167 cas de cancer opérés dans le Service selon l organe atteint du 01/01/86 au 31/12/89 Organe atteint Nb de cas Fréquence (%) Estomac 58 34,73 Sein 23 13,77 Col utérin 16 9,59 Colon 10 5,98 Membre inférieur 8 4,79 Rein 8 4,79 Pancréas 6 3,59 Oesophage 5 3 Rectum 5 3 Foie 5 3 Bronche 3 1,80 Vessie 3 1,80 Corps utérin 3 1,80 Lymphome malin 2 1,19 Canal anal 2 1,19 Ovaire 2 1,19 Peau 2 1,19 Caecum 1 0,60 Poumon 1 0,60 Testicule 1 0,60 Rate 1 0,60 Thyroïde 1 0,60 Médiastin 1 0,60 Total A. GUINDO (15) en 1979 concluait dans une étude que le cancer gastrique occupait le premier rang au Mali (résultats obtenus dans son Service et extrapolés à toute la population). Pour S. BAYO (14) le cancer de l estomac au Mali occupe la seconde place après le cancer du foie chez l homme et le cancer du col utérin chez la femme. 2. La tranche d âge la plus atteinte s est située entre 46 et 60 ans selon notre étude. A.K. KOUMARE (3) situait cette tranche d âge entre 35 et 74 ans en Le plus jeune patient dans notre étude avait 19 ans, le plus âgé 86 ans. La moyenne d âge arithmétique a été de 51,51 ans (Tableau II)

3 284 contre 52,9 ans selon Abdoulaye TOURE (1985) (11 ), 50,06 ans selon SAMAKE (1987) et 51 ans selon A.K. KOUMARE en 1983 (13). Tableau II : Répartition selon l âge des 58 cas de cancer gastrique Ages Nb de cas Fréquence (%) 0-19 ans 1 1, ans 16 27, ans 27 46,56 60 ans et plus 14 24,13 Moyenne arithmétique d âge = 51,51 ans. Les cancers gastriques ont été vus tard (Tableau III). Le cancer gastrique a été découvert en général sur les tumeurs parlantes ; S. SAMAKE (12) notait que 25 % ont été vus au stade de sténose gastrique évidente, 7 % en hémorragie digestive et 15 % avec une tumeur palpable. Bina COULIBALY en 1977 (4) proposait une fibroscopie systématique devant toute épigastralgie. Tableau III : Répartition des 58 cas de cancer gastrique selon le stade d évolution du cancer en fonction de l extension en profondeur aux structures voisines Stades Nb de cas Fréquence (%) Stade I 0 0 Stade II 7 12,07 Stade III 39 67,24 Stade IV 12 20,69 4. Le siège de prédilection a été antropylorique dans notre étude (61 %) (Tableau IV). Tableau IV : Répartition des 58 cas de cancer gastrique selon la localisation du cancer Localisation Nb de cas Fréquence (%) Cardia 3 5,17 Petite courbure 8 13,80 Région anthopylorique 35 60,34 Tout le corps gastrique 12 20,69 Les ganglions lymphatiques locorégionaux sont envahis (appréciation macroscopique) dans 35 cas (77,58 %). La carcinose péritonéale est retrouvée dans 10 cas (17,24 %). Les métastases hépatiques uniques ou multiples sont retrouvées dans 12 cas (20,68 %). Pour A.D. DIALLO (6) une étude faite à Abidjan en 1985 démontrait que 97 % des cancers gastriques en Côte d Ivoire étaient antropylorique. Nous ne pratiquons pas d examen anatomopathologique extemporané ; les ganglions locorégionaux extirpés sont ceux qui, macroscopiquement paraissent atteints. La chirurgie a été notre seul recours thérapeutique. Les autres méthodes thérapeutiques (chimiothérapie, radiothérapie, immunothérapie) n ont pas été pratiquées. 5. La découverte tardive des cancers gastriques et les moyens de réanimation ont limité le chirurgien à des gestes de sauvetage. La chirurgie à visée curative n a pu se réaliser que dans 13 cas (22 %) (Tableau V). Tableau V : Répartition des 58 cas de cancer gastrique selon le type d intervention Type d intervention Nb Fréquence de cas (%) Gastrectomie totale. à visée curative 2 3,45. de propreté 5 8,62 Gastrectomie polaire supérieure 2 3,45 Gastrectomie polaire inférieure 9 15,52 Dérivations 28 48,27 Laparotomie exploratrice 12 20,69 La notion du curabilité est aléatoire. Les ganglions locorégionaux sont extirpés, par la méthode du picking cut. L appréciation de l extension a été macroscopique. Dans notre Service nous pratiquons une chirurgie conservatrice dans la mesure du possible. La gastrectomie totale a des suites difficiles à gérer dans nos conditions (troubles fonctionnels et nutritionnels). J.L. GOUZI a eu la même conclusion dans son étude faite en La gastrectomie partielle est plus facilement supportée par nos patients dénutris, avec un état général très altéré dû à l évolution du c a n c e r. Nous ne pratiquons pas dans notre Service de

4 TRAITEMENT DU CANCER GASTRIQUE 285 métastasectomie même si la métastase hépatique est unique car ce geste alourdit le pronostic dans nos conditions. La gastro-entéro-anastomose palliative coupe le pont à toute intervention radicale ultérieure dans nos conditions. 6. L adénocarcinome a été le plus fréquemment rencontré dans notre Service comme résultat histologique des cancers gastriques opérés (Tableau VI). Tableau VI : Répartition des 58 cas de cancer gastrique selon le type histologique Type histologique Nb Fréquence de cas (%) Adénocarcinome 41 70,69 Carcinome anaplasique 4 6,90 Adénome papillaire villeux 1 1,72 Carcinome épidermoïde 1 1,72 Carcinome mucoïde 1 1,72 Pièces de prélèvement restées sans réponses 10 17,25 Les résultats anatomopathologiques ont été obtenus en moyenne après 1 mois. Certaines pièces d exérèse ont été égarées (10 cas dans notre étude soit 17,25 %). 7. Le suivi post-hospitalier a été difficile (32 patients 55,17 % non revus après 3 mois) (Tableau VII). Tableau VII : Suites opératoires 1) Suites immédiates - 12 décès péri-opératoires. Laparotomie 6 cas. Gastrectomie 2 cas. Dérivation 2 cas. Gastrectomie partielle 2 cas - 46 suites opéroires simples Total = 58 cas soit 100 % 2) Suites lointaines (3 mois) - 14 cas revus pour :. Sténose 3 cas. Ictère 8 cas. Ascite 5 cas - 32 cas non revus Total = 46 cas - 12 décès péri-opératoires Total = 58 cas soit 100 %. Les patients revus (14 cas) ont été adressés pour des complications dues à l évolution du cancer (carcinose péritonéale avec ascite, ictère, récidive tumorale in situ), F. DAOU soulignait le même état de fait en 1977 (5). La survie à 5 ans peut être considérée comme nulle, compte tenu du fait que la survie maximum constatée a été de 24 mois. BOUILLOT (3) dans son étude trouve une survie globale pour cancer de l estomac à 5 ans de 24,5 % La survie maximale dans notre étude a été de 24 mois, la survie moyenne de 6 mois, la survie à 1 an de 31 %. (Tableau VIII). Tableau VIII : Survie Type d intervention Nb Survie de cas moyenne Gastrectomie totale. à visée curative 2 6 mois. de propreté 2 1,5 mois Gastrectomie partielle mois Dérivations 5 6 mois Laparotomie 6 1,5 mois Non revus 32 Total 58 Survie maximale : 24 mois Survie moyenne : 6 mois Survie à un an : 31 % 0. SEMEGA (10) souligna en 1981 que la survie à 1 an ne dépassait guère 35 % pour le cancer de l estomac. Les auteurs japonais, par leur méthode d exploration précoce (fibroscopie + biopsie) et d information des masses réussissent à découvrir le cancer gastrique à son stade superficiel (early gastric cancer). Traité à ce stade ces auteurs affichent un taux de survie à 5 ans supérieur à 95 % (9,1). CONCLUSION Le cancer gastrique a été le cancer le plus fréquemment rencontré dans notre Service. Son pronostic a été sombre, son suivi difficile. Le dépistage a été fait en général sur tumeur parlante (douleur, tumeur épigastrique, sténose). La gastrectomie partielle a été notre méthode thérapeutique de choix, car seul moyen indiqué à cause de ses suites post-opératoires compatibles avec une vie sociale accep-

5 286 table. Pour le dépistage précoce une fibroscopie systématique devant toute symptomatologie épigastrique est souhaitée. Ne pas oublier que les gastrites atrophiques sont un nid fréquent du cancer gastrique. Il est souhaitable que tout ulcère gastrique soit traité c h i r u rgicalement, le traitement médical de cette aff e c t i o n donne des résultats pas assez convaincants et les récidives sont fréquentes. Ceux-ci peuvent conduire à la cancérisation. BIBLIOGRAPHIE 1 - M. ADLOFF Cancer gastrique superficiel de l estomac. Ann. Chirurgie, 1990, 44, (9,), BEN CHEKROUN (Teib) Contribution à l étude du cancer digestif chez le Noir Africain. Dakar BOUILLOT MANECAUX Alexandre Cancer de l estomac. Etude rétrospective et pronostique à propos de 210 malades opérés. Annales de Chirurgie 1988, 42, 6) ( ). 4 - B. COULIBALY Cancer gastrique au Mali (apport de la fibroscopie). Thèse Doctorat d Etat de Médecine ENMP Bamako F. DAOU Cancer de l estomac. Thèse Doctorat d Etat de Médecine ENMP Bamako A.D. DIALLO (Abidjan) Fibroscopie œsogastroduodénale. Temp. Médical Afrique (57) Mai J. L. GOUZI Gastrectomie totale et gastrectomie partielle pour adéno-cancer de l antre. Annales de Chirurgie, 43, (5) 1982, N. KOITA Etude statistique des cancers digestifs en milieu chirurgical à Bamako. Thèse Doctorat en Médecine ENMP Bamako I. MURATA Dépistage précoce du cancer de l estomac au Japon. Journal de Chirurgie 1987, 124 (1), J.O.SEMEGA Résultat précoce dans la chirurgie du cancer de l estomac. Thèse Doctorat d Etat en Médecine 1981 Bamako L.A. TOURE Contribution à l étude des cancers au Mali. Thèse Doctorat d Etat en Médecine ENMP 1985 Bamako Salif SAMAKE Contributions à l étude épidémiologique chirurgie des cancers digestifs dans les hôpitaux de Bamako Thèse Doctorat d Etat en Médecine 1985 Bamako A. K. KOUMARE Fréquence des cancers digestifs dans les hôpitaux de Bamako. Mali Médical, S. BAYO Cancer IN MALI English Journal of Cancerology A. GUINDO. Cancer de l estomac au Mali Ann. Gastro-Enterol. Hépatol, 1979, 9, 1, p