ASSURANDIS 5 bis, Place Pont des Cordeliers BP TOUL Cedex ASSURANCE QUESTIONNAIRE - PROPOSITION

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1 Questionnaire Proposition A retourner a ASSURANDIS 5 bis, Place Pont des Cordeliers BP TOUL Cedex ASSURANCE QUESTIONNAIRE - PROPOSITION Nom du rédacteur.. N de téléphone.. N de Fax.. 1

2 I. Description du risque 1.1. Dénomination Nomet prénomduproposant ouraisonsociale... Avez-vous des intérêts particuliers dans d'autres Sociétés et/oumagasins ayant les mêmes activités? Faites-vouspartied'unGroupement debijoutiers? Si OUI, lequel?... Chiffred'affairesHorsTaxes Adressedeslocauxoùlagarantiedoit s'appliquer CodePostal.Commune 1.2 Locaux Aquel étage(s) setrouvent-ils? Localisation r centrecommercial r centre viller ruepiétonnière r rueàgrandecirculation r ZAC Naturedeslocaux r Magasin r Atelier r Stand r Kiosque Naturedevotrecommerce Détail %Gros % Fabrication % Diamantaire % Depuiscombiendetempsexercez-vouscecommerce? dansces locaux... Ailleurs.. Quel est lenombreminimumdesalariésprésentspendant les heuresd'exploitation? -danslapartieventedumagasin -pendant lesheuresdedéjeuner.. II. Heures de fermeture Pendant lesheuresdefermeture, ycomprisdéjeuner, leslocauxsont-ils: Gardiennes? Occupéspar aumoinsunepersonne? III. Protections 3.1 Système d'alarme avec dispositif sonore(obligatoire) MANEGE A BIJOUX QUESTIONNAIRE Marque Datedemiseenservice.. Périodicitédesvisites d'entretien r Semestrielle r Trimestrielle Est-il complétépar : uncontrôleur enregistreur? uneliaisonaveccentraledetélésurveillance(préciser lenom)? desboutonspoussoirs, oupédalesanti-hold-up? unsystèmevidéoavecmoniteur decontrôle? unsystèmevidéoavecenregistrement? untransmetteur téléphonique? uneliaisontransveil7 Nombred'extincteurs(selonArrêtédu22Juin1990) avecentretienannuel Obligatoire.. 2

3 3.2. Coffre fort (OBLIGATOIRE) Marque Type du coffre et année de fabrication,... Poids...Est-il relié au système d'alarme? muni d'une serrure horaire? scellé? 3.3. Devanture De combien de vitrinesde devanture disposez-vous?... Caractéristique du produit verrier Verre trempé {épaisseur en mm Verre feuilleté double épaisseur Verre feuilleté triple épaisseur Les vitrines sont-elles reliées à l'alarme? Descriptif des rideaux ou grilles (ex. : Rideau métallique à lames pleines, à mailles agrafées, mixte) Comment sont-ils placés par rapport à la devanture? Le rideau est-il relié à l'alarme? 3.4 Autres accès Y a t il d'autres accès (portes/fenêtres/baies vidées) Si OUI préciser le mode de fermeture et de protection. Pour les portes : blindages, nombre de serrures et de points de fermeture.. Pour les fenêtres et baies vitrées : présence de volets, barreaux, rideaux métalliques Sont-ils reliés à l'alarme? 3.5. Autres mesures de protection : La porte d'accès est-elle munie d'une gâche électrique? Y a-t-il un sas d'entrée? Y a-t-il un signal sonore à l'ouverture des vitrines intérieures? Y a-t-il des plots anti-enfoncement devant le magasin? Si OUI, Nature. Profondeur du scellement. Hauteur à partir du sol.. Espace entre chaque plot A quelle distance de la boutique sont-ils.. 3

4 IV. Stock (valeur calculée sur la base du Prix Coûtant Hors Taxes) Le stock vous appartenant Quelle est sa valeur TOTALE en période normale...euros En période de pointe {préciser dates concernées) 4.2 Les biens confiés (clients et fournisseurs) Quelle est sa valeur TOTALE en période normale...euros Quelle est la valeur maximum d un objet précieux....euros 4.3. Ventilation en précieux et non précieux Définition : Précieux: Mesures premières (déchets d'or, lingots, pierres précieuses non montées, pertes), bijoux en or, empierrés ou non, d'une valeur unitaire supérieure a 17 en prix d'achat hors taxes, montres en toutes matières d'une valeur unitaire supérieure à 458 en prix d'achat hors taxes. Non précieux : Bijoux en or, empierrés ou non, d'une valeurunitaire inférieure à 77 en prix d'achat hors taxes, bijoux en argent, en plaqué or, en vermeil et en alliage 9 carats, montres de toutes matières d'une valeur unitaire n'excédant pas 458 en prix d'achat hors taxes, objets de grosse horlogerie, articles cadeaux (porcelaine, vaisselle, maroquinerie, etc.) Quelle est la ventilation du stock (vous appartenant + confiés) :précieux... Non précieux 4-4 Comptabilité Etes-vous équipé d'uni système de comptabilité informatique En cas de pluralité de magasins, disposez-vous d'une comptabilité par magasin? V. Renseignements relatifs à la garantie demandée (Il est entendu que les sommés sont données hors taxes) Quel montant souhaitez-vousassurer?(minimum70%dustocktotaly compris confies) Sur le stock y compris confiés(clients et fournisseurs) En période normale..... En période de pointe (préciser dates concernées) Du..au... Du..au... Du..au... 4

5 5.2 Coffre de banque En coffre de banque (montant pris sur le stock) Détériorations mobilières En détérioration mobilières Détériorations Immobilières Surdétériorationsimmobilières Garantiebrisdeglaces Individuelle accident En individuelle accident (maxi par personne).... Nom et prénom dés personnes à garantir : Liquidités En cas de VOL d'espèces, billets de banque et chèques barrés - en coffre-fort fermé, en transport de fonds... VI. Marchandises précieuses hors coffres pendant les heures de fermeture Quelle est au MAXIMUM la valeur des objets PRECIEUX laissés hors coffres (y compris ceux exposés en devanture) pendant les heures de fermeture de nuit... Valeur maximum D'UN objet précieux hors coffres..., VII. Devantures (ou vitrines pour kiosques et stands) Garantie VOL SANS PENETRATION I - elleest la valeur des objets dans les vitrinesde devanture pendant PRECIEUXeneuros NONPRECIEUXeneuros VIII. Risque de circulation Lesheuresd'ouverture(heurededéjeuner compris). Lesheuresdefermeturedenuit.. Marchandises prises sur lestock, transportées par vous ou par vos employés à des fins autres quela présentationàlaclientèle. VALEURMAXIMUMàgarantir par transport.. X. Dépôt auprès de tiers professionnels Pour quel montant, par sinistre, souhaitez-vousgarantir cesconfiés?.... X. Expéditions par voie postale et/ou transporteurs Quelleaétélavaleur totaledesmarchandises expédiéespendantles12derniersmois? EnFrance. EnEUROPE..... Quel montant PARCOLISsouhaitez-vous garantir? Enrecommandé.... Envaleur déclarée.... EnChronopost/colissimo/ colissimosuivi / dilipack.... Par transporteurs.... 5

6 XI. Expositions Exposez-vous dans lecadred'expositions professionnelles? {Si oui, donner les détails ci-dessous) Nomdusalon Dateset lieux...montantàgarantiren... Exposez-vous dans des vitrines d'hôtels, declubs ou ailleurs hors devos locaux?(si oui, donner les détailsci-dessous) Situationdel'établissement ousont situéslesvitrines natureduproduit verrier Marquedelaserrure Montant à garantir XII. Garanties audomicile(coffre-fort obligatoire) Si vous-même, vos représentants, conservez des biens assurés audomicilepersonnel, veuillez; préciser : Nomet adressedudétenteur Valeur en euros Détail des protections et du coffre-fort XIII. Antécédents Avez-vous, aucours des 5dernières années subi des pertes, dommages ouvois? Si, OUI, préciser pour chacun d eux : Date Montant à garantir en Nature Mesures préventives prises depuis pour éviter une éventuelles récidive.... XIV. Assurances cumulatives SIvosmarchandisessontassuréescontrecertainsrisquespardespolicesencours,précisez: a)lenomdel'assureur. b)lenumérodepolice. c)lemontant delàgarantie.. 6

7 XV. Assurances antérieures Des Assureurs ont-ils déjàrefusé devous assurer, decontinuer uneassurance avec vous Ouont-ils déjàrésiliéuneassuranceavec vous aucours des cinqdernières années? Avez-vous étéassuré précédemment? - auprès dequelle compagnie?... -quel numérodepolice?... - pourquelscapitaux? - parquicecontrata-t-ilétérésilié?. - pourquelmotif?. Endehorsdesrenseignementsfournisci-dessus,existe-t-ild'autresfaitsrelatifsàlaprésenteproposition,quidevraientêtrecommuniquésauxAssureurs pourleurappréciationdurisque?. DATED'EFFET / DATEDEREPRISEdela garantie.. IMPORTANT: En signant ce document, vous n'êtes pas tenu de contracter l'assurance (Art. L112-2 du Code des Assurances), mais si une police définitive est établie, lesrenseignements indiqués dansle présent questionnaire serviront de base àl'établissement du contrat et seront considérés commeenfaisant partie intégrante. Je, soussigné, certifie que toutes les déclarations ou réponses faites au présent questionnaire pour servir de base au contrat à intervenir, quelles aient été écrites par moi ou par un tiers, sont sincères et, à ma connaissance, véritables. Je déclare ne pas ignorer que les articles L.1134 et L au Code des Assurances sont applicables si, dans l'appréciation du risque, l'assureur aété induit enerreur par suitedefausses déclarationsintentionnellesounonintentionnellesde mapart Cachet commercial, date et signature (OBLIGATOIRE) 7