Quand reprendre un traitement anticoagulant après une hémorragie intracrânienne?

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1 Quand reprendre un traitement anticoagulant après une hémorragie intracrânienne? Pr. JL Mas Hôpital Sainte-Anne, Université Paris Descartes, INSERM 894

2 ECR AOD versus Warfarine (Apixaban, Dabigatran, Edoxaban, Rivaroxaban) Hémorragie Intracrânienne (%/an) Hémorragie cérébrale (%/an) AVK AOD HIC sous AVK 15% of HIC Mortalité: 40-50% 75% des HIC surviennent avec un INR dans la fourchette ou inférieur Récidive sous AVK 2.5% /an

3 Reprendre ou ne pas reprendre le traitement? Etude rétrospective, 19 centres en Allemagne ( ) 719 patients avec hémorragie cérébrale sous anticoagulant oral Reprise des anticoagulants oraux 172 (23.9%) Kuramatsu,et al. JAMA 2015

4 Reprendre ou ne pas reprendre le traitement? Risque d infarctus cérébral sans traitement Risque de récidive d HIC sous traitement FACTEURS A PRENDRE EN COMPTE POUR CONTRE Hémorragie cérébrale profonde lobaire Microbleeds en IRM T2*

5 Hémorragie et microbleeds lobaires van Etten et al. Stroke 2014 Patients consécutifs atteints d angiopathie amyloide cérébrale selon les critères de Boston 316 patients hémorragie lobaire et 1 microbleed lobaire 63 patients 2 microbleeds lobaires sans hémorragie lobaire ICH 5 per 100 p-y 8.9 per 100 p-y

6 Reprendre ou ne pas reprendre le traitement? Risque d infarctus cérébral sans traitement Risque de récidive d HIC sous traitement FACTEURS A PRENDRE EN COMPTE POUR CONTRE Hémorragie cérébrale profonde lobaire Microbleeds en IRM T2* CHADS2 élevé, prévention secondaire CHADS2 bas, prévention primaire Valve cardiaque mécanique Difficultés anticipées du contrôle de l INR Facteurs précipitants évitables (chute, INR suprathérapeutique, hypertension non contrôlée)

7 Quand reprendre le traitement? 234 patients ayant une HIC sous warfarine: 177 survivants > 1 semaine avec une information sur le suivi Majeed et al, Stroke patients ont repris la warfarin après une médiane de 5.6 sem.

8 Reprendre ou ne pas reprendre le traitement? Reprise du traitement anticoagulant AVK vers AOD? Changement d AOD, modification de posologie? Hemphill et al, Stroke 2015

9 Reprendre ou ne pas reprendre le traitement? Reprise du traitement anticoagulant AVK vers AOD? Changement d AOD, modification de posologie? Hemphill et al, Stroke 2015 Pas de reprise du traitement anticoagulant Antiplaquettaires Peu efficaces sur récidives d infarctus cérébral chez les patients en FA Augmentation du risque de récidive hémorragique? Fermeture de l appendice auriculaire gauche

10 Fermeture de l appendice auriculaire gauche PROTECT-AF Reddy et al, patients (m = 77 ans) avec une FA non valvulaire (CHADS2 1, moy =2.2), éligibles à un traitement par warfarine. Fermeture de l appendice de l auricule gauche par le système Watchman, Warfarin + aspirine (81 mg) pendant 45 jours, puis clopidogrel (75 mg) + aspirine ( mg) jusqu à la consultation à M6, puis aspirine seule vs Warfarine (INR 2-3). Suivi moyen = 2621 patient-années. Watchman Device LA LV

11 Reprendre ou ne pas reprendre le traitement? Reprise du traitement anticoagulant AVK vers AOD? Changement d AOD, modification de posologie? Hemphill et al, Stroke 2015 Pas de reprise du traitement anticoagulant Antiplaquettaires Peu efficaces sur récidives d infarctus cérébral chez les patients en FA Augmentation du risque de récidive hémorragique? Fermeture de l appendice auriculaire gauche Dans tous les cas PA < 130 / 80 mmhg Eviter les facteurs de risque d hémorragie cérébrale: excès d alcool, association anticoagulants oraux + antiplaquettaires, anticoagulants oraux + AINS,

12 Hémorragie intracrânienne AHA/ASA guidelines 2015 Hemphill et al, Stroke 2015 Avoidance of long-term anticoagulation with warfarin as a treatment for nonvalvular atrial fibrillation is probably recommended after warfarin-associated spontaneous lobar ICH because of the relatively high risk of recurrence (Class IIa; Level of Evidence B). (Unchanged from the previous guideline) Anticoagulation after nonlobar ICH and antiplatelet monotherapy after any ICH might be considered, particularly when there are strong indications for these agents (Class IIb; Level of Evidence B). (Revised from the previous guideline) The optimal timing to resume oral anticoagulation after anticoagulant-related ICH is uncertain. Avoidance of oral anticoagulation for at least 4 weeks, in patients without mechanical heart valves, might decrease the risk of ICH recurrence (Class IIb; Level of Evidence B). (New recommendation). If indicated, aspirin monotherapy can probably be restarted in the days after ICH, although the optimal timing is uncertain (Class IIa; Level of Evidence B). (New recommendation) The usefulness of dabigatran, rivaroxaban, or apixaban in patients with atrial fibrillation and past ICH to decrease the risk of recurrence is uncertain (Class IIb; Level of Evidence C). (New recommendation)