Prise en charge de la Vasculopathie cérébrale chez l enfant drépanocytaire

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1 Prise en charge de la Vasculopathie cérébrale chez l enfant drépanocytaire Gisèle ELANA- Donald CELICOURT Centre de drépanocytose enfants MFME - Fort de France Février 2013

2 AVC patents Incidence cumulée : o USA : - 11 % à 20 ans - 0, 44% patients par année ( cohorte du CSSCD) - Pic d incidence entre 2 et 5 ans : 1,02 % patients par année o Jamaïque : 7,8 % à 14 ans o France :6,9 %

3 AVC patents- DIAGNOSTIC : IRM Infarctus cortico-sous cortical (sylvien ++) Infarctus hémodynamiques des territoires jonctionels cortical antérieur ou postérieur profonds: nyx gris centraux,substance blanche périventriculaire IRM de diffusion:détection des lésions ischémiques dès 1 ère heure

4 AVC silencieux- Diagnostic:IRM Fréquence : 37 % à 14 ans (Bernaudin), 21,8% à 8 ans (CSSCD) Petits infarctus : noyaux gris centraux, substance blanche fronto-pariétale et périventriculaire Dans les territoires des petites artères perforantes +/- déficits cognitifs quand taux d Hb bas ou thrombocytose Apparition précoce : 13 % dans BABY Hug study

5 Atteintes vasculaires : ARM Diagnostic de sténose, d occlusion Faux positifs liés à des artéfacts du fait des turbulences A faire après transfusion En cas de doute: artériographie 22,6 % à 14 ans (Bernaudin)

6 Dépistage : l écho doppler transcrânien EDTC 1992 : Adams montre l intérêt du DTC pour le dépistage des sujets à risque d AVC Des vitesses supérieures à 200 cm/s indiquent un risque d AVC de 40 % sur les 3 ans ( 13 % par an ) Vitesses limites entre 170 et 199 cm/s Vitesses normales < 170 cm/s Vitesses < 50 cm/s - suspicion d occlusion

7 Thérapeutique transfusionnelle Efficacité démontrée Prophylaxie primaire de l AVC Traitement et prévention secondaire de la récidive d AVC

8 Thérapeutique transfusionnelle - Étude STOP I Diminution du risque de survenue d un AVC de + de 90 % si programme transfusionnel en cas de vitesses élevées >200 cm/s

9 AVC- Prévention primaire La transfusion sanguine (TS) diminue le risque d AVC à 2 % par an STOP 1 Prevention of a First Stroke by Transfusions in Children with Sickle Cell Anemia and Abnormal Results on Transcranial Doppler Ultrasonography Robert J. Adams 1998 Le dépistage précoce par EDTC et prise en charge intensive diminue le risque d AVC: Risque cumulé à 1,9 % à l age de 18 ans (Bernaudin) Chez des enfants ayant normalisé leurs vitesses après 30 mois de TS et sans sténose: augmentation significative de DTC pathologique et du risque d AVC lors de l arrêt du PT STOP 2 Adams RJBrambilla D of the STOP 2 investigative team. Optimizing Primary Stroke Prevention in Sickle Cell Anemia Discontinuing prophylactic transfusions to prevent stroke in sickle cell disease. 2005

10 AVC - Prévention secondaire Récidive après 1 er AVC : 66 % dans les 3 ans qui suivent La transfusion sanguine (TS) en diminuant le taux d Hb S< 30% diminue le risque de récurrence à 13 % La TS associée au traitement chélateur du fer demeure la meilleure prise en charge de l AVC (versus HU-phlébotomie -Ware 2012)

11 Alternatives au PT Greffe de moelle allogénique : greffés dans le monde 144 en France - 89 drépano ayant une vasculopathie Taux de survie sans évènements : 95,8% Diminution significative des vitesses sanguines Risque de rejet à 5 ans : 2,8% Décès: 4,1 % ( sepsis, hémorragie céreb,gvh) Hydroxyurée: Risque de récidive d AVC de 19 %(Ware) HU diminue les vitesses de flux au DTC Recommandé quand les vitesses se normalisent sous PT et que l ARM est normale

12 Notre population Prévalence de la drépanocytose à la Martinique : 1/260 File active de 250 enfants drépanocytaires : 109 SS, 93 SC, 14 Sβ thal,18 Sβ+ thal

13 Dépistage de la vasculopathie par EDTC Début en 2004 De à : Sur 124 SS et S suivis (115 SS et 9 S Thal) : - 82 enfants dépistés (78 %) - 9 EDTC limites et 5 pathologiques - 4 sténoses confirmées par l ARM - 1 décès avant ARM et PT Depuis : - EDTC fait partie du bilan annuel nbre EDTC % SS/Sβ

14 Population étudiée ( ) 17 enfants pris en charge pour vasculopathie cérébrale 8 garçons, 9 filles Age moyen du diagnostic:8 ans ( 21mois-15 ans) Hémoglobinopathie : 16 SS, 1 SC

15 Vasculopathie cérébrale 18% 35% 47% AVC:6 Sténose artérielle:8 EDTC pathologique:3

16 AVC : 6 cas Date de survenue : avant 2006 Age moyen de survenue: 7 ans ( 21 mois-15 ans) AVC ischémiques touchant: Noyaux gris centraux : 2 Protubérance :1 Territoires jonctionels: 2 AVC multiples et étendus cortico sous cortical:1 3 : sténose artérielle : atteinte des artères du polygone de Willis ( 2 cas), territoire distal (1 cas) 1 moya moya Durée moyenne de suivi:11 ans ( 6-15)

17 Sténose artérielle cérébrale:8 cas Age moyen au diagnostic: 8,3 ans ( 4-12) Localisation : ACM :1 ACM et ACA: 2 ACM,ACA,CI:1 Carotide interne : 4 Associées à des infarctus silencieux: 5 Associées à des lacunes multiples et atrophie cérébrale : 1 Durée moyenne de suivi :4 ans (2-7)

18 EDTC pathologique sans sténose artérielle :3 Age du diagnostic: 4,5 ans (3,5-6) Vitesses de flux supérieures à 200 cm/s dans : ACA ACM 2 CI et 2 ACM Hypersignaux à l IRM: 2 Durée moyenne de suivi: 3 ans (2-4)

19 Protocole de transfusion Utilisation de CGR phénotypés RH, Kell minimum, plus large si immunisation Compatibilisés Suivi de la RAI AVC : échange transfusionnel dans les 24 h (- 60 ml/k) puis échange partiel /4 semaines Autres indications: 3 TS jusqu à confirmation de la sténose puis échange partiel OBJECTIF: Taux d Hb S <30 %

20 AVC :Hb / Hb S E1 E2 E3 E4 E5 E6 Hb g/dl Avant Hb g/dl Après E1 E2 E3 E4 E5 E6 Hb S % Avant Hb S % Après

21 Sténose artérielle :Hb / Hb S E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 Hb g/dl Avant Hb g/dl Après E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 Hb S % Avant Hb S % Après

22 DTC pathologique :Hb / Hb S E1 E2 E3 Hb g/dl Avant Hb g/dl Après E1 E2 E3 Hb S % Avant Hb S % Après

23 Évolution neurologique Pas de récidive d AVC ni de survenue de 1 er AVC Stabilité des lésions ischémiques cérébrales Sténose artérielle : extension dans 3 cas EDTC pathologique sans sténose : normalisation des vitesses dans les 3 cas mais ré ascension à l arrêt du PT chez 2 sur 3 puis à nouveau normalisation Développement neuropsychologique : 1 handicap moteur et intellectuel, 4 en difficultés scolaires, 12 scolarité normale Hétérogénéité de l évolution de la vasculopathie sous PT sur 24 cas : diminution des lésions dans 11 cas, stabilité dans 6 cas, aggravation dans 7 cas,ré ascension des vitesses à l arrêt du PT ( Bader Meunier, équipe de Robert Debré) 52 % normalisation des vitesses après 4, 3 mois de transfusion, 21 % gardent des vitesses élevées après 2,4 ans de transfusion(adams)

24 Complications Surcharge martiale : la plus fréquente 7/17 soit 41 % Ferritinémie: >1000 ng/ml en moyenne après 27 mois de PT ( 6 mois- 5 ans) Traitement chélateur du fer institué chez 7 enfants : 2 à partir d une ferritine >1000, 5 au delà de 1500 ng/ml 4 :IRM hépatique - 1 surcharge hépatique modérée

25 Complications Surcharge martiale CGR apporte 1 mg/ml de fer Relative protection du drépanocytaire contre l atteinte cardiaque et endocrinienne provoquée par la toxicité du fer Fibrose hépatique moins fréquente que dans la thalassémie à niveau de ferritine et fer hépatique équivalent Rôle de l hepcidine Ferritine < 1500 ng/ml : taux de fer hépatique bas, >3000 ng/ml risque de surcharge hépatique >10mg/g

26 Complications-Alloimmunisation Risque majeur pouvant aller jusqu à 50 % dans la littérature 7 enfants ont présenté des anticorps 1 hémolyse retardée sans alloac identifié AC naturels :1 Anti M AlloAC: 4 Auto AC : 4 Anti E (avant PT) Anti C Anti Cw Anti Fya 23 % AC de spécificité courante dirigé contre un antigène de fréquence élevée : 4 dont 2 auto anti e

27 Accès veineux 2/3 des cas : PT sur voie veineuse périphérique 1/3 des cas: difficultés d abord veineux 4 fistules artério-veineuses 1 chambre implantable

28 Arrêt du PT / Alternatives 4 cas: greffe de moelle allogénique: 2 AVC, 1 sténose,1dtc pathologique 2 GVH modérée 4 succès Passage à l hydroxyurée : 3 cas 3 arrêt du PT Discussion sur la poursuite du PT dans les AVC vieux de plus de 15 ans

29 Perspectives d avenir Efficacité de la prise en charge 2 Complications fréquentes: la surcharge martiale et l allo immunisation Prévention: Mise en place de l érythracytaphérèse: en novembre 2012 Phénotypage étendu des CGR, recherche des variants en biologie moléculaire Dépistage des infarctus silencieux par IRM