Effets redistributifs du financement public des soins de santé au Canada : analyse sur une durée de vie

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1 Mai 2013 Effets redistributifs du financement public des soins de santé au Canada : analyse sur une durée de vie Facteurs qui influent sur la santé Sommaire Le financement public des soins de santé donne accès à tous les Canadiens à un ensemble de précieux services fondamentaux des services qui leur procurent les soins nécessaires, au besoin, et qui contribuent à améliorer leur santé et leur bien-être. En plus de constituer un service public de grande valeur, les soins de santé financés par le secteur public jouent un rôle souvent négligé : ils répartissent les revenus entre les divers groupes socioéconomiques. En réalité, on observe des variations quant à la contribution des différents groupes de population aux soins de santé par l intermédiaire de divers mécanismes, comme l impôt sur le revenu, ainsi qu à la quantité de services reçus par ces groupes. Par conséquent, le financement des soins de santé peut avoir des répercussions différentes sur les revenus des divers groupes démographiques. Comme les soins de santé représentent une part importante et croissante des dépenses publiques (35 % du total des dépenses provinciales et territoriales en 2011), il est important d observer les effets redistributifs du financement public des soins de santé au Canada. Cette analyse évalue dans quelle mesure les dépenses publiques consacrées aux soins de santé et les paiements d impôts et de taxes varient d un groupe de revenu à l autre. Nous avons estimé la répartition des revenus en tenant compte de la valeur des avantages tirés du système public de santé sous forme de médicaments, de soins hospitaliers et de services de médecins. Cette analyse est inédite puisqu elle traite de la répartition des dépenses de santé et des paiements d impôts et de taxes sur toute la durée de vie des Canadiens, et compare ses résultats avec ceux obtenus au moyen d une approche plus courante qui consiste à observer la répartition sur un an seulement. L observation de la répartition sur une durée de vie prend en considération que les personnes des groupes à revenu élevé ont tendance à vivre plus longtemps, et profitent donc plus longtemps des services de santé publics. Programme de coordination de l image de marque La production du présent rapport est rendue possible grâce à un apport financier de Santé Canada et des gouvernements provinciaux et territoriaux. Les opinions exprimées dans ce rapport ne représentent pas nécessairement celles de Santé Canada ou celles des gouvernements provinciaux et territoriaux.

2 Dans le cadre de cette étude, nous avons découvert que le financement public des soins de santé a un effet redistributif sur les revenus, mais que cet effet est réduit lorsque l on tient compte de la durée de vie. Nos principales observations sont les suivantes : Les coûts des soins de santé sont plus élevés pour les groupes à faible revenu, mais les écarts ne sont pas aussi prononcés lorsqu ils sont considérés sur toute la durée de vie plutôt que sur une période d un an (2011 dans cette analyse). Les coûts moyens des soins de santé reçus durant une vie s élèvent à $ par personne dans le groupe au revenu le plus faible et à $ dans le groupe au revenu le plus élevé un écart de 15 %. L écart est nettement plus important (60 %) sur un an (2011). Les paiements d impôts et de taxes servant à financer les soins de santé sont plus élevés chez les groupes à revenu élevé, mais, comme c est le cas pour les coûts des soins de santé, l écart entre les groupes de revenu est moins prononcé lorsqu ils sont répartis sur toute la durée de vie. Au cours de leur vie, les personnes du groupe au revenu le plus élevé paieront en moyenne 8,5 fois plus d impôts et de taxes par année que celles du groupe au revenu le plus faible pour financer les soins de santé. Si l on tient compte de l année 2011 seulement, ce paiement est 10 fois plus élevé. Les tendances liées aux coûts des soins de santé et aux paiements d impôts et de taxes dans les divers groupes de revenu influent sur la répartition des revenus. Les coûts annuels moyens des soins de santé représentent 24 % des revenus du groupe au revenu le plus bas (4 220 $ sur $), mais 3 % des revenus moyens du groupe au revenu le plus élevé (3 350 $ sur $). Bien que le montant d impôts et de taxes payé pour les soins de santé soit nettement plus élevé dans les groupes à revenu élevé, sur une année moyenne au cours d une vie, le groupe au revenu le plus bas verse 6 % de ses revenus pour les services de santé publics, tandis que le groupe au revenu le plus élevé en verse tout juste moins de 8 %. La moyenne des revenus après impôt gagnés au cours de la vie par les membres du groupe au revenu le plus élevé est de 5,1 fois celle des membres du groupe au revenu le plus bas. Après ajout de la valeur en dollars des soins de santé, l écart est réduit à 4,3 fois. 2 Effets redistributifs du financement public des soins de santé au Canada : analyse sur une durée de vie

3 Glossaire Quintile de revenu : Les quintiles de revenu sont des groupes de population qui représentent chacun un cinquième (20 %) de la population. Les membres de la population sont d abord triés selon leurs revenus, des plus bas aux plus élevés, puis cinq groupes sont formés. Le quintile de revenu le plus faible représente les 20 % de la population ayant les revenus les moins élevés. Le quintile de revenu le plus élevé représente les 20 % de la population ayant les revenus les plus élevés. Les concepts de revenu utilisés varient selon la source de données et sont décrits à l annexe C. Pour les données fiscales, le quintile de revenu le moins élevé représente les personnes gagnant moins de $ et le quintile de revenu le plus élevé, les personnes gagnant plus de $ (revenu du ménage avant impôt et ajusté selon la taille du ménage). Perte ou gain net : Dans cette étude, la perte ou le gain net représente la différence entre la valeur moyenne des services de santé reçus et la valeur des paiements d impôts et de taxes destinés à financer les soins de santé. Par exemple, en moyenne, la valeur des services de santé utilisés par les groupes à faible revenu est supérieure à la valeur versée en impôts et en taxes, ce qui entraîne un gain net. Progressivité : La progressivité désigne la variation des paiements d impôts et de taxes et de la valeur des avantages reçus avec l augmentation des revenus. En matière de soins de santé, un avantage progressif est un avantage pour lequel les dépenses moyennes, en tant que proportion des revenus, diminuent à mesure que les revenus du bénéficiaire augmentent. Les paiements d impôts sont définis comme progressifs lorsqu ils augmentent, en tant que proportion des revenus, à mesure que les revenus croissent. Par exemple, l impôt fédéral sur le revenu au Canada est progressif, car les taux d imposition diffèrent selon la tranche de revenu : plus les revenus augmentent, plus les gens paient, à la fois en valeur absolue et en proportion de leurs revenus 1. Redistribution : Dans le cadre de la présente analyse, la redistribution désigne un changement dans la répartition des revenus des ménages 2. Le ratio des revenus des mieux nantis par rapport à ceux des plus défavorisés constitue une façon simple d observer la répartition des revenus. Un changement à ce ratio avant et après considération des dépenses publiques de santé et des paiements d impôts et de taxes consacrés aux soins de santé indique qu il y a eu redistribution des revenus. Plusieurs analyses utilisent des mesures plus complexes, notamment des coefficients de Gini, des indices de concentration et des indices de Kakwani, pour mesurer l effet redistributif 4, 5. Ces méthodes sont exclues de la portée de cette analyse. Redistribution progressive : La redistribution progressive a lieu lorsqu un changement dans la répartition des revenus réduit la différence entre les revenus des plus riches et ceux des plus pauvres, ou, plus généralement, réduit d autres mesures d inégalité des revenus. La redistribution régressive a l effet contraire. Introduction Dans les gouvernements modernes, l un des rôles du secteur public consiste à fournir certains biens et services et à répartir les revenus 3. Le financement public des soins de santé constitue une sorte d assurance qui met en commun les risques en matière de santé. Si les revenus généraux tirés des impôts et des taxes constituent une source importante de fonds, les finances publiques ont également un effet redistributif, car elles transfèrent des revenus des mieux nantis aux plus défavorisés 6, 7. La présente étude porte principalement sur l effet redistributif du financement public des soins de santé : elle examine qui paie ces soins et qui les utilise, et tente de définir leur incidence sur la répartition des revenus au Canada. Au Canada, environ 70 % i des services de santé sont financés par le secteur public 8. Grâce au financement des services de santé par l imposition générale sur les revenus, tous les contribuables paient, peu importe l usage qu ils font des services, et l utilisation des services publics n est pas tributaire de la capacité de payer de chacun 6. i. La proportion des coûts des soins de santé financés par le secteur public au Canada est tout juste en deçà de la moyenne de 30 pays membres de l Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), où cette proportion va d un peu moins de 50 % (au Mexique et aux États-Unis) à environ 86 % (en Norvège et aux Pays-Bas) 8. Effets redistributifs du financement public des soins de santé au Canada : analyse sur une durée de vie 3

4 L un des objectifs du système d imposition consiste à prélever des revenus de manière juste et efficace 1. Par exemple, les Canadiens à revenu élevé sont imposés selon des taux qui augmentent progressivement. Ainsi, ils versent une proportion plus grande de leur revenu en impôts que les moins nantis 1. En revanche, les taxes à la consommation, comme la taxe sur les produits et services (TPS), ont tendance à être régressives, c est-à-dire qu une plus grande proportion des revenus des plus défavorisés 9, 10 est prélevée. Les effets des politiques relatives aux transferts d impôts et de fonds sur la répartition des revenus ont souvent été étudiés, et les politiques ont été évaluées selon leur incidence sur divers groupes 1, 11, 12. Les effets redistributifs des services publics, comme les soins de santé, ont été moins examinés, même si les programmes publics sont reconnus comme des mécanismes supplémentaires par lesquels les gouvernements peuvent influer sur la répartition des revenus 1 et même si les soins de santé représentent une part importante et croissante des dépenses publiques 13. Une méthode courante d évaluation des retombées des services de santé considère la valeur des services de santé utilisés comme des avantages reçus. Il a été démontré que le fait d ajouter au revenu d une personne la valeur en dollars des avantages reçus sous forme de soins de santé grâce au financement public réduit l inégalité des revenus dans les pays dont le système est financé par les impôts et les taxes, y compris au Canada 2, 14. Cet effet a également été démontré spécifiquement dans les provinces canadiennes 4, 15. L utilisation des soins de santé et les paiements d impôts et de taxes varient beaucoup au cours de la vie. La plupart des gens paient plus d impôts et de taxes au milieu de leur vie 1 et reçoivent plus de services de santé à la fin 8. De plus, les personnes à faible revenu présentent une espérance de vie plus courte que les personnes à revenu élevé 16, 17. Elles ne vivent donc pas aussi longtemps au cours de la période de la vie où les coûts de santé sont plus élevés et les paiements d impôts et de taxes, moins élevés. Les interactions entre les revenus, la santé et l âge suggèrent que les dépenses moyennes de santé et les impôts et taxes moyens payés pour financer les soins de santé sont répartis plus également lorsqu ils sont mesurés sur une durée de vie que s ils sont mesurés sur un an seulement. D ailleurs, des travaux de recherche effectués en Australie et au Royaume-Uni et adoptant une approche cumulative sur la durée de vie montrent que c est le cas 18, 19. La présente analyse évalue les effets du système de santé financé par les impôts et les taxes sur différents groupes de revenu. Les dépenses de santé et les paiements d impôts et de taxes de chaque groupe ont été combinés pour observer les effets du financement des soins de santé par rapport au revenu moyen dans chaque groupe. Autrement dit, nous examinons les changements à la répartition des revenus une fois prise en considération la valeur des avantages reçus grâce au financement public des soins de santé. Cette analyse constitue une avancée, car elle évalue les modèles de répartition des dépenses de santé et des paiements d impôts et de taxes sur une durée de vie tout en tenant compte de l espérance de vie. Notre objectif était de contribuer à établir des tendances fondamentales de répartition des dépenses de santé et des paiements d impôts et de taxes. Ainsi, des options de sources de financement ou divers modèles d utilisation des soins de santé pourraient être envisagés et comparés aux données de référence obtenues, ce qui permettrait d observer les effets possibles des changements au système public de soins de santé sur divers groupes de revenu. L information présentée ici vise à éclairer les responsables de l élaboration des politiques et de la gestion du système de santé en démontrant l importance de tenir compte à la fois des revenus et des dépenses dans l équation du financement public des soins de santé. Les décisions prises d une part ou de l autre de cette équation influeront probablement sur la répartition des revenus au Canada. 4 Effets redistributifs du financement public des soins de santé au Canada : analyse sur une durée de vie

5 Approche La répartition des coûts des services de santé reçus et des paiements d impôts et de taxes au cours d une vie a été estimée d une manière semblable à celle utilisée dans une recherche qui simulait la durée de vie d une cohorte à partir d un point précis dans le temps 18, 19, ainsi que dans une autre recherche canadienne sur les coûts de santé à vie 20. Les dépenses de santé et les paiements d impôts et de taxes accumulés au cours d une vie ont été estimés pour une cohorte en supposant que ses membres étaient exposés chaque année aux modèles observés au cours d une seule année, 2011 dans le cas présent. Les résultats ont été fondés sur la population canadienne de 20 ans ou plus, excluant celle des territoires ii. Voici les principales étapes de cette approche : Estimer les coûts actuels par personne des soins de santé publics, incluant les coûts liés aux hôpitaux, aux services des médecins et aux médicaments, par âge et par groupe de revenu. Calculer la part des taxes à la consommation et des impôts payés par un ménage qui est requise pour couvrir les dépenses de santé sélectionnées, et appliquer ces proportions pour estimer les impôts et les taxes payés par personne selon l âge et le groupe de revenu. Utiliser ces estimations par personne pour 2011 pour déterminer des modèles de répartition des coûts de santé et des paiements d impôts et de taxes au cours d une vie en intégrant l information sur les écarts de mortalité. Vous trouverez des précisions sur les sources de données et les étapes dans les annexes. Répartition des dépenses de santé Les données sur les dépenses de santé utilisées dans les analyses étaient fondées sur les sources disponibles les plus récentes sur les hôpitaux, les médecins et les médicaments. Ces catégories constituaient les trois principales composantes des dépenses de santé des gouvernements provinciaux et territoriaux pour 2011; elles représentaient un peu plus des deux tiers des dépenses (90 milliards de dollars sur 131 milliards de dollars) 21. Plus de 90 % des dépenses totales liées aux hôpitaux et aux médecins sont payées par les gouvernements, contre moins de la moitié (38 %) des dépenses totales en médicaments 8. Les données sur les dépenses de santé par groupe de revenu ne sont pas systématiquement disponibles. Par conséquent, il a fallu utiliser une combinaison de données administratives et d enquête pour attribuer des coûts aux groupes de revenu. (Pour obtenir des précisions sur les sources de données sur la santé et les méthodes utilisées, consultez l annexe A.) Le total des dépenses de santé prises en considération dans l analyse était de 81 milliards de dollars pour une population de 27 millions de personnes agées de 20 ans ou plus dans les 10 provinces (tableau 1). À partir de ces données globales, tous les utilisateurs des services de santé ont été rassemblés et des dépenses de santé par personne iii ont été calculées selon le groupe d âge et de revenu. Ainsi, des coûts moyens au cours d une année ont été déterminés pour tous les bénéficiaires. Les coûts par personne selon le groupe d âge et de revenu sont présentés à la figure 1. Les coûts de santé augmentent beaucoup avec l âge. On observe également une tendance générale à l augmentation des coûts dans les groupes à faible revenu. ii. Bien que les personnes de moins de 20 ans aient recours aux services de santé, elles ont été exclues de l analyse parce qu elles paient peu d impôts et de taxes, et parce qu on a supposé que leur situation était semblable à celle de leurs parents. Les données sur la répartition de l impôt par groupe de revenu n étaient pas disponibles pour les territoires. iii. La répartition des coûts était fondée sur les modèles de services utilisés et non sur la répartition des soins médicaux nécessaires et appropriés. Effets redistributifs du financement public des soins de santé au Canada : analyse sur une durée de vie 5

6 Tableau 1 : Total des dépenses de santé du secteur public, selon le groupe de revenu, dans les 10 provinces, chez la population de 20 ans ou plus, 2011 (en milliards de dollars) Q1 (le plus bas) Q2 Q3 Q4 Q5 (le plus élevé) Total des coûts de santé 21,3 $ 18,1 $ 15,2 $ 14,2 $ 12,6 $ 81,4 $ Coûts en médicaments 3,8 $ 2,9 $ 1,4 $ 1,3 $ 0,8 $ 10,2 $ Coûts liés aux médecins 6,5 $ 5,3 $ 4,6 $ 4,2 $ 3,9 $ 24,5 $ Coûts hospitaliers 11,0 $ 9,9 $ 9,2 $ 8,7 $ 7,9 $ 46,7 $ Source Analyse de l Institut canadien d information sur la santé. Total Figure 1 : Coûts des soins de santé financés par le secteur public par personne, selon le groupe d âge et de revenu, dans les 10 provinces, chez la population de 20 ans ou plus, 2011 Source Analyse de l Institut canadien d information sur la santé. Répartition des impôts et des taxes servant à payer les dépenses de santé La majeure partie des dépenses de santé financées par le secteur public au Canada (97 %) sont payées par les gouvernements provinciaux et le gouvernement fédéral 8. Or, environ la moitié des revenus fédéraux et provinciaux proviennent de deux grandes sources fiscales : les taxes à la consommation (comme les taxes de vente et les taxes sur l essence) et l impôt sur le revenu. Les taxes à la consommation génèrent une part beaucoup plus grande des revenus provinciaux que des revenus fédéraux (annexe B). Aux fins de cette analyse, nous avons supposé que les dépenses de santé étaient financées par les gouvernements provinciaux, ainsi que par le gouvernement fédéral au moyen de transferts, et ce, entièrement à partir de ces revenus provenant de l imposition et de la taxation des ménages. Ainsi, d autres sources de revenus, comme l impôt sur les bénéfices des entreprises et les redevances sur les ressources, ont été considérées comme ayant les mêmes effets redistributifs par groupe de revenu. Cette supposition s est avérée nécessaire en raison du manque de données. Les résultats de la recherche sur les effets directs et indirects de l imposition des entreprises sur les divers groupes de revenu sont contradictoires, et aucun consensus n a été dégagé sur les effets redistributifs 12, Effets redistributifs du financement public des soins de santé au Canada : analyse sur une durée de vie

7 Le financement de la part du gouvernement fédéral prend essentiellement la forme de transferts fiscaux aux provinces, qui sont utilisés par ces dernières pour payer un large éventail d activités, y compris les soins de santé. Par conséquent, cette analyse suppose que les transferts fiscaux du gouvernement fédéral aux provinces ne sont pas affectés à une fin particulière, donc qu ils contribuent aux revenus globaux des provinces, dont une portion est utilisée pour payer les services de santé. Ainsi, la répartition des paiements servant à couvrir les coûts des soins de santé a été estimée au moyen de données sur les impôts sur le revenu et les taxes à la consommation payés par les ménages (annexe B). Dans les 10 provinces du Canada en 2011, les revenus totaux du gouvernement fédéral et des gouvernements provinciaux provenant de l imposition et de la taxation des ménages s élevaient respectivement à 152 milliards de dollars et à 129 milliards de dollars, pour la population de 20 ans ou plus (tableau 2). Comme dans d autres travaux de recherche 18, le montant des paiements totaux d impôts et de taxes a été défini comme équivalant exactement aux dépenses totales de santé (81 milliards de dollars). Pour ce faire, deux proportions ont été calculées : La portion de tous les revenus fédéraux d imposition et de taxation qui serait transférée aux provinces, et qui serait par conséquent disponible pour payer les dépenses de santé. La portion des revenus provinciaux d imposition et de taxation, y compris les transferts fédéraux, requise pour couvrir les coûts de santé sélectionnés du tableau 1. À partir de ces résultats, les paiements d impôts et de taxes par personne, selon le groupe d âge et de revenu, ont été calculés de façon à représenter les paiements moyens de chaque groupe (figure 2). À la différence des dépenses de santé, les paiements d impôts et de taxes ont tendance à être plus élevés chez les groupes d âge moyen et moins élevés chez les groupes plus âgés. De plus, leur gradient est considérablement plus élevé, car l imposition augmente fortement à mesure que le revenu augmente. Tableau 2 : Total des paiements d impôts et de taxes servant à financer les soins de santé, selon le groupe de revenu, dans les 10 provinces, chez la population de 20 ans ou plus, 2011 (en milliards de dollars) Imposition et taxation des ménages par le gouvernement fédéral Imposition et taxation des ménages par les gouvernements provinciaux Paiements d impôts et de taxes servant à financer les soins de santé = 45 % (Impôts et taxes au provincial + 34 % des impôts et des taxes au fédéral) Q1 (le plus bas) Q2 Q3 Q4 Q5 (le plus élevé) Total 4,8 $ 10,4 $ 19,2 $ 31,7 $ 85,5 $ 151,6 $ 6,9 $ 12,0 $ 19,2 $ 28,5 $ 62,5 $ 129,1 $ 3,8 $ 7,0 $ 11,6 $ 17,7 $ 41,3 $ 81,4 $ Source Analyse de l Institut canadien d information sur la santé. Effets redistributifs du financement public des soins de santé au Canada : analyse sur une durée de vie 7

8 Figure 2 : Paiements d impôts et de taxes par personne servant à financer les soins de santé, selon le groupe d âge et de revenu, dans les 10 provinces, chez la population de 20 ans ou plus, 2011 Remarque Dans cette figure, les quintiles de revenu sont représentés pour chaque groupe d âge. Voir l annexe C pour obtenir de plus amples renseignements. Source Analyse de l Institut canadien d information sur la santé. Estimation de la répartition des dépenses de santé et des paiements servant à financer les soins de santé au cours d une vie Les données réunies tracent un portrait transversal des dépenses de santé et des impôts et des taxes payés par groupe d âge et de revenu. L examen des résultats dans le cadre d une analyse transversale par groupe de revenu uniquement ne permet pas de rendre compte des différences prononcées entre les groupes d âge (figures 1 et 2). Pour combler cette lacune, un modèle de simulation simple, semblable aux tables de survie, a été utilisé pour estimer comment ces tendances attribuées à chaque groupe d âge évoluent tout au long de la vie. L idée était de simuler une cohorte de Canadiens ( pour chaque groupe de revenu) âgés d au moins 20 ans et d au plus 100 ans. Pour chaque année où un enregistrement indiquait qu une personne était âgée de 20 à 24 ans, cet enregistrement s est vu attribuer la moyenne des impôts et des taxes payés et des dépenses de santé encourues par les personnes de 20 à 24 ans pour le quintile de revenu applicable, selon les figures 1 et 2. Lorsque l enregistrement est passé au groupe d âge de 25 à 29 ans, nous lui avons attribué les moyennes pour ce nouveau groupe d âge, et ainsi de suite, jusqu à la fin de la simulation de la durée de vie. Ainsi, nous supposons que les liens entre l âge, les revenus, les impôts et taxes et les dépenses de santé pour 2011, tels qu ils sont illustrés dans les figures 1 et 2, se poursuivent tout au long de la vie. Cette supposition voulant que les personnes ne changent jamais de groupe de revenu avec l âge n est pas complètement réaliste. Il s agit d une simplification qui visait à établir une base de référence. La recherche sur les mouvements de personnes entre les quintiles de revenu a démontré que, sur une période de cinq ans, près de la moitié des personnes changent de groupe de revenu; de 2009 à 2010, environ 16 % des Canadiens sont passés au quintile de revenu supérieur et 14 % sont passés au quintile inférieur 23. Il est important de considérer les différences d espérance de vie dans le cadre d une estimation s étendant sur une durée de vie. Des tendances relatives à la mortalité variant selon l âge, le sexe et le quintile de revenu ont été intégrées dans le modèle, ce qui a permis d obtenir les tendances d espérance de vie et de survie par groupe de revenu du tableau 3. En moyenne, les personnes du groupe au revenu le plus élevé vivent environ cinq ans de plus que les personnes du groupe au revenu le plus bas (annexe C). 8 Effets redistributifs du financement public des soins de santé au Canada : analyse sur une durée de vie

9 Tableau 3 : Différences relatives à la survie et à l espérance de vie, selon le groupe de revenu de la cohorte de simulation Pourcentage de personnes en vie à 65 ans Pourcentage de personnes en vie à 75 ans Pourcentage de personnes en vie à 85 ans Q1 (le plus bas) Q2 Q3 Q4 Q5 (le plus élevé) 78 % 84 % 86 % 87 % 89 % 60 % 66 % 70 % 72 % 76 % 35 % 39 % 43 % 44 % 47 % Espérance de vie restante à 20 ans 56,3 ans 58,6 ans 60,1 ans 60,4 ans 61,4 ans Source Analyse de l Institut canadien d information sur la santé. Les dépenses de santé et les paiements d impôts et de taxes annuels pour chaque année de vie ont été cumulés pour chaque groupe de revenu. Des coûts moyens à vie par personne et des coûts moyens par année, également appelés coûts annualisés dans le cadre de la simulation s étendant sur une durée de vie, ont été calculés à partir de ces données cumulées. Ces calculs ont été utilisés pour examiner les points suivants : Des répartitions transversales des dépenses de santé et des paiements d impôts et de taxes ont été comparées avec des estimations s étendant sur une durée de vie, afin d observer dans quelle mesure une approche tenant compte de la durée de vie peut égaliser les tendances de répartition dans les différents groupes de revenu. Les gains ou les pertes nets en matière de coûts des soins de santé après paiement des impôts et des taxes à différents âges de la vie ont été examinés pour montrer le transfert de ressources qui a lieu, lequel ne se fait peut-être pas uniquement entre les quintiles de revenu. Enfin, les dépenses de santé et les paiements d impôts et de taxes sont présentés en fonction du revenu moyen. La répartition des revenus avant et après considération du financement public des soins de santé a été évaluée. La valeur en dollars des avantages reçus en matière de santé a été traitée comme un avantage en nature et ajoutée au revenu moyen. Le rapport entre les revenus moyens des différents quintiles de revenu a été calculé avant et après considération des coûts liés aux soins de santé afin d évaluer l effet redistributif possible. La même approche est utilisée pour la recherche visant à évaluer les effets des programmes gouvernementaux sur la répartition des revenus 2, 14. Résultats Répartition des coûts des soins de santé Au tableau 4, les coûts des soins de santé par groupe de revenu sont présentés selon trois angles : Les coûts annuels et les parts en pourcentage des coûts annuels attribuables à chaque quintile de revenu sont présentés pour Les coûts moyens à vie par personne et les coûts moyens annualisés calculés dans le cadre de la simulation sont indiqués selon la même espérance de vie; en fonction des écarts de mortalité entre les groupes de revenu. Effets redistributifs du financement public des soins de santé au Canada : analyse sur une durée de vie 9

10 Le pourcentage des coûts annuels et des coûts à vie est fourni et représente la part des coûts totaux attribuable à chaque groupe de revenu. Tableau 4 : Coûts des soins de santé, répartition transversale et répartition cumulative Répartition transversale, 2011 Coûts annuels des soins de santé par personne Pourcentage des coûts annuels Coûts moyens à vie des soins de santé par personne Répartition cumulative (même espérance de vie) Coûts annualisés des soins de santé par personne Pourcentage des coûts à vie Répartition cumulative (espérance de vie différente) Coûts moyens à vie des soins de santé par personne Coûts annualisés des soins de santé par personne Pourcentage des coûts à vie Q1 (le plus bas) $ 25,4 % $ $ 23,6 % $ $ 21,5 % Q $ 21,9 % $ $ 20,7 % $ $ 20,2 % Q $ 19,0 % $ $ 19,4 % $ $ 19,8 % Q $ 17,9 % $ $ 19,1 % $ $ 19,9 % Q5 (le plus $ 15,9 % $ $ 17,2 % $ $ 18,6 % élevé) Tous $ 100 % $ $ 100 % $ $ 100 % Ratio Q1/Q5 1,60 1,60 1,37 1,37 1,37 1,15 1,26 1,15 Remarques Le ratio des coûts par année diffère du ratio des coûts à vie parce que, bien que le nombre d enregistrements soit de pour chaque groupe de revenu, le nombre d années de vie varie en fonction des tendances d espérance de vie. Les coûts à vie annualisés sont plus élevés que les coûts transversaux parce que la structure d âge de la cohorte utilisée pour l analyse cumulative est plus avancée. Voir l annexe D pour obtenir de plus amples renseignements. Source Analyse de l Institut canadien d information sur la santé. Les résultats de l analyse transversale pour 2011 montrent des coûts annuels de $ pour les soins de santé publics du groupe au revenu le plus bas, un montant 60 % supérieur aux coûts moyens de $ pour le groupe au revenu le plus élevé. Si l on tient compte de l espérance de vie, les dépenses de santé moyennes cumulées pendant la vie diffèrent moins entre les deux groupes. Chaque groupe de revenu est à l origine d environ 20 % des coûts cumulés tout au long de la vie. Les coûts moyens à vie des soins de santé par personne vont de $ (groupe au revenu le plus bas) à $ (groupe au revenu le plus élevé), ce qui signifie que les dépenses sont 15 % plus élevées pour le groupe au revenu le plus bas. Annualisés, ces coûts moyens sont 26 % plus élevés dans le groupe au revenu le plus bas parce que les personnes de ce groupe vivent moins longtemps. Si tous les groupes de revenu présentaient la même espérance de vie que le plus élevé, les dépenses de santé pour le groupe le plus bas auraient été 37 % supérieures aux dépenses de santé pour le groupe le plus élevé. Ces résultats se rapprochent des résultats de l analyse transversale. Ainsi, la différence d espérance de vie contribue à égaliser un peu les parts des coûts de santé cumulés à vie pour chaque groupe de revenu. Le reste de l analyse des coûts à vie inclut donc les écarts dans la mortalité. 10 Effets redistributifs du financement public des soins de santé au Canada : analyse sur une durée de vie

11 Répartition des paiements d impôts et de taxes servant à financer les soins de santé Au chapitre des finances, le tableau 5 montre la répartition des impôts et des taxes payés pour financer les soins de santé en fonction du revenu moyen de chaque groupe de revenu. Les résultats de l analyse transversale ont été comparés avec des moyennes à vie annualisées et des moyennes annuelles. Les répartitions des parts d impôts et de taxes sont assez semblables. Dans les deux cas, le groupe au revenu le plus élevé est à l origine de près de la moitié du total des impôts et des taxes payés. La répartition des paiements à vie est légèrement moins inégale : le groupe au revenu le plus élevé a payé 47 % des impôts et des taxes, contre 49 % dans l analyse transversale. Le rapport entre les impôts et les taxes payés à vie par le groupe au revenu le plus élevé et par le groupe au revenu le plus bas est plus faible que dans l analyse transversale, ce qui montre une égalisation des répartitions des revenus ainsi que des impôts et des taxes payés. Tableau 5 : Paiements d impôts et de taxes servant à financer les soins de santé, répartition transversale et répartition cumulative Revenu moyen Répartition transversale, 2011 Part du revenu Impôts et taxes annuels payés par personne pour financer les soins de santé Part des impôts et des taxes Revenu gagné à vie, annualisé Répartition cumulative Part du revenu Impôts et taxes annualisés payés par personne pour financer les soins de santé Part des impôts et des taxes Q1 (le plus bas) $ 7,6 % 740 $ 5,0 % $ 7,8 % $ 5,6 % Q $ 12,5 % $ 9,2 % $ 12,8 % $ 10,4 % Q $ 16,9 % $ 14,9 % $ 17,0 % $ 15,2 % Q $ 22,4 % $ 22,1 % $ 22,3 % $ 21,6 % Q5 (le plus $ 40,6 % $ 48,8 % $ 40,1 % $ 47,2 % élevé) Tous $ 100 % $ 100 % $ 100 % $ 100 % Ratio Q5/Q1 5,4 9,7 5,1 8,5 Remarques Le revenu désigne le revenu disponible du ménage : revenu total, transferts et gains en capital moins l impôt sur le revenu, ajustés selon la taille du ménage de manière à se rapprocher du revenu après impôt d une personne. Voir l annexe C pour obtenir des précisions sur les quintiles de revenu. Source Analyse de l Institut canadien d information sur la santé. Effets redistributifs du financement public des soins de santé au Canada : analyse sur une durée de vie 11

12 Combinaison des dépenses de santé et des paiements d impôts et de taxes Les dépenses de santé et le financement sont réunis dans la figure 3, où sont présentées les estimations transversales et les estimations à vie des moyennes annuelles des coûts des soins de santé et des paiements d impôts et de taxes pour financer ces soins. D un point de vue transversal, les personnes du groupe au revenu le plus bas ont reçu environ $ en services de santé en 2011 et ont payé 740 $ en impôts et en taxes. Autrement dit, ils ont reçu plus de cinq fois ce qu ils ont payé. En revanche, la valeur des services de santé reçus par le groupe au revenu le plus élevé était d environ le tiers des impôts et des taxes payés. L observation des données étalées sur une durée de vie réduit les différences entre les deux groupes, bien que ces différences demeurent encore importantes. Le ratio des dépenses de santé par rapport aux impôts et aux taxes payés chute dans le groupe au revenu le plus bas; alors qu il était supérieur à cinq, il descend à environ quatre. Le ratio correspondant augmente quelque peu pour le groupe au revenu le plus élevé (de 0,33 à 0,39). Considéré sous un autre angle, le ratio des services de santé reçus par rapport aux impôts et aux taxes payés dans l analyse transversale varie de 5,22 à 0,33, une plage de variation plus grande que celle du ratio correspondant sur une durée de vie (de 4,14 à 0,39). Le calcul sur une durée de vie réduit donc l effet de répartition estimé des soins de santé publics, par rapport à l approche transversale. Figure 3 : Coûts des soins de santé et impôts et taxes payés pour l année (analyse transversale) et coût des soins de santé et impôts et taxes payés à vie annualisés, selon le groupe de revenu Source Analyse de l Institut canadien d information sur la santé. 12 Effets redistributifs du financement public des soins de santé au Canada : analyse sur une durée de vie

13 La répartition des pertes ou des gains nets moyens sur une durée de vie est présentée à la figure 4, par groupe d âge. La figure dévoile une évolution au cours de la vie : en moyenne, les personnes de 20 à 65 ans affichent une perte nette (ils reçoivent moins en services de santé publics que ce qu ils paient en impôts et en taxes pour financer ces services). Les personnes plus âgées (65 ans ou plus) présentent quant à elles des gains nets, c est-à-dire qu elles reçoivent plus du système de santé que ce qu elles paient. Ces résultats reposant sur des moyennes de groupe ne tiennent pas compte des transferts de ressources dans un même groupe, c est-à-dire que les personnes en santé au sein de chaque groupe d âge ou de revenu paient plus qu elles ne reçoivent et que les personnes malades reçoivent plus que ce qu elles paient. Figure 4 : Pertes ou gains nets annualisés fondés sur la valeur en dollars des soins de santé reçus moins la valeur des impôts et des taxes payés, selon le groupe d âge Source Analyse de l Institut canadien d information sur la santé. Dépenses de santé et paiements d impôts et de taxes par rapport au revenu : estimation des effets redistributifs Le tableau 6 résume la valeur des dépenses de santé et des paiements d impôts et de taxes par rapport au revenu de chaque groupe. Au cours d une année moyenne de sa vie, une personne du groupe au revenu le plus élevé gagne $, et environ 8 % de son revenu (8 650 $) sert à financer les soins de santé publics. Le groupe au revenu le plus bas, qui paie un montant moins élevé en impôts et en taxes (1 020 $), verse tout de même 6 % de son revenu annuel moyen de $ pour financer les soins de santé. Les paiements d impôts et de taxes servant à financer les soins de santé sont encore progressifs, mais ils se rapprochent de la proportionnalité au revenu moyen de chaque groupe. En revanche, les dépenses de santé représentent une portion supérieure du revenu du groupe au revenu le plus bas. Elles constituent un avantage progressif. La combinaison des avantages progressifs et du montant d impôts et de taxes payé occasionne un gain net de 18 % du revenu dans le groupe au revenu le plus bas. Effets redistributifs du financement public des soins de santé au Canada : analyse sur une durée de vie 13

14 La valeur des dépenses de santé a ensuite été traitée comme un transfert non pécuniaire, ou un avantage en nature, et ajoutée au revenu disponible moyen. De cette façon, il a été possible d estimer l effet redistributif entre les groupes de revenu découlant du financement public des soins de santé. Avant la prise en compte de la valeur des services publics de santé reçus, le revenu moyen à vie après impôts du groupe au revenu le plus élevé équivaut à 5,1 fois celui du groupe au revenu le plus bas. Après ajout de la valeur des coûts des soins de santé en tant qu avantage en nature, l écart est réduit à 4,3 fois, ce qui représente une diminution de 16 %. Autrement dit, l intégration de la valeur moyenne des services reçus du système public de santé tend à égaliser la répartition des revenus entre les groupes et a un effet redistributif progressif (les résultats de l analyse transversale sont fournis à l annexe D). Tableau 6 : Coûts des soins de santé et paiements à vie annualisés par rapport au revenu moyen Cumuls à vie annualisés Q1 (le plus bas) Q2 Q3 Q4 Q5 (le plus élevé) Ratio Q5/Q1 Revenu moyen $ $ $ $ $ 6,6 Coûts des soins de santé $ $ $ $ $ Coûts des soins de santé en pourcentage du revenu 24,1 % 12,2 % 8,3 % 6,1 % 2,9 % Paiements d impôts et de taxes servant à financer $ $ $ $ $ les soins de santé Paiements d impôts et de taxes servant à financer 5,8 % 6,1 % 6,3 % 6,6 % 7,5 % les soins de santé en pourcentage du revenu Pertes ou gains nets (coûts des soins de santé $ $ 870 $ -310 $ $ moins les impôts et les taxes payés) Pertes ou gains nets en pourcentage du revenu 18,3 % 6,1 % 2,0 % -0,5 % -4,6 % Average Disposable Income $ $ $ $ $ 5,1 Revenu disponible moyen plus les coûts des soins de santé $ $ $ $ $ 4,3 Remarques Le revenu disponible représente le revenu total du ménage plus les transferts et les gains en capital moins l impôt sur le revenu. Le résultat a été ajusté selon la taille du ménage et attribué à chaque personne du ménage. Source Analyse de l Institut canadien d information sur la santé. Analyse En 2011, le total des dépenses de santé était estimé à 200 milliards de dollars, et la part du secteur public demeurait relativement stable à 70 % depuis Comme la part des dépenses provinciales consacrées aux soins de santé est passée de 28 % en 1993 à 35 % en , la répartition des avantages entre les groupes de revenu a pu changer. En effet, il se peut que certains groupes reçoivent maintenant plus d avantages ou paient maintenant plus d impôts et de taxes pour financer les soins de santé. Cette analyse a permis d évaluer les tendances en matière de dépenses de santé et de paiements d impôts et de taxes visant à financer la santé dans les divers groupes de revenu, ainsi que les effets potentiels de ces tendances sur le revenu cumulatif des membres de chaque groupe au cours de leur vie. L analyse s est concentrée sur les dépenses publiques servant à financer les hôpitaux, les services des médecins et les médicaments, qui totalisent environ la moitié de l ensemble des dépenses de santé. Selon les estimations, la moyenne des dépenses de santé cumulatives au cours d une vie varie de $ dans le groupe au revenu le plus bas à $ dans le groupe au revenu le plus élevé un écart de 15 %. L analyse des données d une seule année a révélé de plus grands écarts, les coûts des soins de santé du groupe au revenu le plus bas étant 60 % supérieurs à ceux du groupe au revenu le plus élevé. L espérance de vie supérieure au sein des groupes à revenu élevé constitue un facteur d égalisation des dépenses de santé calculées sur une durée de vie : 14 Effets redistributifs du financement public des soins de santé au Canada : analyse sur une durée de vie

15 les membres de ces groupes vivent plus longtemps dans la période où les dépenses de santé augmentent et les paiements d impôts et de taxes diminuent. L égalisation des coûts des soins de santé au cours d une vie correspond à ce qui a été relevé dans d autres recherches internationales sur les tendances de répartition s étendant sur une durée de vie 18, 19. Dans certains cas, des différences supérieures entre les groupes de revenu ont été observées : les coûts du groupe au revenu le plus bas équivalaient au double des coûts du groupe au revenu le plus élevé 18, et les écarts sur une durée de vie demeuraient de 50 % à 60 % plus élevés 20. Ce phénomène pourrait s expliquer par l utilisation d une mesure locale des revenus pour analyser les répartitions des dépenses consacrées aux hôpitaux et aux médicaments. Il a été démontré que les mesures locales sous-estiment les écarts en matière de santé par rapport aux mesures individuelles 17. Les coûts annuels moyens des soins de santé financés par le secteur public au cours de la vie représentent près du quart (24 %) du revenu d une personne du groupe au revenu le plus bas, contre 3 % du revenu d une personne du groupe au revenu le plus élevé ce qui en fait un avantage progressif. Bien que la question n ait pas été approfondie dans la présente analyse, des travaux de recherche ont démontré que certains types de dépenses de santé constituent des avantages plus progressifs que d autres. Les dépenses publiques destinées aux médicaments sont systématiquement plus élevées dans les groupes à faible revenu, ce qui n est pas le fruit du hasard, car certains programmes provinciaux offrent des subventions pour ces groupes 24. Les paiements d impôts et de taxes servant à financer les soins de santé sont beaucoup plus élevés dans les groupes à revenu élevé, mais les différences deviennent moins marquées lorsque l on tient compte de la durée de vie, en partie parce qu au cours de sa vie, une personne aura des périodes de revenu élevé et de faible revenu en passant d un groupe d âge à l autre. Une étude du Royaume-Uni a démontré que la part des impôts et des taxes payés par les deux déciles de revenu les plus élevés s élevait à 53 % à un moment précis, mais que cette part diminuait à 42 % si les données étaient cumulées pour la vie entière 19. Dans l analyse présentée ici, la part des impôts et des taxes payés par le quintile de revenu le plus élevé est passée de 49 % à un moment précis à 47 % d un point de vue cumulatif. Le fait d avoir gardé fixes les groupes de revenu tout au long de la vie pourrait expliquer en partie la répartition des paiements d impôts et de taxes moins égalisée sur une durée de vie. Une étude transversale plus ancienne effectuée au Manitoba sur les années 1986 et 1994 a démontré une répartition plus égale des paiements, le quintile de revenu le plus élevé représentant 42 % des paiements totaux visant à financer les soins de santé 15. Bien que les montants payés en impôts et en taxes pour financer les soins de santé soient beaucoup plus importants dans les groupes à revenu élevé, la proportion du revenu moyen qu ils représentent est plus semblable à celle des autres groupes. Les paiements en impôts et en taxes constituent environ 6 % du revenu du groupe au revenu le plus bas, contre 8 % du revenu du groupe au revenu le plus élevé la tendance est donc toujours quelque peu progressive. Ces résultats sont semblables à ceux d une analyse albertaine dans le cadre de laquelle les chercheurs ont obtenu des chiffres comparables relativement aux paiements de financement en pourcentage du revenu : le groupe au revenu le plus bas versait 5 % de son revenu, tandis que le groupe au revenu le plus élevé en versait 11 % 5. D autres analyses provinciales indiquent que les paiements d impôts et de taxes sont peut-être plus proportionnels. Dans une analyse réalisée en Colombie- Britannique, il a été démontré que les paiements servant à financer les hôpitaux et les services des médecins représentaient un peu moins de 4 % du revenu des groupes à faible revenu et un peu plus de 5 % du revenu des groupes à revenu élevé 4. L étude albertaine a également révélé que le financement fédéral était plus progressif que le financement provincial, mais que, comme les soins de santé étaient principalement financés au moyen de revenus générés par la province, l effet global du financement fédéral des soins de santé était amoindri 5. De plus, les revenus fédéraux proviennent principalement de l impôt sur le revenu, qui est progressif 1, tandis que les revenus provinciaux proviennent principalement des taxes à la consommation, qui sont régressives 9, 10. Lorsque les gens atteignent l âge de la retraite, après 65 ans, ils paient moins d impôts et ont davantage recours aux services de santé; ils utilisent en moyenne plus de services que ce pour quoi ils paient en impôts et en taxes au cours d une année. Cependant, ils ont en moyenne payé plus que la valeur des services de Effets redistributifs du financement public des soins de santé au Canada : analyse sur une durée de vie 15

16 santé reçus dans les années précédentes de leur vie. En Australie et au Royaume-Uni 18, 19, environ 70 % de la valeur totale des services de santé reçus au cours de la vie par chaque groupe de revenu a été payée par les personnes elles-mêmes à un certain moment de leur vie. Les répartitions progressives des dépenses de santé et des paiements d impôts et de taxes combinées ont un impact sur la répartition des revenus puisqu elles contribuent à réduire de façon générale l inégalité des revenus. La valeur des services de santé reçus, considérée comme un avantage en nature, a été ajoutée au revenu moyen. Considérer qu un dollar dépensé dans les services équivaut à un dollar de valeur pour le bénéficiaire de services est une façon courante d estimer la valeur en revenu des services publics comme les soins de santé, bien que cette façon de faire ne reflète pas nécessairement la valeur pour l utilisateur 14. Le revenu disponible moyen à vie du groupe au revenu le plus élevé équivaut à 5,1 fois celui du groupe au revenu le plus bas. Le fait d intégrer la valeur des services de santé reçus réduit l écart à 4,3 fois, ce qui représente une diminution de 16 %. Ces résultats sont comparables à ceux d une recherche transversale qui a donné des ratios de 4,9 et de 4,2 entre les revenus des groupes avant et après inclusion des avantages en nature tirés des services de santé 2. Une étude manitobaine fondée sur des données de 1994 a également révélé que le rapport entre le revenu du décile de revenu le plus élevé et celui du décile de revenu le plus bas passait de 3,4 à 2,8 après considération de la valeur en dollars des soins de santé 15. Les coûts des soins de santé publics et privés ont été examinés dans le cadre d une étude albertaine. Le financement public réduisait l inégalité, tandis que le financement privé l accroissait 5. Il est donc important de comprendre l ensemble des options de financement des services de santé pour tracer le portrait général des effets du financement des soins de santé sur la répartition des revenus. Limites et futurs travaux Lors de l interprétation des résultats présentés ici, il importe de ne pas oublier les suppositions qui ont été faites ainsi que certaines limites à l analyse des données. L évaluation de la répartition des dépenses de santé et des paiements d impôts et de taxes entre les différents groupes de revenu comporte des difficultés importantes, compte tenu des diverses limites touchant les données (décrites dans les annexes). En particulier, on observe d importantes lacunes sur le plan des données, notamment en ce qui concerne les coûts liés aux soins en établissement et aux soins de longue durée dans le secteur public, car il est difficile d attribuer ces coûts aux divers groupes de revenu. Le fait d intégrer ces coûts au modèle aurait considérablement amélioré l évaluation des effets redistributifs du système de santé. Il a été prouvé que les coûts associés aux soins de santé sont beaucoup plus élevés à la fin de la vie et que les iniquités varient selon le type de dépenses. En effet, dans certains cas, les groupes à revenu élevé sont associés à des coûts moyens plus élevés 25. Enfin, l analyse fondée sur des moyennes de groupe masque les différences à l intérieur même de ces groupes. Par conséquent, la proportion de personnes utilisant les services dans chaque groupe ainsi que la présence de grands utilisateurs de services dans certains groupes ne sont pas prises en considération dans cette analyse. L analyse réalisée dans le cadre de cette étude représente une étape importante dans l évaluation des effets du financement public des soins de santé sur la répartition des revenus si l on tient compte de la durée de vie. Les analyses futures pourraient étudier les effets des changements de politiques potentiels en matière de financement de la santé, y compris les effets redistributifs de diverses combinaisons de mécanismes de financement provinciaux et fédéraux ou de diverses combinaisons de sources de revenu (impôts et taxes à la consommation). De plus, les tendances de répartition par type de ménage, par sexe ou par province pourraient être examinées pour améliorer la compréhension des effets sur chaque population. Le modèle pourrait également être amélioré par l intégration de la mobilité des revenus et de mesures de la santé afin d isoler les transferts entre les groupes en santé et les groupes malades, et par la séparation des types de coûts de soins de santé dans le but de mieux comprendre leurs impacts respectifs. Grâce à de telles améliorations, les modèles comme celui-ci permettraient aux chercheurs de vérifier plus facilement les effets redistributifs des changements à l utilisation ou au financement des soins de santé. 16 Effets redistributifs du financement public des soins de santé au Canada : analyse sur une durée de vie