5/15/2009. Francine Borduas, M.D. Michael Evans, B.A., M.D., CCMF Wylam Faught, M.D., FRCSC Donna Fedorkow, M.D., FRCSC Christopher Giede, M.D.

Transcription

1 Détection précoce du cancer de l ovaire Forum de médecine familiale 27 mai 2009 Présenté par le Centre de développement professionnel continu de la Faculté de médecine de l Université Laval en collaboration avec Cancer de l Ovaire Canada Accréditation Ce programme de formation satisfait aux critères du Collège des médecins de famille du Canada et permet l obtention d une heure et demie de crédit de formation de Catégorie 1. Comité de planification Francine Borduas, M.D. Laurie Elit M D M Sc FRCSC Laurie Elit, M.D., M. Sc., FRCSC Michael Evans, B.A., M.D., CCMF Wylam Faught, M.D., FRCSC Donna Fedorkow, M.D., FRCSC Christopher Giede, M.D., FRCSC 1

2 Comité de planification Fran Kirby, M. Ed. Sheilah Laffan Jack C. Laidlaw, M.D., Ph. D., FRCP, FRSC, FRCPC Elisabeth Ross, M. Sc. S, O. Ont. Fran Turner, M.S. Experts en la matière Experts de contenu Dre Laurie Elit Dr Christopher Giede Professeurs Dre Francine Borduas, M.D. Médecin de famille Professeur agrégé Faculté de médecine Université Laval Dr Jean Grégoire, M.D., FRCSC Gynécologue-oncologue Québec, QC 2

3 Déclaration des professeurs Les professeurs n ont aucun conflit d intérêt à déclarer. Objectifs pédagogiques À la suite de cette activité, les participants seront en mesure de : Rechercher au questionnaire les facteurs de risque relatifs à une prédisposition iti génétique éti au cancer du sein, de l ovaire et du côlon. Détecter les signes et symptômes qui peuvent laisser soupçonner un cancer de l ovaire. Sélectionner et prescrire les tests appropriés pour le diagnostic et la gestion du cancer de l ovaire. Objectifs pédagogiques A la suite de cette activité, les participants seront en mesure de : Orienter la patiente en spécialité en temps opportun en donnant les renseignements pertinents afin de réduire le temps d attente pour la patiente. Comprendre et décrire le rôle des médecins de famille, des infirmières et des gynécologues oncologues dans le diagnostic et le suivi d une patiente soupçonnée d avoir un cancer de l ovaire. 3

4 Plan de la présentation Cas #1: Identification des syndromes héréditaires Cas #2: Triage des masses annexielles Cas #3: Présentations cliniques variées Cas #4: Dépistage ovarien dans la population générale 1 er cas Une femme de 30 ans dont: la mère a un cancer du sein, la tante a un cancer du côlon, et qui ne présente aucun symptôme. Renseignements supplémentaires requis Afin de bien conseiller cette femme au sujet des risques qu elle court, il est essentiel de connaître l âge d apparition des cancers dans sa famille. Élaborer un tableau généalogique pour déterminer les membres de la famille ayant des antécédents de cancer. 4

5 Renseignements supplémentaires requis Exemples de tableaux généalogiques: - porteur d une mutation du gène BRCA - porteur du gène HNPCC Ces mutations se transmettent de façon autosomique dominante. Tableau généalogique de la mutation du gène BRCA BRCA Mutation tableau généalogique 5

6 Risque de développer le cancer de l ovaire Risque de base à vie: 1,6% (1 / 70) Risque si un parent au 1 er degré atteint: 3 à 5 % Porteur du gène BRCA-1 : 39 à 46% Porteur du gène BRCA-2 : 12 à 20% Cancer de l ovaire héréditaire «Parmi les femmes qui développent le cancer de l ovaire, 20 % ont des antécédents familiaux de cancer de l ovaire et 8 % sont porteuses d une mutation du gène BRCA I ou BRCA 2» Elit, Can Fam Physician 2001 : 47 : Cancer de l ovaire héréditaire 1. Spécifique 2. Cancer du sein et cancer de l ovaire héréditaires (HBOC) : liés à des mutations des gènes BRCA 1 et 2 3. Cancer colorectal héréditaire sans polypose (HNPCC) 6

7 Cancer de l ovaire héréditaire 1. Spécifique 2. Cancer du sein et cancer de l ovaire héréditaires (HBOC) : liés à des mutations des gènes BRCA 1 et 2 (90 % des cas) 3. Cancer colorectal héréditaire sans polypose (HNPCC) : 1 % des cas HNPCC et risque de cancer Risque à vie de : Cancer du côlon : Cancer de l endomètre : Cancer de l ovaire : HNPCC et risque de cancer Risque à vie de : Cancer du côlon : 42 % Cancer de l endomètre : 40 à 60 % Cancer de l ovaire : 10 à 12 % 7

8 Référence pour évaluation génétique (ACOG 2009) Critères de référence pour évaluation: Tableau I : femmes ayant de 20 à 25 % de risque d un cancer du sein ou de l ovaire héréditaire Tableau II : femmes ayant de 5 à 10 % de risque d un cancer du sein ou de l ovaire héréditaire Tableau III : femmes ayant de 20 à 25 % de risque de cancers HNPCC héréditaires CANCER DU SEIN ET DE L OVAIRE: Risque d être porteur d une mutation = 20 à 25 % Antécédent personnel de cancer du sein et de cancer de l ovaire Antécédent personnel de cancer de l ovaire et un proche parent avec cancer de l ovaire (tout âge) ou avec cancer du sein avant la ménopause Antécédent personnel de cancer du sein avant 50 ans et un proche parent avec cancer de l ovaire (tout âge) ou un proche masculin avec cancer du sein CANCER DU SEIN ET DE L OVAIRE: Risque d être porteur d une mutation = 20 à 25 % Antécédent personnel de cancer du sein avant 40 ans chez une femme de descendance juive Ashkénaze Antécédent éd t personnel de cancer de l ovaire chez une femme de descendance juive Ashkénaze Parent au 1 er ou au 2 e degré porteur connu d une mutation BRCA-1 ou BRCA-2 NB: Les cancers du péritoine et des trompes sont considérés comme des équivalents du cancer de l ovaire. 8

9 CANCER DU SEIN ET DE L OVAIRE: Risque d être porteur d une mutation = 5 à 10 % Antécédent personnel de cancer du sein avant 40 ans Antécédent personnel de cancer du sein bilatéral (surtout t si le premier cancer est apparu avant 50 ans) Antécédent personnel de cancer du sein avant 50 ans et une proche parent avec cancer du sein avant 50 ans Antécédent personnel de cancer du sein avant 50 ans chez une femme de descendance juive Ashkénaze CANCER DU SEIN ET DE L OVAIRE: Risque d être porteur d une mutation = 5 à 10 % Antécédent personnel de cancer du sein (tout âge) et au moins 2 proche parent avec cancer du sein (tout âge, mais surtout si un cas avant 50 ans) Antécédent personnel de cancer ovarien, péritonéal ou tubaire de haut grade de type séreux (tout âge) Femme non atteinte dont un parent au 1 er ou au 2 e degré qui satisfait à l un des critères ci-dessus Syndrome HNPCC: Risque d être porteur d une mutation = 20 à 25 % Femmes atteintes d un cancer de l endomètre ou colorectal et qui satisfont aux critères d Amsterdam révisés : Au moins 3 parents ont un cancer Lynch/HNPCC: cancer colorectal cancer de l endomètre cancer de l intestin grêle cancer de l uretère cancer du bassinet du rein Au moins une des personnes affectées est parente au premier degré et les autres au deuxième degré Au moins 2 générations successives sont affectées Au moins un cancer HNPCC diagnostiqué avant 50 ans 9

10 Syndrome HNPCC: Risque d être porteur d une mutation = 20 à 25 % Patientes atteintes d un cancer de l endomètre synchrone ou métachrone et d un cancer colorectal, le premier cancer ayant été diagnostiqué avant 50 ans Patientes atteintes d un cancer de l ovaire synchrone ou métachrone et d un cancer colorectal, le premier cancer ayant été diagnostiqué avant 50 ans Patientes atteintes d un cancer colorectal ou d un cancer de l endomètre avec un problème connu de réparation des mésappariements (ex. instabilité des microsatellites (MSI) ou perte immunohistochimique d expression de MLH1, MSH2, MSH6 ou PMS2) Patientes dont un parent au premier ou au deuxième degré a un problème connu de mutation des gènes de réparation des mésappariements Objectif de la détermination des risques Identifier correctement les femmes qui ont besoin d un dépistage systématique Mettre en œuvre des thérapies prophylactiques (médicales et/ou chirurgicales) Femmes atteintes de HNPCC: Prévention du cancer de l ovaire et de l endomètre Dépistage annuel à partir de 30 ans et jusqu à la chirurgie prophylactique à 40 ans Dépistage annuel : biopsie de l endomètre, analyse sanguine du CA-125 et échographie transvaginale Chirurgie prophylactique : hystérectomie et salpingo-ovariectomie bilatérale (Kwon et al) 10

11 Gestion des femmes à risque accru de cancer de l ovaire (mutation BRCA) Examens cliniques biannuels avec dosage du CA 125 Échographie transvaginale annuelle Salpingo-ovariectomie bilatérale prophylactique avant 40 ans ou après l âge de procréation Le bénéfice d une hystérectomie simultanée doit être individualisé pour chaque patiente Débuter le dépistage à 30 ans ou 5 à 10 ans avant le premier cas de cancer ovarien dans la famille Risques réduits par l utilisation d un contraceptif oral Références Elit L. Familial Ovarian Cancer. Canadian Family Physician 2001; 47: Lancaster JM, Powell CB, Kauff ND, Cass I et al. Society of Gynecologic Oncologists Education Committee Statement on Risk Assessment for Inherited Gynecologic Cancer Predispositions. Gynecol Oncol 2007; 107: Kwon JS, Sun CC, Peterson SK, White KG et al. Costeffectiveness Analysis of Prevention Strategies for Gynecologic Cancers in Lynch Syndrome. Cancer 2008; 113: Hereditary breast and ovarian cancer syndrome. ACOG Practice Bulletin No American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009; e cas Une femme G2 P2 de 45 ans se présente pour son examen gynécologique annuel Elle est menstruée régulièrement tous les 28 jours pendant 5 jours Aucun médicament. Aucune allergie. Chirurgies : césarienne pour un accouchement par le siège Test Pap : sans particularité Examen bimanuel : nouvelle masse non douloureuse de 10 cm à l annexe droite 11

12 Voies génitales supérieures de la femme Trompes de Faloppe Ovaires Utérus Col de l utérus Vagin Examen pelvien Investigation initiale Échographie - Femme pré-ménopausée: Taille de l ovaire > 8 cm Caractéristiques : septations, zones solides Liquide libre Épaississement de l épiploon CA

13 Examens Échographie pelvienne ou transvaginale: Examens CA 125: Analyse coûtant entre 35 et 40 $ en laboratoire privé Femme post-ménopausée ayant un CA 125 > 65 U/ml sensibilité de 97 %, spécificité de 78 % pour le cancer de l ovaire Femme pré-ménopausée ayant un CA 125 élevé fibrome, grossesse, endométriose, maladie inflammatoire pelvienne, kyste bénin, cancer, etc. Indice de risque de malignité (RMI) Système de pointage U X M X CA 125 Caractéristiques de l ultrason Kyste multiloculaire Zones solides Lésions bilatérales Présence d ascite Métastases intra-abdominales Pointage RMI 1 Pointage RMI 2 0 = aucune anomalie 1 = une anomalie 3 = deux anomalies ou plus 1 = aucune ou une anomalie 4 = deux anomalies ou plus Pointage RMI 3 1 = aucune ou une anomalie 3 = deux anomalies ou plus Pré-ménopausée Post-ménopausée (après 50 ans si aucune hystérectomie) Niveau de CA 125 U/ml U/ml U/ml Jacobs et al. BJOG 1990;97 :922-9 Tingulstad et al. BJOG 1996;103(8) : Tingulstad et al. Gynecol Oncol 2001;81 :

14 Indice de risque de malignité RMI 1 (Jacobs 1990) 143 femmes admises pour la résection chirurgicale d une masse annexielle à Londres Échographie abdominale Toutes les options ne sont pas confirmées (bénin = chirurgie) Si l échographie ne révèle pas de malignité, pointage = 0 Étude de l état de ménopause, du niveau de l analyse CA 125 et des résultats de l échographie distincte du calcul du RMI Le RMI est un meilleur prédicteur de la malignité que tout autre variable prise seule Avec pointage limite de 200 : Sensibilité 85 % LR positif = 27,5 Spécificité 97 % LR négatif = 0,15 Jacobs et al. BJOG 1990;97 :922-9 Jacobs et al. BJOG 1990;97 :922-9 Au pointage limite de 200, le RMI 2 est supérieur pour prédire la malignité que le RMI 1 (test McNemar P<0,001) TEST (>200) Sensibilité Spécificité PPV NPV RMI 1 71 % 96 % 89 % 88 % RMI 2 80 % 92 % 83 % 91 % +LR -LR 17,8 0, ,22 Tingulstad et al. BJOG 1996;103(8) :

15 Directives du RCOG Recommande que l indice de risque de malignité soit utilisé pour choisir les candidates à référer au centre de traitement du cancer Exemple de calcul du RMI 1 Pointage limite it de risque élevé é = >250 (sensibilité = 70 %, spécificité = 90 %) Directive n o 34 du RCOG Octobre 2003 Directive n o 34 du RCOG Octobre 2003 Directives de la SOGC La directive de la SOGC (Novembre 2000) sur la gestion de masses dans les annexes utérines soupçonnées d être malignes ne comprend aucun commentaire sur le RMI La version préliminaire du document «Initial Evaluation and Referral Directives for Management of Pelvic/Ovarian Masses» recommande le calcul systématique du RMI Recommande le système de pointage RMI 2 (plus sensible) en utilisant un pointage limite de 200 Directive N o 97 de la SOGC, novembre

16 3 e cas Femme G2P2 de 65 ans avec un problème connu d hypertension artérielle et un taux élevé de cholestérol. Se présente en juillet avec de vagues douleurs abdominales. Flatulences l fréquentes. Alternance entre la constipation et les selles molles. Examen physique peu concluant. Elle revient en septembre en se plaignant des mêmes problèmes. Elle éprouve maintenant des douleurs dans le quadrant inférieur gauche. Examen physique normal. La référence pour colonoscopie révèle une maladie diverticulaire. 3 e cas Elle revient en novembre. Elle est ballonnée et digère mal. Vous prescrivez une échographie. L échographie révèle la présence d ascite. Aucune lésion au foie. Rate et reins normaux. Taille de l utérus normale et épaisseur normale de l endomètre. Ovaires non identifiés. Que faites-vous maintenant? 16

17 3 e cas Que faites-vous maintenant? Tomodensitométrie de l abdomen et du bassin Radiographie pulmonaire CA 125, C19.9, CEA Échographie transvaginale Utilité de la tomodensitométrie Évaluation du foie et des poumons / plèvre Évaluation des ganglions rétropéritonéaux (pelviens et para-aortiques) aortiques) Identification d autres sites métastatiques (ascite, gâteau épiploïque, carcinomatose péritonéale, etc.) Référez sans délai si vous soupçonnez fortement un cancer de l ovaire 17

18 3 e cas Quelles autres informations cliniques pourraient être utiles? 3 e cas Antécédents familiaux: Cancer du sein / ovaire / intestin / endomètre Autres néoplasies Antécédents médicaux: Ex: Ascite possiblement secondaire à une cirrhose hépatique, une insuffisance cardiaque, une maladie rénale, etc. Revue des systèmes complète Symptômes non spécifiques Symptômes gastro-intestinaux : Inconfort abdominal, ballonnement, gaz Nausée, indigestion, perte d appétit, satiété précoce Perte de poids Changement dans le transit intestinal (constipation, modification du calibre des selles, etc.) Symptômes gynécologiques : Douleur pelvienne / pesanteur Saignement vaginal anormal Symptômes génito-urinaire : Besoin fréquent d uriner Etc. 18

19 Symptômes En présence de symptômes récurrents, non résolus ou inexpliqués, on devrait exclure le cancer de l ovaire comme étiologie. Klee, MG. Mayo Clin Proc 2004;79(10) : e cas Quels aspects de l examen physique pourraient être utiles? Signes Thorax: Épanchement pleural Évaluation des seins Examen abdominal: Ascite / distension Masse Examen pelvien: Masse irrégulière Nodularités dans le cul-de-sac postérieur 19

20 Âge 4 e cas Une patiente de 50 ans en bonne santé vous consulte pour son suivi annuel. Les antécédents éd t personnels et familiaux sont sans particularité. La revue des systèmes est négative. L examen physique complet est normal. 4 e cas Selon les connaissances actuelles, quelles sont les recommandations concernant le dépistage du cancer ovarien dans la population générale? Prescrivez-vous: Dosage de CA-125? Échographie pelvienne? Consultation en gynécologie? 20

21 Dépistage du cancer ovarien dans la population générale Étude récente: UKCTOCS (recrutement entre 2001 et 2005) Randomisation de femmes (2:1:1): Pas de traitement CA-125 annuel (+/- échographie si anormal) Échographie transvaginale annuelle Publication suite à l évaluation initiale. Données matures non disponibles. Menon et al. Lancet. Mars Dépistage du cancer ovarien dans la population générale Parmi les femmes avec dosage annuel du CA-125: femmes randomisées 97 chirurgies 34 cancers de l ovaire découverts: 16 avec un stade précoce (I II) 18 avec un stade avancé (III IV) Menon et al. Lancet. Mars Dépistage du cancer ovarien dans la population générale Parmi les femmes avec échographie annuelle: femmes randomisées 845 chirurgies 24 cancers de l ovaire découverts: 12 avec un stade précoce (I II) 12 avec un stade avancé (III IV) Menon et al. Lancet. Mars

22 Dépistage du cancer ovarien dans la population générale Les données actuelles ne permettent pas de déterminer la méthode de dépistage à privilégier. L impact du dépistage ovarien sur la survie du cancer de l ovaire n est pas connu. L impact économique du programme de dépistage n est pas connu. Données matures prévues pour Menon et al. Lancet. Mars Dépistage du cancer ovarien dans la population générale Actuellement, sans programme de dépistage: 25 % des cancers ovariens sont de stade précoce (I II) 75 % sont découverts à un stade avancé (III IV) En fonction des données de l étude récente, il faudrait dépister entre 7000 et 8000 patientes par année pour identifier un cas précoce supplémentaire. Suite à cette étude, la Société des gynécologues oncologues du Canada (GOC) a publié en avril 2009 une directive clinique mentionnant qu elle ne recommandait pas pour l instant le dépistage du cancer ovarien dans la population générale. Référence en gynécologie oncologique CHUQ Hôtel-Dieu de Québec Service de gynécologie oncologique Secrétariat: Télécopieur :

23 Référence en gynécologie oncologique Faxer la demande de consultation: Données démographiques: - Nom de la patiente, date de naissance, -Adresse, numéro de téléphone - Nom du médecin, adresse, numéro de téléphone et de télécopieur Problème de la patiente: - Note expliquant le problème - Copie des résultats de la radiographie - Copie des analyses de laboratoire Référence en gynécologie oncologique Directement en gynécologie oncologique : Masse pelvienne avec présence d ascite, épaississement de l épiploon, CA 125 élevé, antécédents familiaux de cancer de l ovaire ou du sein Occlusion intestinale en plus de ces symptômes Masse pelvienne complexe kystique-solide, surtout chez une femme post-ménopausée Adénopathie Métastases au foie / épanchement pleural En gynécologie générale: Kyste uniloculaire Pointage faible au RMI Merci Cancer de l ovaire Canada , rue Front Est Toronto (Ontario) M5A 1E3 Numéro sans frais : Téléphone : Télécopieur :