NEPHROQUIZZ. 40 QCM et petites questions pour réviser

Transcription

1 NEPHROQUIZZ 40 QCM et petites questions pour réviser

2 Question 1 Les 5 patients dont vous vous occupez ont tous une natrémie à 125 mmol/l. Attribuez à chaque patient la ou les prescriptions qui vous semblent justifiées. 1. Mr M, 70 ans hospitalisé pour insuffisance cardiaque décompensée. Sa créatinine plasmatique est à 90 mmol/l. Dans les urines: Na: 18 mmol/l et K: 35 mmol/l. 2. Mme D, 35 ans hospitalisée pour diarrhées profuses au retour d Afrique. Sa pression artérielle est à 130/70 en position couchée et à 100/60 en position debout. Sa créatinine plasmatique est à 90 mmol/l. Dans les urines : Na: 18 mmol/l et K: 35 mmol/l. 3. Mr T, 55 ans, hospitalisé pour syndrome néphrotique. Il a pris 8 kg et a de volumineux oedèmes remontant jusqu aux lombes. Sa créatinine plasmatique est à 90 mmol/l. Dans les urines : Na: 18 mmol/l et K: 35 mmol/l. 4. Mme V, 58 ans, grande fumeuse, hospitalisée pour exploration d une opacité pulmonaire de l apex droit. Son examen clinique est normal. Sa créatinine plasmatique est à 70 mmol/l. Dans les urines : Na: 80 mmol/l et K: 35 mmol/l. A. Restriction hydrique B. Restriction sodée C. Diurétiques de l anse D. Soluté salé isotonique (9 g/l) E. Aucune de ces mesures car il s agit d une hyponatrémie iso-osmotique. Réponse : 1: B, C. 2: D. 3 : B, C. 4 : A 2

3 Question 2 Parmi les signes ECG suivants, lesquels peuvent être en rapport avec une hyperkaliémie (CM)? A. Bloc auriculo-ventriculaire B. Fibrillation auriculaire C. Fibrillation ventriculaire D. Inversion de l onde T E. Allongement du QRS Réponse : A, C, E

4 Question 3 Quelles sont les causes possibles du trouble acidobasique suivant (CM)? ph artériel = 7,30 PaCO2 = 26 mm Hg (3.5 kpa) Dans le plasma: Na= 140 mmol/l, K= 4 mmol/l, Cl = 103 mmol/l, HCO3 = 17 mmol/l A. Une acido-cétose diabétique B. Une diarrhée avec perte digestive de bicarbonates C. Une intoxication par l ethylène glycol D. Une acidose tubulaire E. Une acidose lactique Réponse : TA = 20 (élevé). A, C, E

5 Question 4 Quelles sont les propositions exactes (CM)? A. L hématurie est définie par la présence de plus de 10 hématies/mm3 B. La présence d hématies déformées oriente vers une cause urologique C. Une protéinurie > 1 g/j est toujours le signe d une atteinte glomérulaire D. La microalbuminurie correspond à une albuminurie comprise entre 30 et 300 mg/24h E. Il existe un syndrome néphrotique quand les 2 conditions suivantes sont réunies: protéinurie > 3 G par 24h et albuminémie < 30 g/l Réponse : A, D, E

6 Question 5 Les néphropathies glomérulaires sont classées en 5 grands syndromes. A quel syndrome correspond chacun des 5 patients décrits ci-dessous (dans chaque cas, la protéinurie est majoritairement composée d albumine)? A. Une femme de 66 ans avec depuis deux semaines une HTA, des lésions cutanées infiltrées, une créatinémie à 580 mmol/l (Créatininémie normale 2 mois auparavant), une hématurie (80 hématies/mm3), et une protéinurie (2,2 g/24h). B. Une femme de 55 ans avec une insuffisance rénale diagnostiquée au stade chronique et une HTA. La créatininémie est à 300 mmol/l. Il n y a pas d hématurie. La protéinurie est à 1,5 g/24h. C. Un homme de 35 ans avec HTA, une hématurie microscopique connue depuis 10 ans, une protéinurie chiffrée à 0,6 g/24h et une créatininémie à 120 mmol/l. D. Un adolescent admis pour oedèmes de survenue brutale, HTA, urines foncées, hématurie de fort débit, protéinurie à 1 g/l et insuffisance rénale aiguë (créatininémie= 120 mmol/l) E. Un homme de 60 ans avec oedèmes des membres inférieurs depuis 3 mois et HTA récente. La créatininémie est à 60 mmo/l. Il existe une protéinurie (5 g/24h) et une albuminémie à 19 g/l. Il n y a pas d hématurie. Réponse : A : GNRP, B: GNC, C: HU récidivante, D: Sd néphritique, Sd néphrotique

7 Question 6 Devant une hématurie microscopique, découverte de façon fortuite à la bandelette, chez un homme de 25 ans, asymptomatique et sans antécédent, quels sont parmi les examens suivants ceux que vous prescrivez en première intention? A. ECBU B. Cystoscopie C. Echographie rénale D. Dosage de la protéinurie des 24 heures E. Scanner rénal (uro-scanner) Réponse : A, C, D

8 Question 7 Quelles sont les propositions exactes concernant le traitement de la néphropathie diabétique? A. En cas de néphropathie au cours du diabète de type 1, les IEC ne sont prescrits que lorsqu il y a une hypertension artérielle B. Dans la néphropathie du diabète de type 2, les ARA2 réduisent la vitesse de progression de l atteinte rénale C. Le contrôle glycémique dans le DT2 a pour objectif une HbA1c < 7,5% D. L objectif de réduction de la protéinurie est < 1 g/24h. E. La cible tensionnelle optimale au cours de la néphropathie diabétique est < 130/80 mmhg Réponse : B, E

9 HAS Janvier 2013 Objectifs glycémiques : «vive le 7» mais, objectif plus ambitieux dans le cadre d une prise en charge précoce

10 HAS Janvier 2013 Objectifs glycémiques : < 8% dans les situations plus complexes

11 Question 8 En l absence de contexte clinique évident, quels sont les 2 critères les plus fiables pour différencier une IRA d une IRC devant une élévation de la créatininémie? A. La mesure de la taille des reins B. La sévérité de l HTA C. L existence d une acidose métabolique D. L obtention d un dosage plus ancien de la créatinine E. L anémie Réponse : A, D

12 A. Patient de 75 ans avec cardiopathie ischémique et artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Coronorographie de contrôle 10 jours plus tôt. HTA. Livedo. Créatininémie=400 mmol/l. Dans les urines: protéinurie (+), hématurie (+), leucocyturie (-). B. Patient de 65 ans. Deuxième cure de chimiothérapie (Cisplatine) en cours. Pression artérielle normale. Créatininémie=400 mmol/l. Dans les urines: protéinurie (+), hématurie (-), leucocyturie (-). C. Patient de 50 ans. Fièvre et altération de l état général depuis 2 mois. Une sinusite maxillaire a été diagnostiquée il y a 1 mois et traitée 15 jours par Augmentin, sans efficacité. HTA. Oedèmes des membres inférieurs. Créatininémie=400 mmol/l. Dans les urines: protéinurie (+++), hématurie (+++), leucocyturie (-) D. Patient de 60 ans. Sciatique récente résolutive après prise d antiinflammatoires non stéroidiens pendant 10 jours. Pression artérielle normale. Créatininémie=400 mmol/l. Dans les urines: protéinurie (+), hématurie (-), leucocyturie (++) E. Patient de 40 ans. Accident du travail (écrasement du membre inférieur droit). Pression artérielle normale. Créatininémie=400 mmol/l. CPK= (N<130). Dans les urines: protéinurie (+), hématurie (+), leucocyturie (-) Réponse : A: IRA par embols de cholestérol; B: IRA par Sd de lyse. C: IRA par vascularite D: IRA par NIA. E: IRA par rhabdomyolyse Question 9 Associez à chacun des cas décrits ci-dessous le diagnostic d IRA qui vous paraît le plus probable (dans chaque cas, l échographie rénale est normale).

13 Question 10 Parmi les indices suivants, lesquels sont en faveur d une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle? A. Un rapport U/P de la créatinine < 30 B. Un rapport U/P de la créatinine > 30 C. Une créatininémie à 800 mmol/l D. Un rapport Na/K urinaire < 1 E. Une fraction d excrétion du sodium < 1% en l absence de traitement diurétique F. Une fraction d excrétion de l urée > 50%. Réponse : A, D, E

14 Question 11 Concernant les stades de la maladie rénale chronique, quelle est la proposition exacte? A. Le stade 3 correspond à une maladie rénale chronique sévère B. Le stade 1 correspond à l insuffisance rénale aiguë C. Les anomalies phosphocalciques sont fréquentes au stade 3 D. L anémie est constante au stade 3 E. La progression est la même quelle que soit la cause de la maladie Réponse : C

15 Question 12 Quelles sont les propositions vraies concernant le retentissement osseux de l IRC (CM)? A. L hypocalcémie est secondaire à l hyperparathyroïdie B. L hypocalcémie est secondaire à la carence en vitamine D C. L hyperphosphatémie est secondaire à l hyperparathyroïdie D. L hyperphosphatémie est secondaire à la baisse de la filtration glomérulaire E. L acidose métabolique aggrave les lésions osseuses Réponse : B, D, E

16 Question 13 Quelles sont les propositions vraies concernant le retentissement de l IRC (CM)? A. L IRC augmente le risque d intoxication par l eau B. l HTA a habituellement une composante volodépendante au cours de l IRC C. Un ph artériel à 7,20 est habituel au stade 5 de la maladie rénale chronique D. L acidose métabolique observée au cours de l IRC peut être corrigée par l apport de bicarbonates E. Les thiazidiques sont les diurétiques de référence au cours de l IRC à partir du stade 4 de maladie rénale chronique Réponse : B, D

17 Question 14 Quelles sont les propositions exactes, concernant la cible de PA chez les patients avec MRC? A. < 140/90 chez les pts avec PU > 0.5G/24h B. < 140/90 chez les pts sans diabète ni PU C. < 130/80 chez les patients avec PU > 0.5 g/24h D. < 130/80 chez tous les patients E. < 125/75 chez les patients avec PU > 0.5 g/24h Réponse : B, C

18 Question 15 Quelle est la cible de protéinurie souhaitée au cours de l insuffisance rénale chronique? A. 1 g/l B. 1 g/24h C. 0,5 g/l D. 0,5 g/24h E. 0,3 g/24h Réponse : D

19 Question 16 Parmi les éléments cliniques et biologiques suivants, quels sont les trois qui orientent vers une HTA liée à une sténose artérielle rénale? A. Insuffisance rénale survenue sous traitement par inhibiteur de l enzyme de conversion B. Flash OAP avec fonction ventriculaire gauche normale C. Triade «céphalées, palpitations, sueurs» D. Souffle abdominal E. Acidose hyperkaliémique Réponse : A, B, D

20 Question 17 Chez un hypertendu récent, le bilan initial (avant la prescription d'un traitement) recommandé par l'has en 2005 comporte : A. Dosage de la créatininémie B. Echocardiogramme C. Dosage de la kaliémie D. Recherche de protéinurie à la BU E. Echographie rénale Réponse : A, C, D Et aussi : glycémie à jeun, cholestérol, HDL, LDL, triglycérides, ECG

21 Question 18 Parmi les éléments suivants, deux sont évocateurs d'une néphropathie vasculaire, lesquels? A. Hypertension artérielle sévère B. Protéinurie massive C. Anémie hémolytique avec schizocytes D. Oedème des membres inférieurs E. Hématurie Réponse : A, C

22 Question 19 Concernant la polykystose rénale de l'adulte, quelles sont les affirmations correctes? A. Il s'agit d'une maladie autosomique dominante B. L'atteinte hépatique est précoce et se complique de cirrhose C. L anémie est précoce D. L HTA est précoce E. Un anévrysme cérébral est présent chez 50% des patients Réponse : A, D

23 Question 20 Devant une insuffisance rénale chronique, quels sont les trois arguments en faveur d une néphropathie interstitielle chronique?(cm) A. Une albuminurie > 3g/j B. Un antécédent de reflux vésico-urétéral C. Une HTA sévère D. Un obstacle chronique E. La présence d une leucocyturie isolée Réponse : B, D, E

24 Question 21 Quelle est la cause la plus fréquente d insuffisance rénale aiguë?(cs) A. L HTA maligne B. La nécrose tubulaire aiguë C. Les vascularites rénales D. La maladie des emboles de cholestérol E. La néphrite interstitielle aiguë allergique Réponse : B

25 Question 22 Mme T., âgé de 66 ans, consulte pour oedèmes des membres inférieurs. Elle n a aucun antécédent hormis un tabagisme chiffré à 50 PA. Son poids est passé de 75 à 81 kg en 2 mois. La pression artérielle est à 130/85 mm Hg. Elle n a pas de fièvre. Les examens suivants sont réalisés: Examens sanguins Protidémie : 55 g/l Glycémie : 4, 8 mmol/l Créatinine plasmatique : 75 mmol/l, Electrophorèse des protéines plasmatiques : albuminémie 18 g/l, gamma-globulines : 4 g/l. Pas de pic monoclonal. Examens urinaires Protéinurie : 11 g/l, composée majoritairement d albumine (70%) ECBU : leucocytes 5/mm3, hématies 5/mm3, urines stériles Radiographie du thorax : opacité de 2 cm au niveau du lobe supérieur droit. A. Dans quel syndrome de néphropathie s intègre ce tableau? B. Quelle est la cause la plus probable de la néphropathie? C. Quel diagnostic pneumologique vous paraît le plus probable concernant l image pulmonaire. D. Une biopsie rénale est programmée pour confirmer le diagnostic. La veille de la biopsie, la patiente se plaint d une douleur lombaire gauche contemporaine d un épisode d hématurie macroscopique. Quel diagnostic vous parait le plus probable E. Quelles sont les complications possibles de son atteinte rénale Réponse : A: SNo pur; B: GEM; C: Néoplasie; D: Thrombose veine rénale; D : thrombose, dyslipémie, infections, dénutrition, HTA, IRC

26 Question 23 Quelles sont les propositions exactes issues de l analyse d une bandelette urinaire (CM) : A. Devant une élévation de la créatininémie, en l absence d infection, la présence d une leucocyturie oriente vers une néphropathie interstitielle B. Devant une élévation de la créatininémie, en l absence d infection, la présence d une leucocyturie oriente vers une néphropathie vasculaire C. La présence de nitrites est un des signes de la tuberculose des voies urinaires D. Une protéinurie quantifiée à (+++) oriente vers une néphropathie interstitielle E. La bandelette urinaire détecte l albumine, mais ne détecte pas les autres protéines éventuellement présentes dans l urine. Réponse : A, E

27 Question 24 Parmi les signes biologiques suivants, un seul n est pas habituellement présent lors d une insuffisance rénale chronique. Lequel (CS)? A. Anémie normochrome normocytaire non régénérative B. Alcalose métabolique C. Hyperkaliémie D. Hyperuricémie E. Hyperphosphorémie Réponse : B

28 Question 25 Parmi les signes suivants, lesquels sont en faveur d une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle (CM)? A. L hypotension orthostatique B. L existence d un pli cutané C. Une rétinopathie hypertensive au FO D. La diminution de la taille des reins E. La présence d urines concentrées Réponse : A, B, E

29 Question 26 Quelles sont les deux propositions exactes concernant la nécrose tubulaire aiguë (CM)? A. Il s agit d une cause rare d insuffisance rénale aiguë organique B. La protéinurie est constante C. Les états de choc sont une des causes les plus fréquentes de nécrose tubulaire aiguë D. Elle évolue en règle vers l insuffisance rénale chronique terminale E. L apport d eau et de sel prévient la néphrotoxicité des produits de contraste iodés Réponse : C, E

30 Question 27 Parmi les signes suivants, lesquels évoquent une hyperhydratation extra-cellulaire? (CM) A. Les oedèmes B. L hypotension orthostatique C. L hypertension artérielle D. L augmentation de l hématocrite E. La prise de poids Réponse : A, C, E

31 Question 28 Devant toute insuffisance rénale aiguë, deux examens sont indispensables en urgence. Lesquels? A. L ECG B. Le fond d œil C. Le frottis sanguin D. L échographie rénale E. Les tests hépatiques Réponse : A, D

32 Question 29 Quelle est la pathologie rénale qui ne s accompagnera pas d IRA?(CS) A. L HTA maligne B. La nécrose tubulaire aiguë C. La polykystose rénale D. La maladie des embolies de cholestérol E. La néphrite interstitielle aiguë allergique Réponse : C

33 Question 30 Parmi les signes suivants, lesquels sont en faveur d une insuffisance rénale aiguë obstructive? (CM) A. La présence de douleurs lombaires ou pelviennes B. Une hypotension orhostatique C. Un globe vésical D. La présence d urines concentrées E. Des antécédents de lithiase Réponse : A, C, E

34 Question 31 Parmi les proches énumérés ci-dessous, un seul ne peut pas être donneur de rein pour Mme M.. Lequel? (CS) A. Le concubin de Mme M. B. Le cousin germain de Mme M. C. Le nouveau voisin de Mme M. D. La grand-mère de Mme M. E. Le copain d avant de Mme M. Réponse : C

35 Question 32 Un sujet de 17 ans a une protéinurie permanente depuis un mois, avec cytologie urinaire normale. Le dosage pondéral est de 7,3 g/24 h. Le diagnostic le plus probable est (CS) : A. une tubulopathie congénitale B. un syndrome néphrotique C. une glomérulonéphrite aiguë D. une protéinurie orthostatique E. une atteinte rénale en rapport avec un pic monoclonal Réponse : B

36 Question 33 On vous montre les données suivantes concernant un homme de 58 ans: pression artérielle à 140/85 mm Hg, créatininémie à 180 mmol/l, protidémie à 83 g/l, protéinurie négative à la bandelette mais dosée à 3g/L, calcémie à 2,75 mmol/l. Compte tenu de l orientation diagnostique, quel examen prescrivez-vous en priorité (CS): A. une recherche d ANCA B. une biopsie rénale C. une immunoélectophorèse sanguine et urinaire D. un angio-scanner rénal E. un Doppler des artères rénales Réponse : C

37 Question 34 Mme J., âgée de 45 ans, consulte pour oedèmes des membres inférieurs. Elle a une asthénie importante depuis plusieurs mois. Une hypothyroïdie vient d être diagnostiquée, et elle a été opérée d un syndrome du canal carpien il y a quelques semaines. La pression artérielle est à 100/68 mm Hg. Les examens suivants sont réalisés: Protidémie : 50 g/l Glycémie : 4, 6 mmol/l Créatinine plasmatique : 70 mmol/l, Electrophorèse des protéines plasmatiques : albuminémie 19 g/l, gamma-globulines : 4 g/l. Présence d un pic monoclonal. Examens urinaires Protéinurie : 7 g/l, composée majoritairement d albumine ECBU : leucocytes 5/mm3, hématies 5/mm3. Quel est le diagnostic le plus probable? A. Lupus érythémateux disséminé B. Vascularite à ANCA C. Glomérulopathie extra-membraneuse D. Amylose AL E. Tubulopathie myélomateuse Réponse : D

38 Question 35 Mr H., âgé de 30 ans, caucasien, est adressé par la médecine du travail pour découverte d une hématurie microscopique. Il a présenté douze ans auparavant un épisode d hématurie macroscopique indolore, sans caillots et spontanément résolutive. Il pèse 80 kg. L examen clinique est normal. Les examens biologiques sont les suivants : Protidémie : 72 g/l Glycémie : 4, 5 mmol/l Créatinine plasmatique : 100 mmol/l, Protéinurie : 0,6 g/l, composée majoritairement d albumine - ECBU : leucocytes 5/mm3, hématies 30 /mm3 A. Quels sont les arguments en faveur de l origine glomérulaire de l hématurie? B. Dans quel syndrome de néphropathie glomérulaire classez-vous cette atteinte rénale? C. Quel est le diagnostic le plus probable? D. Calculez la clairance de la créatinine selon Cockcroft. Qu en déduisezvous? E. Quel traitement prescrivez-vous? Pourquoi? Réponse : A: HU récidiavante et ses caractéristiques, PU; B: HU récidivante; C: Berger ; D: 100 en CG (80 en MDRD) surestimée et subnormale, E: tt symptomatique Néphroprotection et surveillance

39 Question 36 Mr L., âgé de 50 ans, consulte pour fièvre et altération de l état général depuis 2 mois. Une sinusite maxillaire a été diagnostiquée il y a 1 mois et traitée 15 jours par Augmentin, sans efficacité. Il vous est adressé pour insuffisance rénale. CRP: 80 mg/ml Glycémie : 4, 5 mmol/l Créatinine plasmatique : 550 mmol/l, Protéinurie : 1,2 g/l, composée majoritairement d albumine - ECBU : leucocytes 5/mm3, hématies 60 /mm3 Echographie rénale : normale A. Caractérisez l atteinte rénale du patient B. Quelles sont les maladies responsables d une telle atteinte rénale? C. Quel est votre premier diagnostic? D. Quel test immunologique est indispensable pour conforter votre diagnostic? Réponse : A: GNRP, B: Goodpasture, maladie à immuns complexes, vascularites C: GPA ou MPA; D: ANCA

40 Question 37: Quel test immunologique demandezvous en cas de GEM dite idiopathique? Réponse : dosage des anti-pla2r Question 38: Devant ce résultat de biopsie rénale, quel diagnostic évoquez-vous? Absence de proliferation cellulaire au sein des glomérules. Dépots granuleux d IgG et de C3 sur le versant externe de la membrane basale glomérulaire. Interstitium et vaisseaux normaux Réponse : GEM

41 Question 39: Devant ce résultat de biopsie rénale, quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous? tous les glomérules sont le siege d une proliferation épithéliale avec lesions de nécrose fibrinoïde. L IF ne met pas en evidence de depots immuns. Réponse : GN extra-capillaire Question 40: Une jeune femme atteinte d un lupus vient d avoir une biopsie rénale dont voici le résultat : Plus de la moitié des glomérules sont le siège d une prolifération endo-et-extracapillaire. En IF, il existe des depôts abondants et diffus constitués d IgG, d IgA, d IgM, de C3 et de C1q. Certains de ces dépôts sont sur le versant externe de la membrane basale glomérulaire. Que concluez-vous? Réponse : GN lupique endo et extracapillaire stade IV

42