PROJET PERSONNALISÉ D ACCÈS À L EMPLOI ATTESTATION D'INSCRIPTION À UN STAGE DE FORMATION

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1 VOS DÉMARCHS L'ANP ou un partnair d l'anp vous a proposé d suivr un formation dans l cadr d votr projt prsonnalisé d accès à l mploi. aits complétr l cadr «répons d l organism» d ctt attstation d'inscription par l'organism d formation, t rprnz contact ssitôt avc votr agnc local ou l partnair d l'anp. Si votr formation st plus longu qu votr pris n charg titr d l allocation d aid rtour à l mploi, vous pouvz bénéficir d un allocation d fin d formation à condition qu ctt formation : - prmtt d acquérir un qualification rconnu, - t conis à un mploi pour lqul ds difficultés d rcrutmnt sont idntifiés t figurnt sur la list ds métirs n tnsion arrêté par l Préft d la Région liu d Dès récption d un xmplair d votr attstation d inscription validé par l ANP t signé par vous-mêm, (ou l administration qui vous vrs l allocation d aid rtour à l mploi) vous confirmra votr indmnisation pndant la formation t vous adrssra un attstation d ntré n stag. Lors d l'ntré n stag DÈS L PRMIR JOUR D VOTR NTRÉ N STA, complétz l'attstation d'ntré n stag t rmttz-la à l'organism d Clui-ci n transmttra un xmplair, dûmnt crtifié, à votr Assédic (ou à l administration qui vous vrs l allocation d aid rtour à l mploi) qui s chargra d'n informr l'anp. Pndant l stag A LA IN D CHAQU MOIS, vous srz invité() à rtournr à votr Assédic l documnt habitul d déclaration d situation mnsull ou à actualisr votr situation par téléphon ou intrnt. A l'issu stag Si vous êts toujours à la rchrch d'un mploi, vous l signalrz à votr Assédic. Par aillurs, si l'action d formation qu vous avz suivi a fait évolur votr profil t/ou votr projt profssionnl, rprnz contact avc votr consillr ANP. N.B. s prsonns qui raint prçu indûmnt tout ou parti ds allocations ou qui raint fait scimmnt ds déclarations inxacts ou présnté ds attstations mnsongèrs n vu d'obtnir l bénéfic ou la continuation srvic ds allocations, doivnt rmboursr ls somms indûmnt prçus par lls, sans préjudic évntullmnt ds sanctions pénals résultant d l'application d la législation n viguur. ANP n 0/juin08 ( ormations prscrits à comptr //00 ) "s donnés à caractèr prsonnl collctés dans c formulair sont dstinés à l étud d votr projt d formation, ainsi qu à l étud d vos droits x allocations pndant cll-ci. lls sont miss à disposition dans l dossir dématérialisé vous concrnant, dénommé Dossir Uniqu Dmandur d mploi (DUD). Afin d favorisr votr rtour à l mploi, cs donnés sront accssibls x srvics d l tat t x organisms publics t privés participant Srvic public d l mploi. lls sont égalmnt communiqués à d trs organisms d protction social. Vous pouvz xrcr l droit d accès t d rctification prévu par la loi n 78-7 janvir 978 modifié rlativ à l informatiqu, x fichirs t x librtés n vous adrssant à l Agnc local ou à dont vous dépndz. droit d opposition n s appliqu pas à la collct ds donnés figurant dans l DUD." DAJ MN ART WORK Tous droits résrvés

2 ANP n 0/juin08 PRSCRIPTION D L'ANP ou d'un PARTNAIR ANP Précisz : concrn d naissanc Né() l Dans l domain suivant : L PRSCRIPTUR : AL d ou partnair ANP, précisz : Prsonn à contactr : : l : RÉPONS D L'ORANISM D ORMATION (raison social) Catégori d'organism Idntifiant SIRT Si connu, prscriptur, référncmnt Assédic-OAA d l action ngagmnt d'inscription Intitulé stag n clair : Domain (ORMACOD) Liu d déroulmnt stag Niv Typ d validation Dat d début d stag Dat d fin d stag Intnsité hbdomadair Duré total n hurs stag comprnd un périod d formation : n ntrpris à l étrangr Il s agit d un formation ouvrt à distanc Catégori d financmnt stag rais d formation rstant à la charg stagiair Intrruptions prévus (d plus d jours) : dscriptif détaillé stag a été rmis à l'intérssé dvis détaillé stag a été rmis à l intérssé usul d l AL ou partnair N dispns pas d formation conform x bsoins dmandur dmandur n'a pas été rtnu (précisz la raison).mail Crtification, Profssionnalisation, Préparation à la qualification, Rmis à niv, maîtris ds savoirs d bas, initiation Mobilisation, aid à l élaboration d un projt profssionnl, Prfctionnmnt, élargissmnt ds compétncs, Création d ntrpris comprnant un périod d formation n ntrpris? ormacod A COMPLTR PAR L ANP OU L PARTNAIR ANP dmandur d mploi st indmnisé par : AL d signatair Cod postal VALIDATION PAR L ANP (à rmplir dans tous ls cas). rsponsabl d l AL ou d un agnt ayant un délégation d signatur. un mployur sctur public, (précisr) Commun Situation d l allocatair (à complétr à l aid d la drnièr notification d pris n charg) : Dat prévu d fin d'indmnisation n allocation d'aid rtour à l'mploi (AR) L accomplissmnt d la formation nvisagé nécssit un indmnisation complémntair n allocation d fin d formation (A) : (passr cadr ). Dans l affirmativ, l'allocation d fin d formation st nécssair à comptr jusqu' (dat d fin d stag). mploi métir visé : cod ROM t intitulé : DÉCISION DU DIRCTUR DÉLÉUÉ D L ANP accord pour l bénéfic d l Allocation d in d ormation (A) rfus Dirctur Délégué d l ANP À signr par l dmandur d mploi lorsqu l accès à l A st rfusé J suis informé() qu j n srai pas indmnisé() jusqu à la fin d mon stag. Toutfois, j confirm mon projt d DAJ 0-0/08 - MN ART WORK Tous droits résrvés. x. Allocatair

3 ANP n 0/juin08 PRSCRIPTION D L'ANP ou d'un PARTNAIR ANP Précisz : concrn d naissanc Né() l Dans l domain suivant : L PRSCRIPTUR : AL d ou partnair ANP, précisz : Prsonn à contactr : : l : RÉPONS D L'ORANISM D ORMATION (raison social) Catégori d'organism Idntifiant SIRT Si connu, prscriptur, référncmnt Assédic-OAA d l action ngagmnt d'inscription Intitulé stag n clair : Domain (ORMACOD) Liu d déroulmnt stag Niv Typ d validation Dat d début d stag Dat d fin d stag Intnsité hbdomadair Duré total n hurs stag comprnd un périod d formation : n ntrpris à l étrangr Il s agit d un formation ouvrt à distanc Catégori d financmnt stag rais d formation rstant à la charg stagiair Intrruptions prévus (d plus d jours) : dscriptif détaillé stag a été rmis à l'intérssé dvis détaillé stag a été rmis à l intérssé usul d l AL ou partnair N dispns pas d formation conform x bsoins dmandur dmandur n'a pas été rtnu (précisz la raison).mail Crtification, Profssionnalisation, Préparation à la qualification, Rmis à niv, maîtris ds savoirs d bas, initiation Mobilisation, aid à l élaboration d un projt profssionnl, Prfctionnmnt, élargissmnt ds compétncs, Création d ntrpris comprnant un périod d formation n ntrpris? ormacod A COMPLTR PAR L ANP OU L PARTNAIR ANP dmandur d mploi st indmnisé par : AL d signatair Cod postal VALIDATION PAR L ANP (à rmplir dans tous ls cas). rsponsabl d l AL ou d un agnt ayant un délégation d signatur. un mployur sctur public, (précisr) Commun Situation d l allocatair (à complétr à l aid d la drnièr notification d pris n charg) : Dat prévu d fin d'indmnisation n allocation d'aid rtour à l'mploi (AR) L accomplissmnt d la formation nvisagé nécssit un indmnisation complémntair n allocation d fin d formation (A) : (passr cadr ). Dans l affirmativ, l'allocation d fin d formation st nécssair à comptr jusqu' (dat d fin d stag). mploi métir visé : cod ROM t intitulé : DÉCISION DU DIRCTUR DÉLÉUÉ D L ANP accord pour l bénéfic d l Allocation d in d ormation (A) rfus Dirctur Délégué d l ANP À signr par l dmandur d mploi lorsqu l accès à l A st rfusé J suis informé() qu j n srai pas indmnisé() jusqu à la fin d mon stag. Toutfois, j confirm mon projt d DAJ 0-0/08 - MN ART WORK Tous droits résrvés. x. Partnair Anp

4 Cod CATORI D L'ORANISM D ORMATION Libllé APA ASO Autrs associations loi 90 ou 908 Divrs typs d sociétés (SA, SARL, tc.) Autrs statuts d droit privé (associations, syndicals, mutulls, fondations, sctur coopératif, I, tc.) tablissmnts scondairs (lycés, LP, RTA, collègs, trs) tablissmnts supériurs CNAM (Paris, instituts t cntr régionx) Autrs établissmnts rlvant d l'cation national (CND, CAOC, tc.) tablissmnts rlvant d'trs Ministèrs (Santé, Agricultur, trs) CCI t organisms d droit privé émanant ds CCI 7 Chambrs d'agricultur t chambr ds métirs, ainsi qu'organisms n émanant 8 Cntrs d formation ds collctivités publiqus (CPC, tc.) 9 Autrs organisms d droit public Cntrs d formation n ntrpris Cod NIVAUX NIVAU D ORMATION DINITIONS I t II Baccalréat plus ou ans Prsonnl occupant ds mplois xigant normalmnt un formation d niv égal ou supériur à clui d la licnc ou ds cols d'ingéniurs III Baccalréat plus ans Prsonnl occupant ds mplois xigant normalmntmnt un formation niv Brvt d Tchnicin Supériur ou diplôm ds Instituts Univrsitairs s d Tchnologi, t d fin d prmir cycl cl d l'nsignmnt nt Supériur r IV Baccalréat BTN, BT, BP Prsonnl occupant ds mplois d maîtris ou possédant un qualification d'un niv équivalnt à clui baccalréat tchniqu ou d Tchnicin, t Brvt d Tchnicin V BPC, BP, CAP V bis CP, SS VI Prsonnl occupant ds mplois xigant normalmnt un niv d formation équivalnt à clui Brvt d'tuds Profssionnlls (BP) t Crtificat d'aptitud Profssionnll (CAP) Prsonnl occupant ds mplois supposant un formation court, d'un ré maximum d'un an, conisant notammnt Crtificat d'cation Profssionnll ou à tout tr attstation d mêm natur Prsonnl occupant ds mplois n'xigant pas d formation allant -dlà d la fin d la scolarité obligatoir 0 N corrspond pas à un niv d formation détrminé TYP D VALIDATION Cod Libllé 0 Non prévu Diplôm écation national Diplôm travail Diplôm agricultur Diplôm junss t sports Diplôm trs Titr ou diplôm homologué 7 Qualification rconvrsion/convntion collctiv 8 Qualification comité paritair d branch 9 Titr ou diplôm n voi d élaboration CATORI D INANCMNT DU STA Cod 0 inancmnt Assédic 0 inancmnt OPACI tat (Ministèr n charg d l mploi) APA (command publiqu tat) Région Autrs Ministèrs.A.S.I.L.D. AIPH 7 Collctivité trritorial tr qu région 98 inancmnt par l bénéficiair Libllé

5 ANP n 0/juin08 PRSCRIPTION D L'ANP ou d'un PARTNAIR ANP Précisz : concrn d naissanc Né() l Dans l domain suivant : L PRSCRIPTUR : AL d ou partnair ANP, précisz : Prsonn à contactr : : l : RÉPONS D L'ORANISM D ORMATION (raison social) Catégori d'organism Idntifiant SIRT Si connu, prscriptur, référncmnt Assédic-OAA d l action ngagmnt d'inscription Intitulé stag n clair : Domain (ORMACOD) Liu d déroulmnt stag Niv Typ d validation Dat d début d stag Dat d fin d stag Intnsité hbdomadair Duré total n hurs stag comprnd un périod d formation : n ntrpris à l étrangr Il s agit d un formation ouvrt à distanc Catégori d financmnt stag rais d formation rstant à la charg stagiair Intrruptions prévus (d plus d jours) : dscriptif détaillé stag a été rmis à l'intérssé dvis détaillé stag a été rmis à l intérssé usul d l AL ou partnair N dispns pas d formation conform x bsoins dmandur dmandur n'a pas été rtnu (précisz la raison).mail Crtification, Profssionnalisation, Préparation à la qualification, Rmis à niv, maîtris ds savoirs d bas, initiation Mobilisation, aid à l élaboration d un projt profssionnl, Prfctionnmnt, élargissmnt ds compétncs, Création d ntrpris comprnant un périod d formation n ntrpris? ormacod A COMPLTR PAR L ANP OU L PARTNAIR ANP dmandur d mploi st indmnisé par : AL d signatair Cod postal VALIDATION PAR L ANP (à rmplir dans tous ls cas). rsponsabl d l AL ou d un agnt ayant un délégation d signatur. un mployur sctur public, (précisr) Commun Situation d l allocatair (à complétr à l aid d la drnièr notification d pris n charg) : Dat prévu d fin d'indmnisation n allocation d'aid rtour à l'mploi (AR) L accomplissmnt d la formation nvisagé nécssit un indmnisation complémntair n allocation d fin d formation (A) : (passr cadr ). Dans l affirmativ, l'allocation d fin d formation st nécssair à comptr jusqu' (dat d fin d stag). mploi métir visé : cod ROM t intitulé : DÉCISION DU DIRCTUR DÉLÉUÉ D L ANP accord pour l bénéfic d l Allocation d in d ormation (A) rfus Dirctur Délégué d l ANP À signr par l dmandur d mploi lorsqu l accès à l A st rfusé J suis informé() qu j n srai pas indmnisé() jusqu à la fin d mon stag. Toutfois, j confirm mon projt d DAJ 0-0/08 - MN ART WORK Tous droits résrvés. x. Anp

6 ANP n 0/juin08 PRSCRIPTION D L'ANP ou d'un PARTNAIR ANP Précisz : concrn d naissanc Né() l Dans l domain suivant : L PRSCRIPTUR : AL d ou partnair ANP, précisz : Prsonn à contactr : : l : RÉPONS D L'ORANISM D ORMATION (raison social) Catégori d'organism Idntifiant SIRT Si connu, prscriptur, référncmnt Assédic-OAA d l action ngagmnt d'inscription Intitulé stag n clair : Domain (ORMACOD) Liu d déroulmnt stag Niv Typ d validation Dat d début d stag Dat d fin d stag Intnsité hbdomadair Duré total n hurs stag comprnd un périod d formation : n ntrpris à l étrangr Il s agit d un formation ouvrt à distanc Catégori d financmnt stag rais d formation rstant à la charg stagiair Intrruptions prévus (d plus d jours) : dscriptif détaillé stag a été rmis à l'intérssé dvis détaillé stag a été rmis à l intérssé usul d l AL ou partnair N dispns pas d formation conform x bsoins dmandur dmandur n'a pas été rtnu (précisz la raison).mail Crtification, Profssionnalisation, Préparation à la qualification, Rmis à niv, maîtris ds savoirs d bas, initiation Mobilisation, aid à l élaboration d un projt profssionnl, Prfctionnmnt, élargissmnt ds compétncs, Création d ntrpris comprnant un périod d formation n ntrpris? ormacod A COMPLTR PAR L ANP OU L PARTNAIR ANP dmandur d mploi st indmnisé par : AL d signatair Cod postal VALIDATION PAR L ANP (à rmplir dans tous ls cas). rsponsabl d l AL ou d un agnt ayant un délégation d signatur. un mployur sctur public, (précisr) Commun Situation d l allocatair (à complétr à l aid d la drnièr notification d pris n charg) : Dat prévu d fin d'indmnisation n allocation d'aid rtour à l'mploi (AR) L accomplissmnt d la formation nvisagé nécssit un indmnisation complémntair n allocation d fin d formation (A) : (passr cadr ). Dans l affirmativ, l'allocation d fin d formation st nécssair à comptr jusqu' (dat d fin d stag). mploi métir visé : cod ROM t intitulé : DÉCISION DU DIRCTUR DÉLÉUÉ D L ANP accord pour l bénéfic d l Allocation d in d ormation (A) rfus Dirctur Délégué d l ANP À signr par l dmandur d mploi lorsqu l accès à l A st rfusé J suis informé() qu j n srai pas indmnisé() jusqu à la fin d mon stag. Toutfois, j confirm mon projt d DAJ 0-0/08 - MN ART WORK Tous droits résrvés x. Assédic ou administration chargé d l'indmnisation dmandur d'mploi.