1. Législation professionnelle. 2. Prise en charge de la douleur 3. Conclusion. 1.I.a. Article R Article R

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1 Rôle de l infirmil infirmière re dans l approche du patient douloureux Sommaire 1. Législation professionnelle 2. Prise en charge de la douleur 3. Conclusion Marie Thérèse Gatt ( CHU Bobigny ) Philippe Tetard ( CH Saint Camille- Institut Mutualiste Montsouris ) 23 Avril Législation L professionnelle : I. le rôle de l infirmil infirmière re est fondé sur : - Le décret d du 29/07/04 relatif aux parties IV et V du code de la Santé Publique ( JO n n aout 2004 ) II. le rôle de l infirmil infirmière re s appuie s sur : - la circulaire du 6 mai 1995 relative aux droits des patients hospitalis spitalisés. s. - la loi du 4 mars 2002 relative à la qualité du système de santé. - la circulaire du 30 avril 2002 relative à la mise en œuvre du programme quadriennal le plan d amd amélioration de la prise en charge de la douleur du 23 mars III. la formation continue obligatoire : - plan de formation intégr gré dans les projets d homologation d et d accrd accréditation. - la mise en place des pompes p.c.a., p.c.e.a. IV. Un référentiel r rentiel de pratiques actualisé : - harmonisation des documents et des informations. V. La prise en charge de la douleur : 1.I.a - Rôle de l infirmil infirmièrere Article R Soins infirmiers «les préventifs, curatifs ou palliatifs intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade. Leur réalisation r tient compte de l él évolution des sciences et des techniques» «protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale» «Participer à la prévention, à l évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse d physique et psychique des personnes, particulièrement rement en fin de vie au moyen de soins palliatifs et d accompagner en tant que besoin, leur entourage» Article R «Dans le cadre de son rôle propre, l IDE l accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurits curité de la personne ou de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage» «recueil des observations et et appréciation des principaux paramètres servant à la surveillance évaluation de la douleur» Article R l IDE accomplit les actes suivants : «surveillance et évaluation des engagements thérapeutiques qui associent les médecins, m les infirmières res et le patient» - par des professionnels compétents - par des actions de soins appropriées 1

2 1.I.b - Rôle de l infirmil infirmière re Article R «l IDE est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles écrits, datés, signés s par un médecin. m Le protocole est intégr gré dans le dossier de soins infirmiers» Article R «l IDE est habilité à accomplir sur prescriptions médicales m écrites, qualitatives, quantitatives, datées et signées, les actes et soins suivants, à condition qu un un médecin m puisse intervenir à tout moment.injections de médicaments m à des fins analgésiques dans les cathéters ters périduraux p et intrathécaux ou placés à proximité d un tronc ou d un d plexus nerveux, mis en place par un médecin et après s que celui-ci ci a effectué la première injection» Article R «l IADE est seul habilité, à condition qu un un médecin m anesthésiste siste réanimateur r puisse intervenir à tout moment, et après s qu il ait examiné le patient et établi le protocole, à appliquer les techniques suivantes.. En salle de surveillance post interventionnelle, il assure les actes relevant des techniques d anesthd anesthésie.dont la prise en charge de la douleur post opératoire relevant des mêmes techniques.» 1.II.a - Circulaire du 6 mai 1995 Relative aux droits des malades hospitalisés. s. «en cours des traitements et des soins, la prise en charge de la dimension douloureuse physique et psychologique des patients et le soulagement des souffrances doivent être la préoccupation constante de tous les intervenants. Tout établissement doit se doter des moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu il accueille et intégrer ses moyens dans son projet d éd établissement» 1.II.b - Loi du 14 Mars 2002 Relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. 1.II.c - Plan d amd amélioration de la prise en charge de la douleur Mise en place à l occasion de l anniversaire l de la loi sur les droits de malades du 04 mars 2002 d un d site du Ministère de la Santé : Retraçant ant les impératifs sanitaires relatifs à: «...toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée» l amélioration de la prise en charge des douleurs des populations les plus vulnérables notamment les enfants et les adolescents, des personnes polyhandicapées, des personnes âgées et en fin de vie. L amélioration de la formation pratique initiale et continue des personnels de santé pour mieux prendre en compte la douleur des patients L amélioration des modalités s de traitement médicamenteux m et d utilisation d des méthodes m non pharmacologiques pour une prise en charge de qualité Structurer la filière de soins de la douleur, en particulier pour la prise en charge des douleurs rebelles chroniques. Promouvoir une démarche d active et concertée e de lutte contre la douleur. 2

3 1.II.d - La circulaire du 30 avril 2002 Relative à la mise en œuvre du programme quadriennal de lutte contre la douleur Cinq objectifs: Associer les usagers à une meilleure information. Améliorer l accl accès s du patient souffrant de douleurs chroniques rebelles Améliorer l information l et la formation des personnels de santé. Amener les établissements de santé, à s engager dans un programme de prise en charge de la douleur. Renforcer le rôle IDE notamment dans la prise en charge de la douleur provoquée. En clair : Les objectifs du renforcement du rôle des infirmières res dans la prise en charge de la douleur sont : La consolidation de la place de la profession dans la chaine de lutte contre la douleur. La poursuite de la mise en place de la formation continue des infirmières res L intégration au sein de l él établissement de santé des infirmières res référents r rents «douleur» III - Une formation continue en constante évolution Dans le plan de formation du CHU ou du CHR En suivi du matériel biomédical des pompes d analgd analgésie en contact avec le service technique et les fabricants de produits. En adhérant aux réunions r des sociétés référentesrentes : C.L.I.N. C.L.U.D. IV - Un référentiel r rentiel des pratiques actualisées Chaque service doit se doter des moyens d apprentissage : dossier d anatomie, d physiologie de la douleur, pharmacologie des substances antalgiques Chaque unité doit se doter des manuels d utilisationsd des produits industriels mis à disposition, ainsi que des informations sur site Chaque unité doit être apte à rédiger,, homologuer et traduire les protocoles de prise en charge de la douleur en respectant les différentes adaptations en fonction des pathologies suivies Chaque soignant doit pouvoir, à tout moment, revoir dans les dossiers de soins, l application des informations éditées par la politique du service. 3

4 V- Prise en charge de la douleur par IDE 1 Evaluer la douleur : C est mobiliser ses capacités s d éd écoute et d observation d en récoltantr les données : ( entretien d accueil, d facteurs psychologiques influençant la perception, le choix de l él échelle, l importance l de l él écrit ) a. objectiver un phénom nomène ne subjectif b. dépister d la douleur c. quantifier la douleur d. suivre l él évolution de la douleur e. vérifier v l efficacitl efficacité du traitement antalgique f. Faciliter les prises de décisions d de traitement antalgique C est mettre en place des actions de soins personnalisées es : 2. Prise en charge de la douleur post opératoire I. Evaluation de la douleur II. Evaluation de la douleur post-op opératoire en pédiatriep III. Analgésie contrôlée IV. Les outils d éd évaluation V. La titration VI. La surveillance a. rôle propre ( prévenir la douleur dans les soins quotidiens, attention aigue aux soins corporels, écoute et information du patient et de son entourage ) b. rôle sur prescriptions ( mise en œuvre de protocoles d urgence d préé éétablis, la réalisation des prescriptions, et leurs compréhensions.) 2.I - La douleur post-op opératoire L évaluation de la douleur postopératoire et l efficacitl efficacité thérapeutique sont indispensables car pour un patient et une chirurgie donnée e on ne peut prédire le niveau de douleur L EVA est un outil de référencer rence Choisir un autre outil si nécessairen L évaluation doit être systématique dès d s la salle de surveillance post interventionnelle (SSPI) Le patient n est n autorisé à quitter la SSPI que s il s présente une douleur faible mesurée 2.II- Prise en charge de la D.P.O. en pédiatriep Répondre à trois questions: Où cela fait-il il mal? Qu est est-ce qui fait mal? Quelle quantité de douleur? Se poser trois démarches d de soins : Entrer en contact avec l enfant. l Ecouter les parents et l enfant l en appréciant les faits rapportés Observer l enfant l et apprécier son comportement: ( position antalgique, protection spontanée e de la zone douloureuse, plaintes somatiques, contrôles à la mobilisation,réaction action à l examen ) 4

5 2.III.a Analgésie contrôlée e par le patient Définition : voir précédent diaporama Les indications en milieu chirurgical: voir précédent diaporama Agent utilisé : voir précédent diaporama 2.III.b Analgésie contrôlée e par le patient Technique Le patient actionne la pompe qui lui délivre d des doses bolus de morphine dans la limite d une d certaine quantité par heure, évaluée e par le médecin. m La pompe est branchée e sur la perfusion du patient, avec une valve anti-reflux au plus prés s du site d abord d veineux. Un verrouillage programmable empêche le patient d avoir d recours abusivement à la pompe Les paramètres : Le BOLUS : 0.5 mg à 2 mg maxi. Période réfractaire r : 5 à 10 minutes Dose maximale : 20 à 30 mg toutes les 4 heures EXCEPTION: dose continue en plus des bolus uniquement chez les patients cancéreux ou sous traitement lourds antalgique, palier3 ou anti-inflammatoires. inflammatoires. 2.III.c - Analgésie contrôlée e par le patient Rôle de l IDEl 2.IV.a Les outils d éd évaluation Echelles d auto d évaluation : Evaluer la compréhension des informations délivrd livrées au patient Confirmer et réajuster r ces informations. Essais des différentes échelles d éd évaluation pour établir un choix Présentation du matériel Confirmation par le médecin m anesthésiste siste de l accl accès s de la PCA pour le patient indiqué Installation du dispositif spécifique ( aucune possibilité d occlusion sur le trajet ) Unidimensionnelles : EVA échelle visuelle analogique : Réglette double face, échelle millimétrique, utilisable à partir de 6 ans, bipolaire de gauche à droite EN échelle numérique : Le patient doit chiffrer sa douleur de 0 à 10.( 0 pas de douleur, 10 la plus sévère ) EVS échelle verbale simple: Utilisation simple mais moins sensible. 0 absence 1 faible 2 modérée e 3 intense 4 extrêmement intense 5

6 2.IV.b Les outils d éd évaluation 2.V.a La titration post opératoire Multidimensionnelles : Echelles d hétérod ro-évaluation : Elles permettent une évaluation qualitative et quantitative de la douleur en particulier affectif et temporo spatial. Elles sont inadaptées à la douleur aigûe Elles s utilisent s dans certains cas pour compléter l autol auto-évaluation ou chez les patients qui ne peuvent s exprimer. s Echelle DOLOPLUS : ( échelle comportementale de la douleur chez la personne âgée e ) Echelle ECPA : ( échelle comportementale pour personnes âgées ) Elle nécessiten : majoritairement la coopération du patient et le recouvrement de ses fonctions supérieures. Elle respecte : la prescription médicale m ou le protocole écrit à savoir : chez l adulte l sain, réalisation r de bolus de 3 à 5 mg toutes les 5 à 10 minutes jusqu à l obtention d un d score EVA ou EN inférieur à 4 ou/et au moins à la moitié du score initial. Elle impose la surveillance avant : Pouls : +/- 20 % des chiffres pré op Tension artérielle rielle : +/- 20 % des chiffres pré op Fréquence respiratoire > 10 Echelle de sédation s < 2 S 2 S0 éveillé S1 somnolent répond r aux appels S2 somnolent répond r au toucher S3 dort profondément 2.V.b - La titration post- opératoire Rôle de l infirmil infirmière re en SSPI et en étage : Une fois la PCA donnée, maintien de la surveillance continue pendant 2 heures en SSPI, suivant les disponibilités. s. S assurer de la bonne compréhension de l outil l par le patient S assurer de la perméabilit abilité de la voie veineuse. Réévaluer la douleur pour modifier au besoin les paramètres. Transmettre à l étage les consignes écrites des éléments de surveillance et de perfusion. Le dossier de surveillance doit être renseigné de manière exhaustive sur le déroulement d de la titration. 2.VI Surveillance titration - PCA LA TITRATION : Evaluation de l efficacitl efficacité à chaque injection Degré de soulagement et de satisfaction Constantes hémodynamiquesh Etat cutané du site d injectiond Prévention des effets secondaires NVPO induit par elle LA PCA : Surveillance et dépistage d par fréquence décroissante d de la survenue des effets secondaires : nausées vomissements, rétention r urinaire, trouble du transit, somnolence, sédation, s dépression d respiratoire, troubles de la conscience. Rapport entre nombre de demandes et nombre de réponsesr Rechercher les causes d éd échec : incompréhension du patient, tubulure coudée, complications médicales m ou chirurgicales. 6

7 En clair : Evaluer la douleur avec des outils. Savoir écouter, interroger et observer les patients Bien penser à réévaluer le patient régulièrement Mémoriser cette phrase d Andrd André Gide : «tout a été dit, mais comme personne n écoute, tout est toujours à redire.» CONCLUSION La douleur est une des principales raisons d d appréhension des patients devant subir une intervention chirurgicale. Selon sa durée, la douleur laisse des traces sur le psychisme, la mémoire m moire et le comportement. La douleur peut être responsable aussi de perturbations circulatoires, d ild iléus intestinaux, de complications respiratoires, de retard de verticalisation,, et par làl même de risques thrombo-emboliques induits. La PCA (patient controlled analgesia ) ou la PCEA (patient controlled epidural analgesia ) sont les moyens les mieux adaptés s actuellement à la co-responsabilit responsabilité patient thérapeute de la prise en charge de la douleur aussi bien lors d un d séjour s hospitalier qu à domicile. La titration précoce, en chirurgie réglr glée e et en urgences extra-hospitali hospitalières associée e aux antalgiques et aux anti-inflammatoires inflammatoires demeure la méthode m de référence r rence encore actuellement. Vos questions 7