LES VOIES BILIAIRES. Voie biliaire accessoire VBIH VBP

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1 LES VOIES BILIAIRES Voie biliaire accessoire VBIH VBP

2 LES VOIES BILIAIRES La bile, sécrétée par les cellules hépatiques, est d abord collectée par les voies biliaires intrahépatiques. Elle est ensuite conduite du foie jusqu au duodénum par les voies biliaires extra-hépatiques (qui se composent de la voie biliaire principale et de la voie biliaire accessoire)

3 LES VOIES BILIAIRES 1 DESCRIPTION GENERALE DES VOIES BILIAIRES: 11- Embryologie des voies biliaires 12 Voies biliaires intra-hépatiques( étudiées avec le foie ) 13 - Voie biliaire principale 14 Voie biliaire accessoire 2 La VBP 21 anatomie descriptive 22 rapports 13 Vascularisation 3 La Voie Biliaire Accessoire 31 anatomie descriptive 32 rapports 33 Vascularisation

4 Embryologie des voies biliaires La première ébauche des voies biliaires est l ébauche commune de la vésicule biliaire et du conduit cystique, issue de la pars cystica du diverticule hépatique endodermique. Avec l allongement rapide cette ébauche, la vésicule et le conduit cystique se séparent du cholédoque qui est en continuité avec l intestin.enfin l ébauche ventral du pancréas fait saillie sur la face postérieure du cholédoque.

5 LES VOIES BILIAIRES VOIES BILIAIRES INTRA-HEPATIQUES Ce sont des canalicules intra-lobulaires, cheminant entre les cellules, qui se réunissent en canaux périlobulaires; ces canalicules et ces canaux ont les mêmes divisions et les mêmes trajets que les branches terminales de la veine porte. Ces canaux péri-lobulaires se regroupent entre eux, et vont former le canal biliaire hépatique droit (qui draine le foie droit) et le canal biliaire hépatique gauche ( qui draine le foie gauche).

6 Voie Biliaire Principale 2 segments: Canal hépatique Canal cholédoque

7 LES VOIES BILIAIRES VOIE BILIAIRE PRINCIPALE Les canaux hépatiques droit et gauche se réunissent (au niveau de la convergence) pour former le canal hépatique. Le canal hépatique descend dans le pédicule hépatique, et reçoit sur son bord droit le canal cystique. Une fois réunis, ils forment le canal cholédoque.

8 Anatomie Descriptive Dimensions L= 8-10 cm, Diamètre = 5 mm. Structure 2 tuniques interne, muqueuse externe, conjonctivo-élastique Sphincter de l ampoule

9 1.Origine: Le confluent biliaire supérieur Classiquement (50-60%): Réunion à angle obtus du canal biliaire droit, court & vertical, et du canal biliaire gauche, long & horizontal. En avant & à droite de la bifurcation portale.

10 Confluent biliaire supérieure Origine Variations: nombreuses Niveau de convergence Nbre canaux d origine Drt(38%)>Gche(4%) canaux paramédian et latéral: B aspect trifurqué 12% C niveaux différents 16% D dans la voie bil. accessoire.

11 Anatomie Descriptive Trajet Confluent biliaire inférieur: Le c. cystique s accole à la partie droite du c. hépatique Réunion en regard du 1er duodenum Variations

12 LES VOIES BILIAIRES VOIE BILIAIRE PRINCIPALE Le canal cholédoque descend, passe en arrière du premier duodénum (D1), puis pénètre dans la face postérieure de la tête du pancréas. Il se réunit avec le canal de Wirsung, puis va se jeter dans le bord interne du deuxième duodénum (D2) au niveau de l ampoule de Vater (on appelle cette zone «la papille»).

13 LES VOIES BILIAIRES LE CANAL HEPATIQUE Il est formé par la réunion des canaux hépatiques droit et gauche, En avant du plan vasculaire, Cette réunion (convergence) se fait avec un angle de 90, en avant de la branche droite de la veine porte. Puis le canal hépatique descend un peu oblique en bas et à gauche. Longueur 2 à 3 cm. Diamètre: 5 mm.

14 LES VOIES BILIAIRES LE CHOLEDOQUE Il naît de la réunion du canal hépatique et du canal cystique. Il descend en arrière de D1, puis en arrière de la tête du pancréas où il creuse une gouttière. Il s enfonce ensuite dans le parenchyme pancréatique et débouche dans l ampoule de Vater aux côtés du Wirsung. Il est oblique en bas à droite. Longueur: 5 cm. Diamètre: 6 mm.

15 LES VOIES BILIAIRES Terminaison du cholédoque Classiquement: Ampoule hépato-pancréatique S ouvre à la partie moyenne du 2 eme duodénum: papille duodénale majeure

16 Sphincter de l ampoule 2 sphincters propres 1 sphincter commun

17 Variations de terminaison de la VBP Variations: de situation: haute ou basse morphologiques: A absence d ampoule B canal commun A B

18 Variations d abouchement de la VBP

19 Anomalies de la VBP

20 Atrésie des voies biliaires

21 Dilatations kystiques de la VBP

22 Trajet Deux segments: Pédiculaire: Dans le bord droit du petit omentum oblique en bas, à gauche et en arrière Rétropancréatique courbe à concavité sup et droite face post du pancréas progressivement intrapancréatique La VBP

23 Anatomie Descriptive Fixité Segment pédiculaire contenu dans la partie droite du petit omentum ou ligt hépato-duodénal Segment rétropancréatique fixé par les constituants du bloc duodéno-pancréatique.

24 Rapports Segment pédiculaire Petit omentum 2 feuillets péritonéaux entre: œsophage hile petite courbure gastrique 1er duodenum (union des tiers moyen et supérieurs, sur la face postérieure)

25 Rapports segment pédiculaire Pédicule hépatique étage sup: le hile allongé (5-6 cm) entre le segt I et le segt IV la convergence réponds: en arr: confluent portal à gche:bifurcation de l A.H à drte: col de la vésicule

26 segt pédiculaire Pédicule hépatique étage moyen: en arr & à gauche, V porte à g, A. hep, A gastrique drte & A. cystique (longue) à drte, canal cystique Rapports

27 segt pédiculaire Pédicule hépatique étage inf en arr & en haut du 1er duodenum choledoque V porte triangle inter portocholedocien A. hep commune A. hep propre & A.gastroduodénale A.pdsp Rapports

28 Segment pédiculaire à distance, via le petit omentum Rapports en arr: foramen épiploïque en avant segt IV hépatique partie sup du 1er duodénum +/- tubercule omental du pancréas.

29 Rapports Segment rétro-pancréatique Loge duodéno-pancréatique limitée par: en arr, le méso- duodénum en avant, le pértoine parietal post.

30 Segment rétro-pancréatique Dans la loge duod-panc Rapports le cholédoque est en rapport avec: face post de D1 et médiale de D2 tête du pancréas: tubercule omental face post de la tête canaux excréteurs accessoire, horizontal principal, oblique en bas et à droite

31 Dans la loge duod-panc le cholédoque est en rapport avec:arcades artérielles duodéno-pancréatiques: Arcades pancréaticoduodénale sup (post) Arcades pancréaticoduodénale inf (ant) anastomose A. gastroduodénale-a.mes. sup. Rapports

32 Rapports Dans la loge duod-panc le cholédoque est en rapport avec: arcades veineuses duodéno-pancréatiques: satellites des arcades art. arc. V. pancréatico-duod sup arc. V. pancréatico-duod inf rejoint en avant les V. gastroépiploïque drte et colique drte = tronc gastro colique (Henlé).

33 Rapports Dans la loge duod-panc le cholédoque est en rapport avec: Les lymphatiques, satellites des trajets artériels, à la face post du pancréas. Le tronc porte, à distance, à gauche.

34 Rapports A distance via la loge duodéno-panc, la VBP réponds: en avant, aux viscères sus mésocoliques: face inférieure du foie, vésicule biliaire en arrière, via le mésoduodénum, à la veine cave, V. rénale droite.

35 Artères Vascularisation de la VBP Rameaux de: A. hépatique propre ou A. cystique A.pancréatico-duodénale sup. et post. Veines Tributaires du système porte: directement via veines cystiques ou pancratico-duodénales sup. et post.

36 Lymphatiques Nœuds lymphatiques répartis le long de la VBP et de l A. hépatique, notamment: nœud du confluent biliaire inf, nœud rétropancréatiques nœuds du hile

37 Lymphatiques

38 Nerfs Ganglion semi lunaire drt N. pneumogastrique Nerfs

39 Voie Biliaire Accessoire I Anatomie descriptive 1.Vésicule biliaire 2.Canal cystique II Rapports 1.Corps et fond vésiculaire 2.Col vésiculaire et canal cystique III Vaisseaux & nerfs 1.Artères 2.Veines 3.Lymphatiques 4.Nerfs

40 LES VOIES BILIAIRES VOIE BILIAIRE ACCESSOIRE Sur la voie biliaire principale, vient se brancher la voie biliaire accessoire, formée de la vésicule biliaire et du canal cystique. Cette voie accessoire sert de «trop plein» à la voie biliaire principale. L obstruction de cette voie biliaire accessoire ne gène en rien l écoulement de la bile vers le duodénum.

41 Anatomie descriptive Vésicule biliaire Situation: bord antérieur en avant segment IV à gche segment V à drte hile en arrière Dimensions L= 8-10 cm l = 3-4 cm V= 45 cm 3

42 Vésicule biliaire C est un réservoir membraneux accroché sous le foie, en forme de poire allongée, Avec un Fond antérieur renflé, un Corps et un Col (ou Bassinet), oblique en bas et à gauche, formant un coude avec le corps mesure 7 à 8 cm de long et 3 cm de large. Structure: 4 couches séreuse (péritoine) musculeuse, plexiforme puis circulaire sous muqueuse muqueuse, nombreux replis

43 Vésicule biliaire : Variations Configuration: variations nombreuses. nombre. siège. morphologie

44 Configuration classique Il part du bassinnet de la vésicule angle aigu avec le col vésiculaire. Oblique en bas, à gauche et en arrière vers la droite du canal hépatique, décrit une concavité inféro-interne puis vient en contact du canal hépatique Il descend le long de son flanc droit, puis s abouche à lui, formant le cholédoque. Canal cystique

45 Anatomie descriptive Canal cystique - Structure: 2 tuniques: Externe, conjonctivoélastique, avec des fibres musculaires dans sa portion terminale Interne, muqueuse, avec de nombreuses cryptes glandulaires, sa surface intérieure est hérissée de petites valvules.

46 Variations du canal cystique Variations: multiples long court double spiralé dimensions: L= 3-4cm D=2-4 mm

47 Variations du canal cystique

48 Rapports Corps et fond vésiculaire Le péritoine recouvre le fond et la face inf du corps La face sup de la vésicule est unie à la face inf du foie par des strucures fibreuses +/- canaux biliaires accesoires adhérence très variable: vésicule enchassée vésicule libre, reliée par un méso

49 Rapports Corps et fond vésiculaire Via le péritoine la vésicule entre en rapport avec: en haut et en avant: face inférieure du foie via la plaque vésiculaire en bas et en arrière: le colon transverse le duodénum susmésocolique union inconstante par le ligament cysticoduodéno-colique.

50 Rapports Col vésiculaire et canal cystique Péritoine=petit omentum Dans le ligament hépatoduodénal: le col est en rapport avec la partie droite du hile et à droite des bifurcations le canal cystique se situe à droite du pédicule. Avec le canal hépatique, forme le triangle de Calot ( branche droite de l A. hep, A. cystique variété longue)

51 Rapports Col vésiculaire et canal cystique A distance, on retrouve: en arrière:le foramen épiploïque en avant: le segment IV hépatique la partie supérieure de D1

52 Vaisseaux et nerfs Artères Artère cystique, 2 variantes: A. cystique longue, branche de l A. hépatique propre, oblique en haut & à drte, en avant du canal hépatique. A. cystique courte, naissant de la branche droite de l AHP, oblique en bas & à droite. Terminaison constante à la séparation corps-col, 2 branches sup et inf

53 A.cystique courte 2 variantes d Artère cystique A.cystique longue

54 Variations de l artère cystique

55 Artère cystique courte Zones de danger

56 Variantes d Artère cystique

57 Veines 2 courants superficiel, 2 veines cystiques, se jettant dans la veine porte profond, accessoire, veinules dans la plaque vésiculaire.

58 LES VOIES BILIAIRES LYMPHATIQUES: 3 collecteurs bord droit et gauche, face inf. Ils sont drainés par des ganglions le long de la VBP. Le plus gros d entre eux, situé proche du confluent hépatico-cystique se nomme le ganglion de Quenu: c est un repère capital pour la cholécystectomie

59 NERFS Ils sont issus du solaire via le plexus Hépatique ant. et du nerf pneumogastrique gauche

60 LES VOIES BILIAIRES CE QU IL FAUT RETENIR?? Toute l anatomie des voies biliaires

61 LES VOIES BILIAIRES Pourquoi faut-il retenir l anatomie descriptive des voies biliaires? C est le siège de pathologies très fréquentes éminemment chirurgicales : - lithiase vésiculaire - lithiase cholédocienne - cholécystite - angiocholite - cancers des voies biliaires -...

62 LES VOIES BILIAIRES Pourquoi faut-il retenir l anatomie descriptive des voies biliaires? Diverticule Calculs

63 Cholangiographie per-opératoire Calculs intra-cholédociens

64 Cancer de la vésicule biliaire Cholécystectomie avec bisegmentectomie IV-V

65 Cancer de la VBP Classification des Kc de la VBP Prothèse de Kron transtumorale