DEMANDE D AIDE A LA MOBILITE INTERNATIONALE

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1 DEMANDE D AIDE A LA MOBILITE INTERNATIONALE Année universitaire

2 Avant de renseigner votre demande, assurez-vous de bien remplir les conditions d octroi de l aide à la mobilité internationale dont le détail figure en pages 6 et 7 VOTRE IDENTITE Civilité : Mademoiselle Madame Monsieur Nom : Prénom : Date de naissance : / / Nationalité : Lieu de naissance : Organisme d affiliation sécurité sociale étudiante : MGEL LMDE Autre (lequel) : Adresse personnelle Adresse parentale ou autre si permanente (1): (1) Rappel : tous les courriers sont envoyés à l adresse parentale de l étudiant. Aussi, il est dans votre intérêt d avertir le Conseil Régional de tout changement d adresse dès lors que le dossier n est pas soldé. VOTRE SITUATION ANTERIEURE Depuis que vous êtes étudiant, avez-vous bénéficié d une aide à la mobilité internationale délivrée par la Région Champagne-Ardenne : OUI NON VOTRE SITUATION ACTUELLE Dans quel établissement d enseignement supérieur êtes-vous inscrit en France? (éviter les abréviations) Situé à Statut : Public Privé

3 Quelle est la nature du diplôme que vous préparez actuellement? CPGE BTS DUT IUP IEP DCG Licence Licence Professionnelle Master Préparation CRPE Médecine Pharmacie Odontologie Ingénieur Ecole de commerce Vétérinaire Masseur-Kiné Manipulateur-radio Sage-femme Infirmière Puéricultrice Educateur Spécialisé Educateur technique spécialisé Moniteur Educateur Educateur jeunes enfants Assistant de service social Technicien de l intervention sociale et familiale Arts du Cirque Arts et Expressions graphiques Arts et Techniques Autre (lequel) : Quel est le domaine de votre formation? Architecture, urbanisme, aménagement du territoire Arts, culture, design et mode Biologie, chimie, physique Communication, journalisme Droit Environnement et sciences de la terre Langues et lettres Management, gestion, finances et commerce Mathématiques, informatique Santé et paramédical Sciences de l ingénieur Sciences économiques et politiques Sciences humaines et sociales Transport et logistique Quel est votre niveau d études actuel? (inscription à la rentrée universitaire ) : Bac+1 Bac+2 Bac+3 Bac+4 Bac+5 >Bac+5 Quel niveau d études aurez-vous atteint à la fin de votre diplôme? Bac+2 Bac+3 Bac+4 Bac+5 >Bac+5 VOTRE PROJET DE SEJOUR A L ETRANGER Quel est la nature de votre séjour? Séjour d études dans un établissement d enseignement supérieur Stage pratique (entreprise, laboratoire ) Ce séjour fait-il partie intégrante de votre cursus? (année de césure non admise) OUI NON Votre séjour vous permettra t-il de valider des crédits E.C.T.S. (European Credits Transfer System)? Si oui, combien : Aucun Quel est le nom et l adresse de votre établissement d accueil? (éviter les abréviations) Ville Pays

4 S il s agit d un stage, précisez l activité de votre entreprise : Agriculture Alimentaire Textile Bois Graphisme Chimie Métallurgie Automobile Energie Tourisme Transport Construction Fabrication Communication Finances Administration Services Commerce Informatique Santé/Social/Humanitaire Mécanique Matériaux Laboratoire de recherche Taille de l entreprise : - de 20 pers. de 20 à 100 pers. de 100 à 500 pers. de 500 à 2000 pers. plus de 2000 pers. Quelle est la durée de votre séjour? Du / / au / / soit semaines Ces dates doivent impérativement être le reflet de la durée effective de vos études ou de votre stage et non de votre entrée et sortie sur le territoire. Quels sont les objectifs de votre projet? AIDES FINANCIERES Pour vos études : bourse de l Education Nationale (CROUS), d un autre ministère ou du Conseil Régional (formations paramédicales et sociales) au titre de l année ? OUI NON Demande en cours A quel échelon : Bourse au mérite aide de votre Département (Conseil Général) : OUI Montant : /mois NON Demande en cours aide municipale : OUI Montant : /mois NON Demande en cours Pour votre séjour à l étranger : aide à la mobilité de l Education Nationale accordée aux étudiants boursiers inscrits dans une université en France (env. 400 /mois durant votre séjour) : OUI NON Demande en cours aide européenne Erasmus : OUI Montant : /mois NON

5 aide de votre pays d accueil : OUI Montant : /mois NON Demande en cours aide spécifique de votre établissement d origine : OUI Montant : /mois NON Demande en cours rémunération ou gratification (dans le cadre d un stage) OUI Montant : /mois NON Demande en cours autre aide : OUI NON si OUI, laquelle? Revenu fiscal de référence (ligne 25 de l avis d imposition parental 2010 (revenus 2009) : Nombre de parts fiscales : Montant du quotient familial (revenu fiscal de référence divisé par le nombre de parts) : Un exemple chiffré de l aide régionale susceptible de vous être allouée est donné en page 8 DECLARATION SUR L HONNEUR Je soussigné (e) : certifie sur l honneur l exactitude des renseignements portés sur la présente demande. Je m engage, en outre, à fournir tous les documents et à avertir le Conseil Régional de Champagne-Ardenne de tout changement éventuel de ma situation. A le Signature de l étudiant (e) SIGNATURE ET CACHET DE l ETABLISSEMENT D ORIGINE (OBLIGATOIRE) (Accord valant notamment approbation de la durée du séjour et de son insertion dans le cursus de l étudiant) DATE DE VALIDATION DU DOSSIER PAR L ETABLISSEMENT : Le présent dossier, accompagné des pièces justificatives, est à renvoyer par le biais de l établissement (ou directement par l étudiant), à l adresse suivante : CONSEIL REGIONAL DE CHAMPAGNE-ARDENNE Direction de l Enseignement Supérieur, de la Recherche et de l Innovation 5 RUE DE JERICHO CHALONS EN CHAMPAGNE CEDEX

6 En-tête officiel de l établissement d accueil ATTESTATION DE PRESENCE Je soussigné (e) Nom et Prénom : représentant ( Dénomination et coordonnées de l entreprise ou de l université), certifie que l étudiant (Nom, Prénom), a effectué un stage ou un séjour d études du / / (date de début) au / / (date de fin), pour lequel : il a perçu une rémunération ou gratification d un montant de : /mois, il n a pas perçu de rémunération ou de gratification Attestation faite pour servir et valoir ce que de droit Fait à, le / / (date obligatoire) Signature du représentant et cachet officiel de l établissement d accueil Cette attestation (admise également en langue anglaise, allemande ou espagnole) doit être effectuée à la fin de votre séjour et renvoyée impérativement au Conseil Régional (et non à votre établissement en France) dans les trois mois maximum qui suivent la fin de votre séjour. Ce document vous permet de percevoir le solde ATTESTATION DE PRESENCE EFFECTIVE de votre bourse. TOUTE ATTESTATION NE FOURNISSSANT PAS LES INFORMATIONS ENONCEES CI-DESSUS ENTRAINERA LE REMBOURSEMENT DE L ACOMPTE VERSE ET L ANNULATION DU SOLDE. NE SONT PAS ADMIS : les attestations fournies par l établissement en France, les documents effectués sur papier libre, copies de diplôme, attestations de validation de crédits, les billets d avion, etc.

7 MODALITES D ATTRIBUTION BENEFICIAIRES : être inscrit en formation initiale (hors contrat d alternance) dans un établissement d enseignement supérieur situé en France et dispensant un diplôme à reconnaissance nationale, effectuer à l étranger un séjour d études ou un stage en entreprise qui fait partie intégrante du diplôme, être âgé de 27 ans maximum au moment du départ, avoir un foyer fiscal parental situé en Champagne-Ardenne, avoir un quotient familial parental n excédant pas euros, (revenu fiscal de référence figurant en ligne 25 de l avis d imposition divisé par le nombre de parts) pour les étudiants inscrits dans un établissement situé en dehors de la Région Champagne-Ardenne, ne pas bénéficier d une aide similaire (joindre une attestation de non cumul émanant de la région d accueil ou du service des relations internationales de l établissement, chargé de gérer le dispositif régional de mobilité), Nota : Toutes les destinations à l étranger sont possibles (hors Départements, Territoires et autres Collectivités d Outre-Mer), Les années de césure sont exclues. DUREE DU SEJOUR : l aide régionale est accordée sur la base d un crédit temps d une durée de séjour de 4 semaines minimum et de 26 semaines maximum sur l ensemble du cursus (bac+1 à bac+5). MONTANT DE L AIDE : 100 par semaine si le quotient familial parental est inférieur à , 90 par semaine si le quotient familial parental est compris entre et , 80 par semaine si le quotient familial parental est compris entre et Le montant des aides européennes Erasmus et/ou rémunération accordées durant le séjour sont déduites dans le calcul de l aide régionale. L aide régionale résiduelle doit être supérieure à 320 pour faire l objet d un versement. VERSEMENT DE L AIDE : un 1er acompte de 80 % est versé directement sur le compte bancaire de l étudiant, dans les deux mois maximum qui suivent la date de décision de la commission permanente, le solde, soit 20 %, est versé sur présentation d une attestation de présence effective qui doit être transmise directement au Conseil Régional dans les trois mois maximum qui suivent la fin du séjour. Ce justificatif transmis hors délai entraîne l annulation de la bourse. Dans ce cas, l étudiant doit rembourser l acompte déjà versé et le paiement du solde est annulé. DATE LIMITE DE DEPOT DU DOSSIER : IMPERATIVEMENT avant la fin du séjour. Tout dossier incomplet est systématiquement classé sans suite.

8 DEROULEMENT ADMINISTRATIF DE LA PROCEDURE : le dossier fait l objet d un accusé réception du Conseil Régional dans les quinze jours ; après instruction, le dossier est soumis à la décision de la commission permanente du Conseil Régional dans un délai de deux mois ; la notification de décision avec rappel des conditions de versement et de remboursement éventuel est transmise dans la semaine qui suit la date de la commission. Tous les courriers sont envoyés à l adresse parentale de l étudiant. Aussi, il est dans l intérêt de ce dernier d avertir le Conseil Régional de tout changement d adresse dès lors que le dossier n est pas soldé. LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE AU DOSSIER : Pour tous les étudiants : - copie de la carte d étudiant (ou certificat de scolarité) de l établissement situé en France pour l année , mentionnant le nom de l établissement, la nature du diplôme préparé et le niveau d inscription, - copie de la carte d identité, - copie de la totalité du livret de famille, - copie complète (4 pages) de l avis d imposition parental 2010 (revenus de l année 2009) et non celui de l étudiant, - relevé d identité bancaire au nom de l étudiant. Complément pour les étudiants qui partent en stage : - copie de la convention de stage mentionnant les dates de début et de fin de séjour ainsi que le montant de la rémunération ou gratification, - attestation de l entreprise d accueil (effectuée sur papier à entête), précisant si l étudiant perçoit ou non une rémunération (ou diverses gratifications) ; indiquer le montant mensuel en euros. Complément pour les étudiants qui partent en séjour ERASMUS : - copie du contrat étudiant ERASMUS (séjour d études ou stage en entreprise) Complément pour les étudiants effectuant leurs études dans un établissement d enseignement supérieur situé en dehors de la Champagne-Ardenne : - attestation de non cumul émanant de la région d accueil (ou service des relations internationales de l établissement appelé à gérer le dispositif régional) indiquant que l étudiant ne perçoit pas d aide régionale à la mobilité internationale). Contact : Conseil Régional de Champagne-Ardenne Direction de l Enseignement Supérieur, de la Recherche et de l Innovation 5 rue de Jéricho Châlons-en Champagne Cedex studeo@cr-champagne-ardenne.fr

9 Exemples chiffrés d aides régionales pouvant être allouées : Séjour universitaire Revenu fiscal de référence (ligne 25) Nombre de parts fiscales 3 Montant du quotient familial : (Plafond maximum éligible : ) Durée du séjour à l étranger 21 sem. Base de l aide régionale (80 x 21 sem.) Aide Erasmus (100 x 5 mois) Aide régionale possible Stage en entreprise Revenu fiscal de référence (ligne 25) Nombre de parts fiscales 4 Montant du quotient familial : (Plafond maximum éligible : ) Durée du séjour à l étranger 10 sem. Base de l aide régionale 900 (90 x 10 sem.) Rémunération /gratification (200 x 2 mois) Aide régionale possible 500 UN BOUT DE NOUS AU BOUT DU MONDE avec l aide du Conseil Régional de Champagne-Ardenne : «Il n y a pas de hasard, il n y a que des rendez-vous» Paul Eluard