Institut Rizzoli. Méta OstéoS ChondroS Ewing Myelomes Lymphomes MFH FibroS Chordomes

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1 LES METASTASES OSSEUSES D ORIGINE INCONNUE Dr H. NOURI STAFF INTER-SERVICES OCTOBRE 2008

2 INTRODUCTION Le squelette est un site métastatique fréquent pour de multiples carcinomes. 3 à 4% des métastases osseuses sont d origine inconnue Age > 40 ans : les métastases sont plus fréquentes +++ Lésions souvent découvertes initialement par l orthopédiste Approche diagnostique et thérapeutique rationnelle

3 EPIDEMIOLOGY Institut Rizzoli Méta OstéoS ChondroS Ewing Myelomes Lymphomes MFH FibroS Chordomes

4 EPIDEMIOLOGY Se rencontre surtout chez l Adulte ou le vieillard % Tumeur primitive connue ou non (métastase révélatrice dans 30 % des cas) Âge lors du diagnostic 59 % chez la femme (sein)

5 LOCALISATIONS Rachis (80 %) (tassements, tr. neuro.) Bassin (60 %) Côtes (30 %) Crâne (15 %) Os longs : humérus, fémur Os périphériques

6 CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Douleur osseuse Tuméfaction Signes de compression : lésions rachidiennes +++ Fracture pathologique +++

7 ASPECTS RADIOLOGIQUES

8 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE 1 ère étape : clinique Interrogatoire : Parfois primitif traité depuis pls années Habitudes : tabac Signes d orientation : hémoptisie, rectorragie Examen physique: Palpation : sien, ganglionnaires prostate, thyroïde, aires Examen de la peau : patient complètement dévêtu (mélanome)

9 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE 2 ème étape : biologie NFS : anémie, hyperleucocytose (leucose) VS accélérée Bilan phospho-calcique Les marqueurs biologiques (EPP, PSA, ACE, CA 125, CA 15-3)

10 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE 3ème étape : imagerie Rx thorax Scintigraphie osseuse : Lésions multiples : confirme le caractère métastatique Chercher des lésions plus accessibles à la biopsie Lésions qui nécessitent un traitement chirurgical

11 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE 3 ème étape : imagerie TDM Thoraco-Abdomino-Pelvien Mammographie : n est pas systématique si pas de signes d appel Endoscopie digestive

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14 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE 4 ème étape : biopsie La lésion pourrait être un sarcome primitif et une biopsie mal planifiée peut compromettre les suites On peut trouver une autre localisation plus facile à biopsier La lésion peut être très hémorragique (rein) et une embolisation préalable est nécessaire Peut être inutile : myélome Renvoie rarement vers le primitif On proposera plus volontiers une ostéosynthèse palliative d embler devant une lésion préfracturère plutôt qu attendre le résultat de la biopsie

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17 EVOLUTION ET PRONOSTIC Les métastases osseuses influencent peu le pronostic vital mais menacent la qualité de vie et les fonctions locomotrices (station debout, marche, préhension). Survie à 5 ans : Prostate : 33% Sein : 22% Rein : 35% Thyroïde (bien différentié) : 44% Poumon : 12%

18 EVOLUTION ET PRONOSTIC Survie en rémission % 100 Prostate Poumons 90 Sein 80 Hématologie Rein 70 Thyroide Collection C Delépine

19 ATTITUDE THERAPEUTIQUE Prise en charge multidisciplinaire (orthopédiste, chimiothérapeute et radiothérapeute) Facteurs d indications : Survie espérée Type et stade du primitif Dissémination viscérale Délai d apparition de la métastase Risque fracturaire Sensibilité à la C pie, H pie et R pie pie

20 CLASSE/TRAITEMENT 1 Métastase unique Primitif avec bon Pc (thyroïde bien différencié, prostate, sein H-sensible, rectum, rein à cellules claires, lymphome, myélome) Intervalle > 3 ans depuis la détection du primitif 2 Fracture pathologique 3 Risque fracturaire imminent 4 Lésion ostéoblastique Lésion ostéolytique ou mixte su un os accessoire (côte, fibula clavicule.) Lésion ostéolytique sans risque fracturaire imminent Lésion de l aile iliaque, cadre obturateur, ou scapula en dehors des patients de classe 1 Traiter comme une lésion primitive Chirurgie palliative + radiothérapie Chimiothérapie Radiothérapie hormonothérapie

21 Score Système Survie Os atteint Défect osseux Réponse au traitement adjuvent <1 an = 1 pt (inconnu, mélanome, poumon, pancréas, thyroïde indifférentié, estomac 1 à 2 ans = 3 pts Colon, sein (HR), foie, utérus >2 ans = 6 pts Thyroïde (bien différentié), myélome, lymphome, sein (HS), rectum, prostate, rein Tibia = 1 pt Fémur, humérus = 2 pts Région sous trochantérienne ou supracondylienne = 3pts Petit (1/3) = 1 pt Large (1/2) = 2 pts Fracture pathologique : 3 pts Oui : 0 Poumon, thyroïde, myélome, lymphome, prostate Non = 3 pts Rein, gastrointestinal, poumon, utérus, pancréas <5 pts : ostéosynthèse minimale 5 à 10 : ostéosynthèse renforcée 10 à 15 : mégaprothèse ou spacer intercalaire

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24 CONCLUSION La métastase osseuse est fréquente Sa prise en charge est multidisciplinaire Elle mérite d être correcte mais rationalisée Protocole diagnotique et thérapeutique bien codifié + + +