RÉSUMÉ DE LA THÈSE DE DOCTORAT LA PLACE DE L ÉCHOCARDIOGRAPHIE DANS L ÉVALUATION DE L HYPERTENSION PULMONAIRE

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1 UNIVERSITÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE GRIGORE T. POPA DE IAŞI FACULTÉ DE MÉDECINE RÉSUMÉ DE LA THÈSE DE DOCTORAT LA PLACE DE L ÉCHOCARDIOGRAPHIE DANS L ÉVALUATION DE L HYPERTENSION PULMONAIRE Directeur de thèse, Prof. Dr. CĂTĂLINA ARSENESCU-GEORGESCU Doctorant, FLAVIA CĂTĂLINA ANTONIU (CORCIOVĂ) IAŞI 2012

2 Mots clés : hypertension pulmonaire, échocardiographie, cathétérisme cardiaque, pronostic. 1

3 SOMMAIRE DE LA THÈSE DE DOCTORAT Abréviations 3 Introduction. Motivation du choix du thème 4 LE STADE ACTUEL DE LA CONNAISSANCE 5 Histoire 5 Chapitre I Classification 6 I.1. Classification clinique. Épidémiologie 6 I.2. Classification hémodynamique 10 I.3. Classification fonctionnelle 11 Chapitre II Morphopathologie 12 Chapitre III Étiopathogénie 14 Chapitre IV Le diagnostic de l hypertension pulmonaire 18 IV.1. La stratégie diagnostique 18 IV.2. Le tableau clinique 19 IV.3. L échocardiographie 20 IV.3.1. La détermination échocardiographique des pressions 21 pulmonaires IV.3.2. L estimation échocardiographique des résistances vasculaires 24 pulmonaires IV.3.3. L évaluation des conséquences de l HTP sur le cœur 25 IV.4. Le cathétérisme cardiaque droit 36 IV.5. D autres investigations 38 Chapitre V L évaluation de la sévérité. Considérations pronostiques 41 Chapitre VI Le traitement 52 VI.1. Le traitement de l HTAP 52 VI.2. Le traitement de l HTP dans les maladies du cœur gauche 57 VI.3. Le traitement de l HTP déterminée par maladies pulmonaires et/ou 57 hypoxie VI.4. Le traitement des HTP chroniques thromboemboliques 57 CONTRIBUTIONS PERSONNELLES 58 Chapitre VII Méthodologie 58 VII.1. Les objectifs de l étude 58 VII.2. Matériel et méthode 58 VII.3. L analyse statistique 61 Chapitre VIII Les caractéristiques cliniques et démographiques de 63 l échantillon étudié VIII.1. La classe clinique 63 VIII.2. Les caractéristiques démographiques 66 VIII.3. Le tableau clinique 70 2

4 VIII.4. La classe fonctionnelle OMS 71 VIII.5. Le traitement des patients inclus dans l étude 72 Chapitre IX Le cathétérisme cardiaque en tant que méthode de référence 73 pour le diagnostic de l hypertension pulmonaire IX.1. La pression systolique dans l artère pulmonaire 73 IX.2. La pression moyenne dans l artère pulmonaire 73 IX.3. La pression diastolique dans l artère pulmonaire 75 IX.4. La résistance vasculaire pulmonaire 76 IX.5. Le rapport entre la résistance pulmonaire et la résistance systémique 78 IX.6. L index cardiaque 80 IX.7 La pression dans l atrium droit 82 Chapitre X L examen échocardiographique résultats et corrélations avec 85 le cathétérisme cardiaque X.1. L Estimation échocardiographique des pressions pulmonaires 85 X.2. L estimation échocardiographique des résistances vasculaires 96 pulmonaires X.3. Le temps d accélération pulmonaire et le rapport TAP/TEP 98 X.4. La dilatation des cavités droites 101 X.5. La fonction systolique du ventricule droit 110 X.6. L examen de Doppler tissulaire 114 X.7. La fonction systolique du ventricule gauche 122 Chapitre XI La classification échocardiographique de la sévérité de 125 l hypertension pulmonaire Chapitre XII Des variations des paramètres échocardiographiques selon la 135 classe fonctionnelle Corrélations des paramètres échocardiographiques avec la capacité 141 fonctionnelle Chapitre XIII Considérations pronostiques 142 XIII.1. L analyse de la mortalité et de la survie 143 XIII.2. Les complications de l HTP 160 XIII.3. L identification des paramètres échocardiographiques et 162 hémodynamiques qui influencent le pronostic des patients souffrant d hypertension pulmonaire XIII.4. L impact de l HTP et de la dysfonction du ventricule droit sur la 165 chirurgie cardiaque Chapitre XIV Interprétation des résultats. Discussions 170 Les limites de l étude 177 Perspectives de recherche à l avenir 177 Conclusions 178 Bibliographie 179 3

5 ABRÉVIATIONS UTILISÉES DANS LE RÉSUMÉ ACIT l accélération de la contraction isovolumétrique anneau tricuspide ACIV l accélération de la contraction isovolumique AD atrium droit ARE antagonistes des récepteurs de l endothéline ATDVD l aire télédiastolique du ventricule droit ATSVD l aire télésystolique du ventricule droit E T l onde E anneau tricuspide FEVG fraction d éjection du ventricule gauche FRAVD la fraction de raccourcissement de l aire du ventricule droit HTAP hypertension artérielle pulmonaire HTAPI - hypertension artérielle pulmonaire idiopathique HTP hypertension pulmonaire HTPCTE hypertension pulmonaire chronique thromboembolique IC index cardiaque IED indice d excentricité diastolique IES indice d excentricité systolique IPDE5 inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 IPM indice de performance myocardique IT insuffisance tricuspide PAD la pression dans l atrium droit PAPd la pression artérielle pulmonaire diastolique PAPm la pression artérielle pulmonaire moyenne PAPs la pression artérielle pulmonaire systolique PAVD la paroi antérieure du ventricule droit PSVD la pression systolique du ventricule droit RVP résistance vasculaire pulmonaire ST l onde S anneau tricuspide TAP temps d accélération pulmonaire TAPSE l excursion systolique de l anneau tricuspide TCIT temps de contraction isovolumique anneau tricuspide TCIV temps de contraction isovolumique TEP temps d éjection pulmonaire TPEP temps de prééjection pulmonaire TRIT temps de relâchement isovolumique anneau tricuspide TRIV temps de relâchement isovolumique VCI la veine cave inférieure VCIT la vitesse de la contraction isovolumique anneau tricuspide VCIV la vitesse de la contraction isovolumique VD ventricule droit VS ventricule gauche 4

6 CONTRIBUTIONS PERSONNELLES Chapitre VII - MÉTHODOLOGIE VII.1. Les objectifs de l étude 1. La définition de la place de l examen échocardiographique dans la stratégie diagnostique des patients à HTP 2. Faire une évaluation non-invasive morphologique et fonctionnelle des cavités cardiaques droites et de la circulation pulmonaire 3. Établir des corrélations entre les paramètres échocardiographiques et les données hémodynamiques 4. Établir des corrélations entre les paramètres échocardiographiques et la classe fonctionnelle 5. Établir des corrélations entre les paramètres échocardiographiques et la capacité d effort chez les patients avec HTP 6. Identifier des particularités échographiques par rapport à l étiologie et la classe clinique de l HTP 7. Étudier la fonction du ventricule droit chez les patients avec HTP 8. Identifier les paramètres cliniques, échocardiographiques et hémodynamiques qui influencent le pronostic des patients avec HTP 9. Créer un système de gradation du risque (un score du risque) qui permette l identification des patients avec HTP à haut risque et pronostic négatif 10. Identifier les particularités évolutives des diverses classes de l HTP 11. Analyser l impact de l HTP sur le risque de l intervention chirurgicale et sur l évolution postopératoire, dans le cas des patients chez lesquels l HTP est secondaire à une maladie qui impose l intervention chirurgicale cardiaque 12. Établir l effet du traitement sur l évolution de la maladie 13. Tracer un profil clinique et paraclinique du patient avec HTP et la corrélation de celui-ci avec la survivance et la qualité de la vie 14. Identifier les particularités étiologiques, échocardiographiques et évolutives des patients hospitalisés à l Institut de Maladies Cardiovasculaires Prof. Dr. George Georgescu de Iaşi par comparaison avec les données de la littérature CHAPITRE VIII LES CARACTERISTIQUES CLINIQUES, DÉMOGRAPHIQUES ET THÉRAPEUTIQUES DE L ÉCHANTILLON ÉTUDIÉ Une synthèse des caractéristiques cliniques et démographiques de l échantillon étudié selon la classe clinique est présentée dans le tableau I. 5

7 Tableau I Caractéristiques cliniques et démographiques selon la classe clinique Classe Classe 2 Classe 3 Classe 4 Total Nombre Sexe masculin [n (%)] Age (années) Classe OMS III IV [n (%)] 2 (28,57%) 49,87± 16,67 5 (71,42%) 3 (75%) 62,7± 11,4 2 (50%) 19 (44,19%) 38,02± 21,26 17 (39,53%) 179 (60,07%) 63,45± 12, (55,2%) 26 (74,29%) 73± 7,9 20 (74%) 31 (43,06%) 61,88± 14,49 46 (63,9%) 259 (56,4%) 61,25± 16, (56,6%) CHAPITRE IX LE CATHÉTÉRISME CARDIAQUE EN TANT QUE MÉTHODE DE RÉFÉRENCE POUR LE DIAGNOSTIC DE L HYPERTENSION PULMONAIRE La pression moyenne dans l artère pulmonaire (PAPm) représente l élément central, définitoire, pour l hypertension pulmonaire. Les valeurs obtenues se sont situées entre 25 et 90 mm Hg, présentant une distribution normale, avec une valeur moyenne de 49,49 mm Hg (DS=13,87 mm Hg). Un grand pourcent a été représenté par les cas où la PAPm a été situé dans l intervalle 40-60mmHg. On a enregistré des variations significatives des valeurs significatives des valeurs de la PAPm par rapport à l étiologie de l HTP (figure 1). La valeur la plus grande a été enregistrée chez les patients avec HTAPI (52,97± 9,25 mm Hg). On a enregistré des valeurs plus réduites chez les patients avec des cardiopathies congénitales (39,53± 22,17 mm Hg) et chez ceux avec HTPCTE (38,22± 19,74mm Hg). Le test de Kruskal Wallis démontre la signification statistique de la différence (H 14,6326, p 0,0055) PAPM CATH Clasa Figure 1 La variation de la PAPm selon la classe clinique 6

8 On a aussi analysé les différences entre les valeurs moyennes de la RVP selon la classe clinique. Les résultats sont illustrés dans la figure 2. On rencontre les valeurs les plus grandes dans la HTAPI (13,58± 6,12 unités Wood), et les différences sont significatives du point de vue statistique (F 2,607, p 0,046) RVP Clasa Figure 2 La variation de la RVP selon la classe clinique CHAPITRE X L EXAMEN ÉCHOCARDIOGRAPHIQUE RÉSULTATS ET CORRÉLATIONS AVEC LE CATHÉTÉRISME CARDIAQUE X.1. L ESTIMATION ÉCHOCARDIOGRAPHIQUE DES PRESSIONS PULMONAIRES X.1.1. L estimation échocardiographique de la pression systolique dans l artère pulmonaire Les valeurs de la PAPs obtenues par échocardiographie se sont encadrées entre 35 mm Hg et 130 mm Hg, avec une moyenne de 61,72 ±18,49 mm Hg. Les valeurs moyennes comparatives des PAPs obtenues par échocardiographie et au cathétérisme cardiaque sont présentées dans la figure Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) Presiunile sistolică evaluare ecografică vs. cateterism cardiac 120 Values PAPs I II III IV PAPs cath PAPs echo Clasa functionala WHO Figure 3 Les valeurs moyennes des PAPs échographie vs. cathétérisme 7

9 Entre les valeurs de la PAPs évaluées par échographie et celles évaluées par cathétérisme cardiaque existent des différences mineures qu on peut expliquer par les valeurs un peu sous-estimées dans le cas de l évaluation échographique (tableau II). Tableau II Le test T pour la comparaison des valeurs de la PAPs Mean Std.Dv. t df p PAPs cath PAPs écho Bien que l analyse ait mis en évidence de petites différences entre les valeurs moyennes de la PAPs selon la méthode d évaluation, la comparaison entre la PAPs échographique et la PAPs mesurée par cathétérisme cardiaque a démontré l existence d une corrélation directe significative (r=0,775, p<<0,001) (tableau III). Tableau III Le résultat du test de corrélation Pearson PAPs évaluation échographique vs. cathétérisme cardiaque r (cœfficient de corrélation) p Pearson (95% intervalle de confidence) PAPs cath vs. PAPs écho < On présente dans le tableau IV un sommaire des corrélations obtenues pour la PAPs estimée par échocardiographie et les paramètres invasives. On a obtenu de fortes corrélations significatives (p<<0,01) avec tous les paramètres hémodynamiques, sauf l index cardiaque. Tableau IV- Le résultat du test de corrélation PAPs écho vs. cathétérisme Pearson r (cœfficient de corrélation) p (95% intervalle de confidence) PAPs écho vs. PAPs cath 0,7753 <0,0001 PAPs écho vs. PAPm cath 0,6753 <0,0001 PAPs écho vs. PAPd cath 0,609 <0,0001 PAPs écho vs. IC -0,1324 0,415 PAPs écho vs. RVP 0,639 <0,0001 PAPs écho vs. PAD 0,7754 <0,0001 La figure 4 présente la représentation graphique de la variation de la valeur de PAPs selon la classe étiologique. La valeur la plus grande (79,28± 16,79 mm Hg) a été enregistrée chez les patients avec HTAPI, et la différence 8

10 est statistiquement significative, comme le test de Kruskal Wallis (H 13,88, p 0,0164) l atteste PAPs , ,75 63,51 60,2 69,00 63, Clasa Figure 4 La variation de la PAPs selon la classe clinique X.1.2. L estimation échocardiographique de la pression moyenne dans l artère pulmonaire La pression moyenne dans l artère pulmonaire (PAPm) a été estimée à partir du gradient maximal de pression entre l artère pulmonaire et le ventricule droit au début de la diastole. PAPm = 4Vpd 2 Vpd = la vitesse protodiastolique de la régurgitation pulmonaire La valeur moyenne obtenue a été de 46,24± 17,03 mm Hg. La corrélation entre les valeurs obtenues par échocardiographie et la détermination invasive de la pression moyenne de l artère pulmonaire est forte et bien significative statistiquement (r 0,54, p 0,0001, 95% CI). Il ressort du tableau V les fortes corrélations significatives du point de vue statistique qu on a obtenues entre la PAPm mesurée par échocardiographie et tous les paramètres hémodynamiques analysés. Tableau V Le résultat du test de corrélation PAPm écho vs. cathétérisme Pearson r (cœfficient de corrélation) p (95% intervalle de confidence) PAPm écho vs. PAPs cath 0,56 <0,0001 PAPm écho vs. PAPm cath 0,547 <0,0001 PAPm écho vs. PAPd cath 0,581 <0,0001 PAPm écho vs. IC -0,351 0,02 PAPm écho vs. RVP 0,577 <0,0001 9

11 X.1.3. L estimation échocardiographique de la pression diastolique dans l artère pulmonaire La pression diastolique dans l artère pulmonaire (PAPd) a été estimée en utilisant l enveloppe de régurgitation pulmonaire, selon la formule : PAPd = 4Vtd 2 + PAD Vtd = la vitesse télédiastolique de la régurgitation pulmonaire PAD = la pression dans l atrium droit Les valeurs de la PAPd obtenues par évaluation échographique n ont pas présenté des différences significatives (t= , p=0.729, 95%CI) par rapport à celles obtenues par cathétérisme cardiaque, aspect qui explique aussi l étroite corrélation entre les valeurs de la PAPd obtenues par les deux méthodes d évaluation (r=0,88, p=0,001, 95%CI). Du tableau VI on observe les fortes corrélations significatives obtenues entre la PAP diastolique estimée à partir de l enveloppe de régurgitation pulmonaire et les paramètres invasifs. Tableau VI Le résultat du test de corrélation PAPd écho vs. cathétérisme Pearson r (cœfficient de corrélation) p (95% intervalle de confidence) PAPd écho vs. PAPs cath 0,5937 <0,0001 PAPd écho vs. PAPm cath 0,87138 <0,0001 PAPd écho vs. PAPd cath 0,8889 0,001 PAPd écho vs. IC -0,4393 0,004 PAPd écho vs. RVP 0,6506 <0,0001 PAPd écho vs. PAD 0,4605 0,003 X.2. L estimation échocardiographique des résistances vasculaires pulmonaires a été réalisée par trois méthodes différentes : X.2.1. La formule d Abbas représente le rapport entre la vitesse maximale du flux d insuffisance tricuspide (v max IT) et l intégrale vitesse - temps dans la voie d éjection du ventricule droit (VTI RVOT ) RVP = v max IT/ VTI R V O T Les valeurs obtenues sont fort corrélées avec la résistance vasculaire pulmonaire obtenue par le cathétérisme cardiaque (r 0,8196, p< 0,0001, 95% CI). X.2.2. Une autre formule utilisée, dérivée de la formule précédente, est: RVP = v max IT/ VTI R V O T x , 16 Les résultats obtenus par l intermédiaire de cette formule sont en étroite corrélation avec les résultats obtenus par le cathétérisme cardiaque (r 0,88, p< 0,0001, 95% CI). 10

12 X.2.3. La troisième méthode se sert du rapport entre la PAPs et le produit entre la VTI RVOT (mesure en section parasternale axe court) et la fréquence cardiaque : RVP = PAPs/ (VTI R V O T x FC) Par cette troisième méthode également on a obtenu une très bonne corrélation et hautement significative avec la résistance vasculaire pulmonaire mesurée de manière invasive (r 0,7004, p< 0,0001, 95% CI). X.3. Le temps d accélération pulmonaire et le rapport TAP/TEP Pour le temps d accélération pulmonaire, on a enregistré des valeurs minimales de 32 msec et maximales de 180 msec (avec une moyenne de 85,92± 33,87 msec). Par comparer les valeurs du TAP avec les données obtenues par cathétérisme cardiaque, on a obtenu des corrélations significatives entre le TAP et les pressions systolique, moyenne et diastolique déterminées par cathétérisme cardiaque, aussi bien qu avec l index cardiaque et la résistance vasculaire pulmonaire (tableau VII). Tableau VII- Le résultat du test de corrélation de Pearson TAP vs. cathétérisme Pearson r (cœfficient de corrélation) p (95% intervalle de confidence) TAP vs. PAPs cath -0,5300 0,0004 TAP vs. PAPm cath -0,3797 0,024 TAP vs. PAPd cath -0,4282 0,0058 TAP vs. IC 0,3193 0,0418 TAP vs. RVP -0,4636 0,0023 TAP vs. PAD -0,4541 0,0890 Le rapport TAP/TEP a eu des valeurs moyennes de 0,29± 0,08. On a obtenu des corrélations significatives avec la pression pulmonaire systolique et moyenne, la résistance vasculaire pulmonaire et la pression dans l atrium droit déterminées par cathétérisme cardiaque droit (tableau VIII). Tableau VIII Le résultat du test de corrélation de Pearson TAP/TEP vs. cathétérisme Pearson r (cœfficient de corrélation) p (95% intervalle de confidence) TAP/TEP vs. PAPs cath -0,4153 0,006 TAP/TEP vs. PAPm cath -0,5651 0,011 TAP/TEP vs. PAPd cath -0,4494 0,070 TAP/TEP vs. IC 0,2438 0,124 TAP/TEP vs. RVP -0,7545 0,002 TAP/TEP vs. PAD -0,6905 0,006 11

13 Le rapport TAP/TEP a significativement varié dans l échantillon étudié en fonction de l étiologie HTP (F 3,562, p 0,006). La valeur la plus réduite a été enregistrée dans le cas des patients avec HTAPI (0,18± 0,04), en suggérant la sévérité de la maladie dans ce groupe (figure 5) TAP/TEP Clasa Figure 5 Variation du rapport TAP/TEP selon la classe étiologique X.4. Dilatation des cavités droites X.4.1. Le diamètre télédiastolique du ventricule droit (DTDVD) La valeur moyenne du diamètre télédiastolique du ventricule droit a été de 38,41± 7,9 mm (avec des limites entre 11 et 64 mm). Le tableau IX présente les résultats du test de corrélation de Pearson entre le diamètre télédiastolique du ventricule droit et les paramètres hémodynamiques. On observe des corrélations statistiquement significatives avec la pression pulmonaire systolique, la pression pulmonaire moyenne, l index cardiaque, la résistance vasculaire pulmonaire et la pression dans l atrium droit. Tableau IX - Le résultat du test de corrélation de Pearson DTDVD vs. cathétérisme cardiaque Pearson r (cœfficient de corrélation) p (95% intervalle de confidence) DTDVD vs. PAPs cath 0,2829 0,0083 DTDVD vs. PAPm cath 0,2348 0,0399 DTDVD vs. PAPd cath 0,1840 0,1489 DTDVD vs. IC -0,3636 0,0069 DTDVD vs. RVP 0,4002 0,0036 DTDVD vs. PAD 0,4330 0,0017 Le degré de dilatation du ventricule droit a significativement varié par rapport à l étiologie HTP, comme on l observe dans la figure 6 et comme le test 12

14 ANOVA l a statistiquement démontré (F 5,821, p < 0,001). La valeur la plus grande du DTDVD s est enregistrée chez les patients avec HTAPI (46,28± 5,99 mm) DTDVD Clasa Figure 6 Variation DTDVD par rapport à la classe étiologique X.4.2. L aire télédiastolique du ventricule droit (ATDVD) L aire télédiastolique du ventricule droit a été mesurée en section apicale 4 chambres et a eu une valeur moyenne de 20,84± 8,33 cm² (avec des limites encadrées entre 4,5 et 44 cm²). Le tableau X présente l expression des corrélations statistiques entre l ATDVD et les paramètres hémodynamiques (des résultats significatifs pour la PAPs et la PAPm déterminées de manière invasive). Tableau X - Le résultat du test de corrélation de Pearson ATDVD vs. cathétérisme Pearson r (cœfficient de corrélation) p (95% intervalle de confidence) ATDVD vs. PAPs cath 0,3855 0,0154 ATDVD vs. PAPm cath 0, ,0465 ATDVD vs. PAPd cath 0,3119 0,0566 ATDVD vs. IC 0, ,8440 ATDVD vs. RVP 0,3030 0,0608 X.4.3. L aire télésystolique du ventricule droit (ATDVD) L aire télésystolique du ventricule droit a été mesurée en section apicale 4 chambres et a eu une valeur moyenne de 15,3± 7,43 cm² (avec des limites entre 2 et 34 cm²). Dans l analyse des corrélations entre l aire télésystolique du ventricule droit et les paramètres hémodynamiques, on a obtenu une signification statistique pour les pressions pulmonaires et la résistance vasculaire pulmonaire (tableau XI). L aire télésystolique du ventricule droit est également influencée par la fonction systolique du 13

15 ventricule droit, et la bonne corrélation avec la résistance vasculaire pulmonaire suggère la dégradation de la fonction systolique du ventricule droit avec la croissance de la RVP. Tableau XI - Le résultat du test de corrélation Pearson ATSVD vs. cathétérisme Pearson r (cœfficient de corrélation) p (95% intervalle de confidence) ATSVD vs. PAPs cath 0,4779 0,002 ATSVD vs. PAPm cath 0,3849 0,022 ATSVD vs. PAPd cath 0,3775 0,019 ATSVD vs. IC -0,0598 0,717 ATSVD vs. RVP 0,3979 0,012 X.4.4. L aire de l atrium droit par rapport à la surface corporelle (AD/SC) On a enregistré une valeur moyenne de l aire indexée de l atrium droit de 14,4± 5,52 cm²/m² (limites de 5,05, respectivement 38,1 cm²/m²). Dans l analyse des corrélations entre l aire indexée de l atrium avec les paramètres hémodynamiques, on a obtenu des données statistiques significatives pour la pression pulmonaire systolique, l index cardiaque et la pression dans l atrium droit (tableau XII). Tableau XII- Le résultat du test de corrélation de Pearson AD/SC vs. cathétérisme Pearson r (cœfficient de corrélation) p (95% intervalle de confidence) AD/SC vs. PAPs cath 0,2256 0,0379 AD/SC vs. PAPm cath 0,1863 0,1071 AD/SC vs. PAPd cath 0,1649 0,1965 AD/SC vs. IC -0,2908 0,0365 AD/SC vs. RVP 0,1689 0,2411 AD/SC vs. PAD 0,4036 0,0040 Bien que les patients avec HTAPI aient enregistré des valeurs de l AD/SC plus grandes par rapport au reste du groupe (16,91± 6,59 cm²/m²) (figure 7), la différence n a pas été significative du point de vue statistique (F 1,463, p 0,201). 14

16 ARIE AD/SC Clasa Figure 7 La variation AD/SC selon la classe étiologique X.4.5. L épaisseur de la paroi libre du ventricule droit (PAVD) L hypertrophie ventriculaire droite est une conséquence de l intensification de la postcharge. Comme il était prévisible, le degré d hypertrophie ventriculaire droite (déterminé par le mesurage de l épaisseur de la paroi antérieure VD) est corrélé autant avec la pression dans l artère pulmonaire, qu avec la résistance vasculaire pulmonaire (tableau XIII). La valeur moyenne de l épaisseur de la paroi libre du ventricule droit a été de 7,77± 2,15 mm (limites entre 4 et 19 mm). Tableau XIII - Le résultat du test de corrélation Pearson PAVD vs. cathétérisme Pearson r (cœfficient de corrélation) p (95% intervalle de confidence) PAVD vs. PAPs cath 0,4502 0,0406 PAVD vs. PAPm cath 0,5081 0,0263 PAVD vs. PAPd cath 0,3441 0,1918 PAVD vs. IC -0,4987 0,0988 PAVD vs. RVP 0,5858 0,0453 PAVD vs. PAD 0,3963 0,2276 Les patients présentant des cardiopathies congénitales ont eu un degré significativement plus élevé d hypertrophie droite par comparaison avec les patients ayant une HTP secondaire aux maladies du cœur gauche et l HTPCTE (10,37± 3,73 mm) (figure 8). La différence est démontrée par le test ANOVA (F 3,731, p 0,005). 15

17 PAVD Clasa Figure 8 La variation PAVD par rapport à la classe clinique X.4.6. Le mouvement du septum interventriculaire On a observé chez les patients présentant une HTP sévère et la dilatation des cavités droites un mouvement paradoxal du septum interventriculaire. X.4.7. Le calcul de l index d excentricité du ventricule gauche A été réalisé en section parasternale axe court, au niveau médioventriculaire, tant dans la systole que dans la diastole, étant représenté par le rapport entre le diamètre parallèle avec le septum interventriculaire et le diamètre perpendiculaire sur le septum interventriculaire. La valeur moyenne de l indice d excentricité diastolique (IED) a été de 1,33± 0,23, tandis que pour l indice d excentricité systolique (IES) on a enregistré une valeur moyenne de 1,59± 0,42. Les deux indices sont significativement corrélés aussi bien avec les pressions systolique et moyenne de l artère pulmonaire, qu avec l index cardiaque et la résistance vasculaire pulmonaire (tableaux XIV et XV). La valeur surunitaire de l IES confirme le fait que les patients avec HTP sont soumis à une importante surcharge de pression, fait démontré aussi par la corrélation hautement significative entre l IES et la résistance vasculaire pulmonaire (tableau XV). Dans le cas de l IED, la valeur de la corrélation avec la PAPm, respectivement avec la RVP est approximativement égale, tandis que pour l IES, celui-ci est beaucoup plus influencé par la valeur de la RVP que par la valeur de la pression dans l artère pulmonaire (corrélation fort significative statistiquement, p<<0,01). 16

18 Tableau XIV - Le résultat du test de corrélation de Pearson IED vs. cathétérisme Pearson r (cœfficient de corrélation) p (95% intervalle de confidence) IED vs. PAPs cath 0,5240 <0,0001 IED vs. PAPm cath 0,5683 <0,0001 IED vs. PAPd cath 0,1150 0,671 IED vs. IC -0,5565 0,020 IED vs. RVP 0,6201 0,007 Tableau XV - Le résultat du test de corrélation de Pearson IES vs. cathétérisme Pearson r (cœfficient de corrélation) p (95% intervalle de confidence) IES vs. PAPs cath 0,3988 0,019 IES vs. PAPm cath 0,3917 0,020 IES vs. PAPd cath 0,1398 0,605 IES vs. IC -0,4847 0,035 IES vs. RVP 0,7035 <0,0001 X.5. La fonction systolique du ventricule droit X.5.1. L excursion systolique de l anneau tricuspide (TAPSE) a été mesurée en section apicale 4 chambres, dans la manière M. La valeur moyenne du TAPSE a été de 18,23± 4,82 mm, avec des limites situées entre 5 et 40 mm. Les résultats du test de corrélation de Pearson avec les paramètres hémodynamiques sont illustrés dans le tableau XVI. On remarque une corrélation statistiquement significative avec tous les paramètres hémodynamiques, pour l index cardiaque aussi, la résistance vasculaire pulmonaire et la pression atriale droite, la corrélation est forte et hautement significative du point de vue statistique (p<<0,01). Tableau XVI - Le résultat du test de corrélation de Pearson TAPSE vs. cathétérisme cardiaque Pearson r (cœfficient de corrélation) p (95% intervalle de confidence) TAPSE vs. PAPs cath -0,3265 0,006 TAPSE vs. PAPm cath -0,3276 0,041 TAPSE vs. PAPd cath -0,3495 0,034 TAPSE vs. IC 0,6197 <0,0001 TAPSE vs. RVP -0,6362 <0,0001 TAPSE vs. PAD -0,5893 <0,

19 Le TAPSE a présenté des variations significatives entre les classes cliniques d HTP (F 6,265, p< 0,001). Les valeurs les plus réduites se sont enregistrées chez les patients avec des maladies pulmonaires chroniques (groupe 3) (14,28± 7,29 mm) et chez ceux avec HTPCTE (16,5± 5,66 mm) (figure 9). Les patients souffrant de cardiopathies congénitales ont présenté les valeurs les plus élevées (22,82± 7,1 mm) et celles-ci ont été significativement différentes par rapport aux groupes 2,3 et TAPSE Clasa Figure 9 La variation de la moyenne TAPSE par rapport à la classe étiologique X.5.2. La fraction de raccourcissement de l aire ventriculaire droite (FRAVD) est déterminée par une section apicale 4 chambres, selon la formule (ATDVD-ATSVD)/ATDVD x 100. On a obtenu une valeur moyenne de la FRAVD de 28,22± 15,18% (avec des limites situées entre 2% et 56,4%). Le test de Pearson indique l existence de corrélations significatives entre la FRAVD et les valeurs de la pression dans l artère pulmonaire, tout comme avec la résistance vasculaire pulmonaire (tableau XVII). Tableau XVII - Le résultat du test de corrélation de Pearson FRAVD vs. cathétérisme Pearson r (cœfficient de corrélation) p (95% intervalle de confidence) FRAVD vs. PAPs cath -0,4952 0,001 FRAVD vs. PAPm cath -0,3804 0,024 FRAVD vs. PAPd cath -0,3662 0,023 FRAVD vs. IC 0,1926 0,240 FRAVD vs. RVP -0,4195 0,007 X.5.3. Le temps de prééjection pulmonaire (TPEP) est mesuré en section parasternale axe court, en Doppler pulsé, étant égal avec l intervalle entre le début du complexe QRS et le début du flux pulmonaire. Les valeurs 18

20 supérieures à 90 msec signifient une dysfonction systolique de ventricule droit. Dans le cadre de notre échantillon on a obtenu une valeur moyenne du TPEP de 75,9± 21,13 msec (avec des limites de 43, respectivement de 135 msec). Les corrélations obtenues par l utilisation du test de Pearson sont illustrées dans le tableau XVIII. On observe des corrélations significatives du point de vue statistique avec la pression moyenne et diastolique de l artère pulmonaire, et aussi avec l index cardiaque. Tableau XVIII - Le résultat du test de corrélation de Pearson TPEP vs. cathétérisme Pearson r (cœfficient de corrélation) p (95% intervalle de confidence) TPEP vs. PAPs cath 0,2308 0,218 TPEP vs. PAPm cath 0,4349 0,009 TPEP vs. PAPd cath 0,3680 0,017 TPEP vs. IC -0,3822 0,012 TPEP vs. RVP 0,2500 0,110 X.5.4. L indice Tei du ventricule droit a été calculé de la façon classique (Doppler pulsé), en tant que différence entre le temps d ouverture et de fermeture de la valve tricuspide (mesuré en section apicale 4 chambres) et le temps d éjection pulmonaire (mesure en section parasternale axe court). Le tableau XIX présente les résultats du test de corrélation de Pearson entre l indice Tei du ventricule droit et les paramètres hémodynamiques. On observe une très bonne corrélation avec absolument tous les paramètres étudiés. Pour la pression pulmonaire moyenne, la corrélation est forte (r 0,7529) et hautement significative statistiquement (p <<0,01). Tableau XIX - Le résultat du test de corrélation de Pearson Tei VD vs. cathétérisme Pearson r (cœfficient de corrélation) p (95% intervalle de confidence) TEI VD vs. PAPs cath 0,4620 0,004 TEI VD vs. PAPm cath 0,7529 <0,0001 TEI VD vs. PAPd cath 0,4739 0,004 TEI VD vs. IC -0,3553 0,033 TEI VD vs. RVP 0,4366 0,009 X.6. L examen Doppler tissulaire X.6.1.Les paramètres Doppler tissulaire au niveau de l anneau tricuspide X La vitesse de l onde S (normale > 11,5 cm/s) On a obtenu une valeur moyenne de l onde S au niveau de l anneau tricuspide de 10,43± 2,96 cm/s, avec des valeurs entre 7 et 16 cm/s. Le tableau 19

21 XX présente les résultats du test de corrélation de Pearson avec les paramètres hémodynamiques. Tous les résultats obtenus ont été hautement significatifs du point de vue statistique. On a aussi une très forte corrélation entre la ST et la valeur de la pression pulmonaire moyenne obtenue par cathétérisme cardiaque (r -0,6854, p<<0,01). Tableau XX - Le résultat du test de corrélation ST vs. cathétérisme cardiaque Pearson r (cœfficient de corrélation) p (95% intervalle de confidence) ST vs. PAPs cath -0,6624 <0,0001 ST vs. PAPm cath -0,6854 <0,0001 ST vs. PAPd cath -0,5895 <0,0001 ST vs. IC 0,33 0,035 ST vs. RVP -0,51 <0,0001 X La vitesse de la contraction isovolumique (VCIT) a eu une moyenne de 0,069± 0,024 m/s, avec des limites situées entre 0,03 et 0,13 m/s. Le test de comparaison de Pearson indique une corrélation significative du point de vue statistique de la VCIT avec la pression pulmonaire systolique et moyenne (tableau XXI). Tableau XXI - Le résultat du test de corrélation VCIT vs. cathétérisme cardiaque Pearson r (cœfficient de corrélation) p (95% intervalle de confidence) VCIT vs. PAPs cath -0,3311 0,0322 VCIT vs. PAPm cath -0,3452 0,023 VCIT vs. PAPd cath -0,2834 0,0725 VCIT vs. IC 0,1914 0,2247 VCIT vs. RVP -0,2338 0,1362 X L accélération de la contraction isovolumique (ACIV) est mesurée en tant que rapport entre la vitesse maximale de la contraction et le temps d ascension. Chez les personnes normales, sa valeur dépasse 1,8 m/s 2. Dans l échantillon analysé, on a obtenu des valeurs situées entre 1,2 m/s 2 et 5,5 m/s 2 (en moyenne 2,46 m/s 2, DS 1,07 m/s 2 ). L accélération de la contraction isovolumique est corrélée tant avec les pressions pulmonaires systolique, moyenne et diastolique obtenues par cathétérisme cardiaque, qu avec la résistance vasculaire pulmonaire (tableau XXII). La corrélation la plus forte a été enregistrée avec la PAPm (r -0,4993, p 0,002). 20

22 Tableau XXII- Le résultat du test de corrélation ACIT vs. cathétérisme Pearson r (cœfficient de corrélation) p (95% intervalle de confidence) ACIT vs. PAPs cath -0,3502 0,0336 ACIT vs. PAPm cath -0,4993 0,002 ACIT vs. PAPd cath -0,4297 0,0057 ACIT vs. IC 0,2035 0,2269 ACIT vs. RVP -0,3101 0,0484 X Le temps de contraction isovolumique (TCIV) est, normalement, inférieur à 25 msec et il augmente dans le cas de la dysfonction systolique du ventricule droit. Afin de minimaliser les effets de la fréquence cardiaque, on a indexé les valeurs obtenues à l intervalle RR précédent et on rendu les résultats en pourcents. Le rapport TCIV/ RR (%) a eu des valeurs variant entre 3,96% et 12,11% (une valeur moyenne de 6,74± 1,89%). On n a pas enregistré des corrélations statistiquement significatives avec les paramètres hémodynamiques (tableau XXIII). Tableau XXIII - Le résultat du test de corrélation TCIT/RR vs. cathétérisme Pearson r (cœfficient de corrélation) p (95% intervalle de confidence) TCIT/RR vs. PAPs cath -0,1044 0,5107 TCIT/RR vs. PAPm cath -0,0649 0,711 TCIT/RR vs. PAPd cath 0,2431 0,1257 TCIT/RR vs. IC -0,1090 0,4919 TCIT/RR vs. RVP 0, ,8257 X Le temps de relâchement isovolumique tricuspide (TRIT) est mesuré entre la fin de l onde S et le début de l onde E. Chez les personnes normales, le TRI du ventricule droit est pratiquement virtuel (moins de 35 msec). Dans le cas de l apparition de la dysfonction diastolique, il se prolonge. Les valeurs du TRIT dans notre échantillon ont été situées entre 50 et 204 msec (en moyenne 113,81± 42,37 msec). Tout comme dans le cas du temps de contraction isovolumique, le TRIV est fort dépendant de la fréquence cardiaque, c est pourquoi s imposent-elles l indexation avec l intervalle RR précédent et l expression en pourcents. Dans l échantillon analysé, le rapport TRIV/RR a eu des valeurs entre 6,58% et 30,17% (en moyenne 14,47± 6,03%). On a obtenu d excellentes corrélations avec la pression moyenne dans l artère pulmonaire tant pour le TRIT (r 0,74, p< 0,001), que pour le rapport TRIT/RR (r 0,77, p< 0,001, 95% CI). Le test de corrélation de Pearson démontre de très fortes corrélations hautement significatives du point de vue statistique du rapport TRIT/RR avec les paramètres hémodynamiques (tableau XXIV). 21

23 Tableau XXIV - Le résultat du test de corrélation TRIT/RR vs. cathétérisme Pearson r (cœfficient de corrélation) p (95% intervalle de confidence) TRIT/RR vs. PAPs cath 0,6745 <0,0001 TRIT/RR vs. PAPm cath 0,7751 <0,0001 TRIT/RR vs. PAPd cath 0,6981 <0,0001 TRIT/RR vs. IC -0,3609 0,0189 TRIT/RR vs. RVP 0,7308 <0,0001 X La vitesse de l onde E a des valeurs normales de cm/s et elle diminue dans le cas de l apparition de la dysfonction diastolique. Dans notre échantillon, on a obtenu des valeurs entre 1 et 12 cm/s (en moyenne 5,4± 2,46 cm/s). Il existe une bonne corrélation entre la valeur de l onde E au niveau de l anneau tricuspide et les pressions pulmonaires systolique et moyenne, l index cardiaque et la résistance vasculaire pulmonaire (tableau XXV). Tableau XXV - Le résultat du test de corrélation E T/RR vs. cathétérisme Pearson r (cœfficient de corrélation) p (95% intervalle de confidence) E T vs. PAPs cath -0,4550 0,0028 E T vs. PAPm cath -0,3586 0,0197 E T vs. PAPd cath -0,2714 0,0860 E T vs. IC 0,5784 0,0001 E T vs. RVP -0,5809 0,0001 X.6.2. La fonction régionale du ventricule droit a été analysée par la mesure des paramètres suivants : la vitesse systolique tissulaire longitudinale, strain et strain rate dans le segment basal et apical du ventricule droit. Comparativement aux les valeurs normales, on a constaté la réduction des valeurs strain et strain rate au niveau apical (valeurs basales normales) (tableau XXVI). Tableau XXVI Les valeurs des vitesses, strain et strain rate au niveau de la paroi libre VD Basal Apical Vitesse longitudinale 7,19± 2,27 4,22± 1,75 Strain 24,07± 9,24 12,52± 11,2 SR 1,8± 0,85 1,07± 0,71 De l analyse comparative des tableaux XXVII et XXVIII, qui présente les corrélations des paramètres de Doppler tissulaire au niveau basal, 22

24 respectivement apical sur la paroi latérale VD, on constate une plus forte corrélation des valeurs apicales avec les paramètres hémodynamiques. La valeur strain et strain rate dans le segment apical se corrèle avec le degré d intensification de la postcharge (tant des pressions que de la résistance pulmonaire), tandis que les valeurs basales sont moins influencées par celle-ci. Tableau XXVII - Le résultat du test de corrélation entre la déformation systolique longitudinale segment basal VD vs. cathétérisme cardiaque Paramètre Vitesse VD basal Strain VD basal SR VD basal r p r p r p PAPs cath -0, ,8081-0,2467 0,1249-0,5220 0,0011 PAPm cath -0, ,5917-0,2678 0,0905-0,4040 0,0132 PAPd cath -0, ,6798-0,2641 0,1043-0,4353 0,0080 IC 0,3122 0,0499-0, ,8893-0, ,8928 RVP -0,3802 0,0155-0, ,7250-0,1680 0,3201 Tableau XXVIII - Le résultat du test de corrélation entre la déformation systolique longitudinale segment apical VD vs. cathétérisme cardiaque Paramètre Vitesse VD apical Strain VD apical SR VD apical r p r p r p PAPs cath -0,1276 0,4327-0,3288 0,0410-0,4917 0,0027 PAPm cath -0,1130 0,4818-0,3559 0,0242-0,5871 <0,0001 PAPd cath -0,1488 0,3659-0,3481 0,0322-0,4474 0,0070 IC 0,1279 0,4317 0,1792 0,2750 0,4571 0,0051 RVP -0,1664 0,3048-0,4126 0,0090-0,5331 0,0008 X.7. La fonction systolique du ventricule gauche La fraction d éjection du ventricule gauche (FEVG) a été déterminée par la méthode de Simpson biplan. On n a pas obtenu des corrélations significatives entre la FEVG et les paramètres hémodynamiques (tableau XXIX). Tableau XXIX- Le résultat du test de corrélation FEVG vs. cathétérisme Pearson r (cœfficient de corrélation) p (95% intervalle de confidence) FEVG vs. PAPs cath 0,2975 0,0622 FEVG vs. PAPm cath 0,2054 0,1977 FEVG vs. PAPd cath 0,1454 0,3771 FEVG vs. IC 0, ,5721 FEVG vs. RVP -0, ,

25 Du point de vue de la variation entre les classes étiologiques, comme attendu, la valeur la plus réduite a été enregistrée chez les patients de la classe clinique 2 (48,17± 15,18%) (figure 10). Les différences ont été significatives statistiquement, tel que le test de Kruskal Wallis le démontre (H 32,3793, p< 0,0001) FEVS Clasa Figure 10 La variation de la FEVS par rapport à la classe clinique Le tableau XXX présente une synthèse de tous les paramètres échocardiographiques étudiés, par rapport à la pression moyenne dans l artère pulmonaire. Tableau XXX Le résultat du test de corrélation Pearson PAPm cathétérisme vs. Échographie Corrélation Pearson PAPm r p - cathétérisme vs. échographie (95% IC) PAPd échographie 0,87138 < 0,001 Le temps de relâchement isovolumique tricuspide /RR 0,7751 < 0,001 L indice Tei du ventricule droit 0,7529 < 0,001 Le temps de relâchement isovolumique tricuspide 0,7412 < 0,001 La vitesse de l onde S anneau tricuspide -0,6854 < 0,001 PAPs échographie 0,6753 < 0,001 L indice d excentricité diastolique 0,5683 < 0,001 SR ventricule droit apical -0,5871 < 0,001 PAPm échographie 0,547 < 0,001 Accélération de la contraction isovolumique -0,4993 0,002 Temps de prééjection pulmonaire 0,4349 0,009 Temps d accélération/temps d éjection pulmonaire -0,5651 0,011 SR ventricule droit basal -0,4040 0,

26 La vitesse de l onde E anneau tricuspide -0,3586 0,019 L indice d excentricité systolique 0,3917 0,020 L aire télésystolique du ventricule droit 0,3849 0,022 La vitesse de contraction isovolumique -0,3452 0,023 La fraction de raccourcissement de l aire du ventricule droit -0,3804 0,024 Temps d accélération pulmonaire -0,3797 0,024 Strain VD apical -0,3559 0,024 TAPSE -0,3276 0,041 L aire télédiastolique du ventricule droit 0,3167 0,046 Strain VD basal -0,2678 0,090 Fraction d éjection du ventricule gauche 0,2054 0,197 La vitesse de l onde A anneau tricuspide 0,1913 0,271 Vitesse VD apical -0,1130 0,481 Vitesse VD basal -0,0862 0,591 Le temps de contraction isovolumique tricuspide /RR -0,0649 0,711 CHAPITRE XI - LA CLASSIFICATION ÉCHOCARDIOGRAPHIQUE DE LA SÉVÉRITÉ DE L HYPERTENSION PULMONAIRE En fonction de la valeur de la PAPs, l HTP a été classifiée dans : - légère (PAPs mm Hg) - moyenne (PAPs mm Hg) - sévère (PAPs > 70 mm Hg) On a enregistré 78 patients à HTP légère (16,99%), 239 à HTP moyenne (52,07%) et 142 cas de HTP sévère (30,94%). La répartition des patients selon la sévérité de l HTP et la classe clinique est présentée dans la figure 11. L HTP sévère prédomine dans l HTAP idiopathique (85,71%), tandis que dans les autres groupes c est l HTP moyenne qui prévaut (56,7% dans les affections du cœur gauche, respectivement 44,6% dans les maladies pulmonaires et le thrombembolisme pulmonaire chronique), et la différence est hautement significative du point de vue statistique (χ , p , 95% CI). 25

27 Figure 11 La sévérité de l HTP selon la classe clinique La synthèse des indicateurs statistiques des paramètres échocardiographiques par rapport à la sévérité de l HTP est présentée dans le tableau XXXI. Tableau XXXI La variation des paramètres échocardiographiques vs. la sévérité de l HTP Paramètre Severité de l HTP F p Légère Moyenne Sévère PAPs, mm Hg 39,36±2,74 54,77±6,71 82,24±15,3 565,0727 <0,001 PAPd, mm Hg 16,33±8,39 20,33±5,65 36,20±12,94 6, ,0093 FEVG, % 54,35±11,50 50,26±13,53 50,50±15,11 2, ,0645 TAP, msec 112,73±45,41 91,74±30,72 68,72±22,76 9, ,0002 TEP, msec 308,78±36,21 289,95±47,35 265,25±74,36 3, ,0170 TAP/TEP 0,40±0,08 0,36±0,09 0,31±0,08 6, ,0029 TAPSE, mm 21,71±5,30 19,50±5,86 16,07±5,50 15,55382 <0,001 DTDVD, mm 33,77± 5,29 37,44± 7,19 41,49± 7,38 28,95502 <0,001 PAVD, mm 7,67±1,30 7,68±1,75 7,90±2,81 0, ,9231 AD/SC,cm²/m² 10,42±3,26 13,68±4,60 16,28±5,66 35,26670 <0,001 IED 1,29±0,24 1,36±0,23 1,67±0,3 8,74 0,001 IES 1,54±0,32 1,54±0,37 1,93±0,41 5,28 0,009 FRAVD, % 41,16±12,71 25,96±10,57 23,87±12,89 7,532 0,002 TPEP, msec 71,45±19,41 80,58±21,3 86,4±22,52 1,56 0,22 VCIT, m/s 8,09±3,17 6,58±2,18 5,86±1,59 2,998 0,061 ACIT, m/s² 3,3±1,18 2,34±0,82 1,74±0,36 11,568 <0,001 ST, m/s 13,00±1,67 10,05±2,57 9,13±2,16 9,949 <0,001 TCIT/RR, % 6,51±1,86 6,57±2,06 6,69±1,79 0,0338 0,967 TRIT/RR, % 9,61±2,82 14,79±4,57 20,53±4,54 21,865 <0,001 26

28 XI.1. La pression pulmonaire systolique La PAPs déterminée par échocardiographie dans le groupe avec HTP légère a été de 39,36±2,74 mm Hg, dans le groupe avec HTP moyenne de 54,77± 6,71 mm Hg, respectivement 82,24± 15,3 mm Hg chez les patients avec une HTP sévère. Les différences entre les valeurs de la PAPs enregistrées dans les trois classes de sévérité sont très significatives du point de vue statistique (p<0,0001). XI.2. La fraction d éjection du ventricule gauche La valeur moyenne de la FEVS chez les patients avec HTP légère a été de 54,35%, de 50,26% chez les patients avec HTP moyenne et de 50,5% chez les patients avec HTP sévère. Il n y a pas des différences significatives entre les valeurs de la FEVS selon la sévérité de l HTP (F 2,75, p 0,0645, 95%CI). XI.3. La détermination du temps d accélération pulmonaire, du temps d éjection pulmonaire et du rapport TAP/TEP XI.3.1. Le temps d accélération pulmonaire Les valeurs du TAP sont significativement plus élevées (F 9,46, p 0,0002, 95%CI) dans l HTP légère (112,73 ± 45,4 msec) par comparaison avec l HTP moyenne (91,74 ± 30,7 msec) et l HTP sévère (68,7 ± 22,7 msec). XI.3.2. Le temps d éjection pulmonaire Les valeurs du TEP sont significativement plus élevées (F 3,84, p 0,017, 95%CI) dans l HTP légère (308,7 ± 36,2 msec) par comparaison avec l HTP moyenne (289,95 ± 47,35 msec) et l HTP sévère (365,25 ± 74,36 msec). XI.3.3. Le rapport TAP/TEP Les valeurs du rapport TAP/TEP sont significativement plus élevées (F 3,84, p 0,017, 95%CI) dans l HTP légère (0,4 ± 0,08) par comparaison avec l HTP moyenne (0,36± 0,09) et l HTP sévère (0,31± 0,08). La valeur hautement significative du point de vue statistique obtenue par l utilisation du test ANOVA démontre l utilité pratique de la détermination échocardiographique du rapport TAP/TEP et l excellente corrélation de celui-ci avec la sévérité de l HTP. XI.4. La valeur moyenne de la pression diastolique dans l artère pulmonaire mesurée par échocardiographie a été de 16,33± 8,39 mm Hg chez les patients avec HTP légère, 20,33± 5,65 mm Hg chez ceux avec HTP moyenne, et respectivement 36,2± 12,94 mm Hg dans le groupe avec HTP sévère. Les résultats du test ANOVA pour la comparaison des valeurs moyennes de variation de la PAP diastolique en fonction de la sévérité de l HTP prouve le fait qu il existe une différence significative du point de vue statistique entre les classes de sévérité (F 6,34, p 0,009), surtout dans le cas des formes sévères de maladie. XI.5. Le diamètre télédiastolique du ventricule droit Les valeurs moyennes du diamètre télédiastolique du ventricule droit ont été respectivement de 33,77 ± 5,29 mm pour l HTP légère, 37,44± 7,19 mm pour l HTP moyenne et 41,49± 7,38 mm pour l HTP sévère. Les valeurs du 27

29 DTDVD sont significativement plus grandes dans le cas de l HTP sévère, les valeurs de ces paramètres présentant des différences significative en fonction de la sévérité de l HTP (F 28,95, p<<0,01, 95%CI). XI.6. L épaisseur de la paroi libre du ventricule droit (PAVD) Dans les formes sévères d HTP il y a une légère augmentation de l épaisseur de la paroi libre du ventricule droit, mais elle n est pas significative du point de vue statistique (F 0,08, p 0,923, 95%CI). XI.7. L aire de l atrium droit par rapport à la surface du corps La valeur moyenne de l aire indexée de l atrium droit a été de 13,95± 5,15 cm²/m² dans l échantillon général. On observe l augmentation progressive de l aire indexée de l atrium droit de 10,42± 3,26 cm²/m² chez les patients avec HTP légère jusqu à 13,68± 4,6 cm²/m² chez les patients avec HTP moyenne et, respectivement, à 16,28± 5,66 cm²/m² dans le groupe avec HTP sévère. Les valeurs de l aire de l atrium droit par rapport à la surface du corps sont significativement différentes en fonction de la sévérité de la maladie (F 35,26, p<<0,01, 95%CI). La haute signification statistique par rapport à la sévérité de l HTP fait de l aire indexée de l atrium droit un paramètre échocardiographique extrêmement important dans le monitorage des patients avec HTP. XI.8. L excursion systolique du plan de l anneau tricuspide En parallèle avec la progression de l HTP, on enregistre une diminution significative de la valeur du TAPSE, de 21,71± 5,3 mm dans le groupe des patients avec HTP légère jusqu à 19,5± 5,86 mm chez les patients avec HTP moyenne et à 16,07± 5,5 mm chez les patients avec HTP sévère (F 15,55, p<<0,01, 95%CI). Les patients avec HTP sévère présentent, dans leur quasitotalité, un degré de dysfonction systolique du ventricule droit. XI.9. La sévérité de la régurgitation tricuspide On a observé une augmentation de la sévérité de la régurgitation tricuspide avec l augmentation de la sévérité de l HTP, conséquence de la dilatation progressive de l anneau tricuspide. Il y a une association hautement significative du point de vue statistique entre la sévérité de l IT et la sévérité de l HTP (χ 2 121,08, p<<0,01, 95%CI). XI.10. La présence du liquide péricardique On a constaté la présence du liquide péricardique chez 29 patients, ce qui représente 6,32% de l ensemble de l échantillon. Aucun patient avec HTP légère n avait pas du liquide péricardique ; dans la forme moyenne le liquide péricardique a été trouvé chez 3,77% des patients, tandis que dans la forme sévère le liquide péricardique a été présent chez 14,08% des patients. La présence du liquide péricardique s associe significativement avec la sévérité de l HTP (χ , p<<0,01, 95%CI). La présence de la fibrillation atriale par rapport à la sévérité de l HTP L apparition de la fibrillation atriale chez les patients avec HTP est due à l intensification de la pression dans l atrium droit et de la surface de l atrium droit. 41% des patients avec HTP moyenne et 23,94% des patients avec HTP 28

30 sévère présentent de la fibrillation atriale, tandis que dans les cas avec HTP légère, on ne rencontre la fibrillation atriale que chez 21,79% des patients. La présence de la fibrillation atriale s associe significativement avec la sévérité de l HTP (χ 2 16,70, p 0,00024, 95%CI). CHAPITRE XII DES VARIATIONS DES PARAMÈTRES ÉCHOCARDIOGRAPHIQUES SELON LA CLASSE FONCTIONNELLE La synthèse des indicateurs statistiques des paramètres échocardiographiques par rapport à la classe fonctionnelle est présentée dans le tableau XXXII. Tableau XXXII La synthèse de la variation des paramètres échographiques vs la classe OMS Paramètre Classe fonctionnelle OMS F p I II III IV PAPs, mm Hg 35,14±5,35 51,35±15,97 73,06±14,18 93,13±14,51 82,841 <0,001 FEVG, % 62,73±6,23 63,2±13,01 59,47±13,99 65,11±10,19 0,425 0,7357 TAP, msec 101,50±26,16 89,72±24,10 71,54±13,36 57,33±10,89 7,193 <0,001 TAP/TEP 0,47± 0,06 0,40± 0,08 0,31± 0,09 0,29± 0,09 10,921 <0,001 TAPSE, mm 21,5±0,71 21,72±3,21 15,74±3,82 15,25±7,18 9,223 <0,001 DTDVD,mm 33,27±3,52 35,74±6,79 38,95±7,10 42,90±7,65 18,620 <0,001 AD/SC,cm²/m² 11,36±5,04 12,08±3,66 14,89±5,48 17,09±5,63 21,306 <0,001 IED 1,13±0,10 1,30±0,23 1,50±0,31 1,61±0,36 2,895 0,0462 IES 1,35±0,21 1,52±0,31 1,69±0,44 1,93±0,49 11,899 0,0144 FRAVD, % 44,36±3,03 36,64±11,54 27,26±13,49 18,14±6,00 4,815 0,0052 TPEP, msec 50,50±9,19 68,42±13,84 88,72±21,51 85,33±25,07 5,707 0,0020 Tei VD 0,24±0,04 0,66±0,36 0,89±0,34 0,95±0,35 3,588 0,021 VCIT, m/s 8,50±3,54 8,28±3,12 6,20±1,76 6,50±1,38 3,06 0,0369 ACIT, m/s² 4,00±0,14 3,02±1,28 2,10±0,70 1,87±0,77 5,73 0,0020 ST, m/s 13,50±0,71 11,11±3,07 9,04±2,24 10,00±1,79 3,66 0,0184 TCIT/RR, % 5,37±0,81 6,09±1,95 7,15±2,41 7,25±1,83 5,032 0,038 TRIT/RR, % 60,50±7,78 105,22±30,92 127,00±38,92 168,00±33,57 10,32 <0,001 Le test de Kruskal Wallis pour la comparaison des valeurs moyennes de la FEVG par rapport à la classe fonctionnelle indique qu il n existe pas des différences statistiquement significatives, ce qui signifie que les différences de sévérité de la symptomatologie ne sont pas dues à la dysfonction du ventricule gauche, mais à l HTP per se et, éventuellement, à la dysfonction du ventricule droit. Il y a une diminution linéaire de la valeur moyenne du TAP et du rapport TAP/TEP selon la progression de la classe fonctionnelle, arrivant à des valeurs moyennes de 57,33±10,89 msec, respectivement de 0,29± 0,09 chez les patients 29