CONSEIL GENERAL DE L AVEYRON PÔLE DES SOLIDARITÉS DÉPARTEMENTALES NOM :... PRENOM :... COMMUNE :... CANTON :... Dossier à retourner à :

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1 CONSEIL GENERAL DE L AVEYRON PÔLE DES SOLIDARITÉS DÉPARTEMENTALES N DOSSIER NOM :... PRENOM :... COMMUNE :... CANTON :... Date de la demande :... Date du dossier complet :... Dossier à retourner à : DEMANDE D ALLOCATION DEPARTEMENTALE PERSONNALISEE D AUTONOMIE D UNE PERSONNE DE SOIXANTE ANS OU PLUS A DOMICILE EN ETABLISSEMENT N DOSSIER

2 A RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR DEMANDEUR CONJOINT OU PERSONNE VIVANT MARITALEMENT Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Date et lieu de naissance : N de sécurité sociale : Lieu de résidence actuelle : Si différence de celle du demandeur : N de téléphone : Adresse Nationalité : Française Ressortissant de l'union Européenne Autre Nature du titre du séjour : Situation de famille : (marié(e), divorcé(e), veuf(ve), concubin(e), pacs, célibataire) : Régime de retraite : Etes-vous retraité? oui : régime de retraite principal.. non LES RESSOURCES ANNUELLES (précisez le montant) - Ressources figurant dans l'avis d'imposition ou de non-imposition à l'impôt sur le revenu - Revenus soumis au prélèvement libératoire en application de l'article 125 A du code général des impôts. TOTAL ANNUEL Dont (détail) : - Pensions et retraites de base/complémentaire - Revenus du capital mobilier - Revenus immobiliers - Revenus fonciers - Salaire ou bénéfice déclarés - Autres Française Ressortissant de l'union Européenne Autre Etes-vous en activité? oui : Profession :.. non Etes-vous retraité? oui : régime de retraite principal. non.... ADRESSE ACTUELLE DU DEMANDEUR Précisez s'il s'agit : du domicile de l'établissement d'hébergement pour personnes âgées Date d'entrée de l'accueil par un particulier à domicile et à titre onéreux dans le cadre de la loi du 10 juillet 1989 Date de début de l'accueil... Adresse du domicile habituel (si différent du lieu de résidence actuelle)... ADRESSES PRECEDENTES (avec date d'arrivée et de départ) Ne remplir que si l'intéressé réside soit : en établissement à l'adresse actuelle depuis moins de trois mois RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES Habitation : propriétaire locataire autre Coordonnées de la personne référente à contacter pour la visite d'évaluation à domicile, ou en cas d'urgence Statut : enfant, parent, autre, précisez. Nom-Prénom :. Adresse :.. N dé téléphone :. BENEFICEZ-VOUS ACTUELLEMENT DE L'Allocation compensatrice pour tierce personne? oui montant/mois.. non Majoration pour aide constante d'une tierce personne? oui montant/mois.. non Prestation spécifique dépendance? oui montant/mois.. non Aide ménagère au titre de l'aide sociale départementale? oui Nombre d'h/mois.. non de votre caisse de retraite? oui Nombre d'h/mois.. non Précisez le cas échéant si vous faites l'objet d'une mesure de : sauvegarde de justice tutelle curatelle Nom et prénom du représentant légal :. Adresse :......

3 B - PATRIMOINE DORMANT DU FOYER - NON PRODUCTIF DE REVENUS ET NON PLACE (demandeur et le cas échéant, le conjoint ou la personne vivant maritalement) BIENS IMMOBILIERS NON LOUES BIENS MOBILIERS ET EPARGNE Valeur locative indiquée dans Adresse Superficie la taxe foncière (montant indiqué NATURE DU BIEN MONTANT sur la ligne base) Biens mobiliers non placés Demandeur Conjoint Immeubles bâtis non exploités autre que la résidence principale Terrains non bâtis C - RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES à fournir pour les personnes hébergées en établissement d accueil pour personnes âgées : Epargne non placée - Bénéficiez-vous d une aide sociale à l hébergement? OUI NON Je soussigné(e), agissant en mon nom propre - Avez-vous déposé conjointement à la présente demande une demande d aide sociale à l hébergement? OUI NON en ma qualité de représentant de... Certifie sur l honneur l exactitude des renseignements figurant ci-dessus et avoir pris connaissance des conditions d attribution de cette allocation figurant dans le présent dossier. Fait à...le... Signature du demandeur ou de son représentant légal

4 Dispositions relatives a la loi du 6 janvier 1978 Les traitements relatifs à cette demande sont informatisés. Ils sont donc soumis aux dispositions de la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978 qui protège les droits et libertés individuels. Conformément à l article 27 de cette loi, les personnes auprès desquelles sont recueillies des informations nominatives, sont informées que : 1. Toutes les réponses aux différents questionnaires sont obligatoires. Un défaut de réponse entraînera des retards ou une impossibilité dans l instruction du dossier ; 2. Les destinataires des informations collectées sont exclusivement les administrations et organismes habilités à connaître des dossiers d aide à domicile ou en établissement. 3. En tout état de cause, les personnes concernées ont un droit d accès et de rectification des informations nominatives stockées ou traitées informatiquement. Pour l exercice de ce droit, il convient de vous adresser, en justifiant de votre identité, à : Monsieur le Président du Conseil Général à l adresse suivante : Pôle des Solidarités Départementales Services des Affaires Administratives et Financières 4 rue Paraire B.P RODEZ CEDEX 9. Dispositions relatives a la loi du 20 juillet 2001 Conformément à l article L du Code de l action sociale et des familles tel que modifié par la loi N du 31 mars 2003 : «Art. L Pour vérifier les déclarations des intéressés et s assurer de l effectivité de l aide qu ils reçoivent, les services chargés de l évaluation des droits à l allocation personnalisée d autonomie et du contrôle de son utilisation peuvent demander toutes les informations nécessaires aux administrations publiques, notamment aux administrations fiscales, aux collectivités territoriales, aux organismes de sécurité sociale et de retraite complémentaire qui sont tenus de les leur communiquer. Lesdites informations doivent être limitées aux données nécessaires à l identification de la situation du demandeur en vue de l attribution de l allocation personnalisé d autonomie et au contrôle de l effectivité de l aide, en adéquation avec le montant d allocation versé. Elles sont transmises et utilisées dans des conditions garantissant leur confidentialité».

5 Utilisation de l Allocation Départementale Personnalisée D Autonomie en établissement IMPORTANT : Ne doivent constituer un dossier de demande, que les personnes dont le niveau de dépendance est établi entre le GIR 4 et le GIR 1 et accueillies dans un établissement ouvrant droit à l APA situé hors département. Les personnes accueillies dans un établissement aveyronnais n ont pas besoin de constituer une demande. Leur droit éventuel à l APA sera automatiquement intégré dans la dotation dépendance que le Conseil général verse directement à l établissement. L ADPA est une prestation en nature personnalisée. Améliorant la prise en charge de votre perte d autonomie, elle doit vous permettre de couvrir le montant des dépenses correspondant au tarif dépendance que vous applique l établissement. Je vous rappelle que conformément à l article L du Code de l action sociale et des familles, le bénéfice de l ADPA donne lieu à participation financière de son bénéficiaire (ticket modérateur). Celle-ci est déterminée en fonction des ressources selon un barème national revalorisé au 1 er janvier. Lorsque le revenu est inférieur à un montant fixé annuellement par décret, la participation est égale au tarif dépendance de l établissement applicable aux résidents des GIR 5-6. Au-delà, la participation évolue selon les revenus. En établissement, l assiette de l ADPA se réfère au tarif dépendance de l établissement. Celui-ci couvre les dépenses d aide à la vie quotidienne, ce qui exclut les soins proprement dits pris en charge par l assurance maladie ainsi que les dépenses d hôtellerie qui ne sont pas liées à la dépendance. Ce tarif dépendance qui vous est appliqué résulte de l évaluation de votre degré de perte d autonomie par l équipe médico-sociale de l établissement. Si vos ressources ne vous permettent pas d acquitter cette participation financière, celle-ci peut être prise en charge au titre de l aide sociale (Article L du Code de l action sociale et des familles). Les sommes servies au titre de l allocation départementale personnalisée d autonomie ne font pas l objet d un recouvrement sur la succession du bénéficiaire, sur le légataire ou sur le donataire (Article L du Code de l action sociale et des familles). Dans le cas où vous relèveriez simultanément d une prise en charge au titre de l ADPA et de l aide sociale à l hébergement ; cette dernière est subordonnée à la mise en œuvre de l obligation alimentaire définie par les articles 205 à 211 du Code Civil et met en jeu également la contribution des époux aux charges du mariage mentionnée à l article 214 dudit Code. Devra être déclaré dans les meilleurs délais tout élément nouveau modifiant votre situation : modification du niveau de vos ressources, changement d établissement, décès, hospitalisation, etc... Pour toutes informations complémentaires, vous pouvez contacter le Service des Affaires Administratives et Financières au numéro de téléphone suivant :

6 Utilisation de l Allocation Départementale Personnalisée D Autonomie à domicile L ADPA est une prestation en nature personnalisée. Affectée aux dépenses améliorant la prise en charge de votre perte d autonomie, elle doit vous permettre de recourir aux aides dont vous avez besoin pour l accomplissement des actes de la vie courante. A domicile, cette allocation peut notamment servir à rémunérer un service prestataire d aide à domicile ou une tierce personne. A ce titre, cette tierce personne peut être un ou plusieurs membres de votre famille, à l exception du conjoint, concubin, ou de la personne avec laquelle vous avez conclu un pacte civil de solidarité (article L du Code de l action sociale et des familles). En cas de degré de perte d autonomie importante, degré défini comme affectant les personnes classées en GIR 1 et 2, ou nécessitant une surveillance régulière du fait de la détérioration de leur état physique ou intellectuel ou en raison de leur insuffisance d entourage familial ou social, l ADPA doit obligatoirement être affectée à la rémunération du service prestataire agréé sauf refus express de votre part, formulé par écrit sur le plan d aide. Conformément à l article L du Code de l action sociale et des familles, le bénéfice de l ADPA donne lieu à participation financière (ticket modérateur), calculée en fonction de vos ressources. Seules les personnes dont les ressources sont inférieures à un montant fixé annuellement par décret sont exonérées du ticket modérateur. Le montant maximum de l ADPA dépend du degré de perte d autonomie, évalué dans le plan d aide. Il est plafonné par référence à un tarif national déterminé pour chacun des GIR et revalorisé au 1 er janvier de chaque année. Selon l article L du Code de l action sociale et des familles, le montant de l ADPA effectivement accordé est égal au montant de la fraction du plan d aide utilisé, diminué de votre participation précitée. Les sommes servies au titre de l allocation départementale personnalisée d autonomie ne font pas l objet d un recouvrement sur la succession du bénéficiaire, sur le légataire ou sur le donataire (article L du Code de l action sociale et des familles). Dans le délai d un mois à compter de la notification de la décision d attribution de la prestation, vous devrez déclarer au président du Conseil général le ou les salariés ou le service d aide à domicile à la rémunération desquels est utilisée l ADPA. Tout changement ultérieur de salarié ou de service devra être déclaré dans les mêmes conditions. A défaut de la déclaration mentionnée dans le délai d un mois, le versement de l allocation peut être suspendu. De même devra être déclaré dans les meilleurs délais tout élément nouveau modifiant votre situation : changement de situation financière, décès, hospitalisation, changement de salarié ou de service à domicile etc Enfin, il vous appartient de justifier de cette aide auprès du Pôle des Solidarités Départementales - Service des Affaires Administratives et Financières - 4, rue Paraire à Rodez - BP Rodez cedex 9 - Tél , en produisant : les bulletins de salaires justificatifs et des cotisations trimestrielles versées à l URSSAF, les justificatifs du service d aide à domicile auquel vous faites appel (type de prestation, nombre d unités et coût réel ; montant total de la prestation), les justificatifs des dépenses, autres que de personnel (frais de couches, dépenses d aides techniques, adaptation du logement, etc...). A défaut de retour desdites pièces dans le délai d un mois, et en application de l article L 232-7, alinéa 5 du Code de l action sociale et de la famille, tel que modifié par la loi n du 31 mars 2003, je vous indique que le versement de votre allocation sera suspendu. Pour toutes informations complémentaires, vous pouvez contacter le Territoire d Action Sociale en charge de votre dossier, aux coordonnées suivantes :

7 ALLOCATION DEPARTEMENTALE PERSONNALISEE D AUTONOMIE Veuillez nous retourner ce dossier accompagné des pièces ci-dessous PIECES A JOINDRE : - La demande d Allocation Départementale Personnalisée d Autonomie dûment complétée, - Pour les demandeurs de nationalité française ou d un ressortissant des Etats membres de l Union Européenne, la photocopie de la carte nationale d identité ou du passeport ou du livret de famille régulièrement tenu à jour ou un extrait d acte de naissance, - Pour les demandeurs de nationalité étrangère, non ressortissants d un des Etats membres de l Union Européenne, les justificatifs de résidence en France (photocopie du titre de séjour ou de la carte de résidence), - La photocopie du dernier avis d imposition ou de non-imposition à l impôt sur le revenu, du demandeur, du conjoint, du concubin ou de la personne ayant conclu un pacte civil de solidarité : pour une demande déposée entre janvier et août de l année N, fournir l avis de l année N-2 ; et de septembre à décembre fournir celle de l année N-1. - La photocopie du dernier relevé de la taxe foncière sur les propriétés bâties et sur les propriétés non bâties, - Le relevé d identité bancaire ou postal, - Les justificatifs d attribution (notification de décision, durée ou validité du droit) de l une des prestations suivantes :. Allocation compensatrice Tierce Personne. Majoration Tierce Personne. Prestation de Compensation du Handicap. Aide Ménagère servie par les Caisses. Dans le cas d une demande d Allocation Départementale Personnalisée d Autonomie en établissement, situé hors département Joindre l arrêté de tarification de l établissement fourni par le directeur, si l établissement est situé hors Aveyron, Attestation de l établissement précisant le degré de dépendance du demandeur.