Insuffisance Rénale R. Anurie. Christophe Vinsonneau Service des Brûlés GH Cochin

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1 Insuffisance Rénale R Aiguë-Anurie Anurie Christophe Vinsonneau Service des Brûlés GH Cochin

2 Insuffisance rénale r aiguë Définition Arrêt brutal des fonctions d éd épuration des deux reins caractéris risé par une diminution brutale voire un arrêt de la filtration glomérulaire. S accompagne d une d perte de régulation r du milieu intérieur (homéostasie) ostasie) portant sur : L épuration des métabolites m azotés s (urée, créatinine) Les éléctrolytes (sodium, potassium,..) L équilibre acido-basique L eau (troubles de l hydratation) l Absence d atteinte d des fonctions endocrines du rein (érythropoïétine, vitamine D, SRAA)

3 IRA acquise à l hôpital Epidémiologie de l IRA Incidence et mortalité 5% (facteurs iatro. 55%) sur 2000 admissions consécutives cutives Hou SH. Am J Med ,9 à 25 % en réanimation r suivant les critères res diagnostiques Metnitz, Crit Care Med 2002; Menasche, Crit Care Med Mortalité 46% à 3 mois, 66% à 2 ans (indépendants de l âge) l Feest TG. BMJ Mortalité hospitalière - patients hors réanimationr : 40-50% - patients de réanimationr médicale : 60-80% Liano F. Semin in Nephrol 1998; ; Guérin C. Am J Respir Crit Care Med 2000.

4 Insuffisance rénale r aiguë Critères res diagnostiques L élévation de la créatinin atininémie (normale : 80 à 100 µmol/l chez l homme, 60 à 90 µmol/l chez la femme) Rhabdomyolise (contexte, CPK, AST, LDH) Valeur de dépistage d (sous estime la sévérits rité) Permet mesures préventives Nécessité de confirmation et d éd évaluation du degré d atteinte

5 Insuffisance rénale r aiguë Critères res diagnostiques La clairance de la créatinine (normale : 120 (normale : 120 ± 20 ml/mn mn, diminue de 1 ml/mn mn par année e d âge au dessus de 40 ans) Formule de Cockroft et Gault Cl créat = a (140 - âge) x Poids / Créat plasm a : 1,05 chez la femme ou 1,25 chez l homme Filtration Glomérulaire 1 1 = 2 C 1 << C 2 2 C 1 C 2 Créatinin atininémie

6 Insuffisance rénale r aiguë Critères res diagnostiques Absence d arguments pour une pathologie chronique Taille des reins normale à l échographie avec bonne différenciation cortico-médullaire (attention à l amylose, le diabète et la PKR) Absence d anémie Absence d anomalies du bilan phospho-clacique Le taux d urd urée e est un mauvais marqueur de fonction rénale r car dépendant d du métabolisme m protidique La diurèse ne dépend d pas que des fonctions d excrd excrétion du rein et ne peut servir isolément au diagnostique d IRA

7 Insuffisance rénale r aiguë Critères res diagnostiques En pratique Il n existe n pas de seuil clairement définid On retient Élévation relative de la créatinine (> 25 %) ou diminution relative de la clairance de la créatinine (> 25 %) par rapport aux valeurs normales ou par rapport aux valeurs de base du patient En l absence l de notion sur les valeurs de base du patient, on recherchera des signes d insuffisance d rénale r chronique

8 Circonstances de découverted Présentation clinique (peu sp (peu spécifique) Vomissements, asthénie anorexie, hypothermie, OAP Troubles de conscience, crises convulsives, coma Syndrome hémorragiqueh Contexte / Interrogatoire Oligurie voire anurie Douleurs lombaires Pathologie fréquemment associée e (choc, rhabdomyolise ) Anomalies biologiques urée élevée e (dépend du métabolisme m azoté) créatinine élevée e (dépend du catabolisme musculaire) hyperkaliémie, acidose métabolique m (augmentation du TA), hyponatrémie + hyperhydratation globale Découverte systématique

9 Fonction métaboliquem Fonction endocrine Equilibre hydro-ionique

10 IRF (70 %) Atteinte obstructive (10 %) IRA IRA Organique (20 %) IRA Organique : NTA dans 85 % des cas

11 Démarche diagnostique générale g devant une IRA Affirmer le diagnostic d insuffisance d rénale r et son caractère re aigu Apprécier la tolérance OAP, troubles de conscience, convulsions Hyperkaliémie = risque vital URGENCE +++ Rechercher le mécanisme m impliqué Obstructif (post-rénal) Fonctionnel (pré-rénal) Organique Enquête étiologique

12 Insuffisance rénale r aiguë Démarche diagnostique Eliminer une IRA sur IRC (écho,( NFS, bilan phospho-calcique) Analyse du contexte clinique, des antécédents personnels et familiaux, des traitements en cours Élimination d une IRA obstructive (echo( echo) Recherche du profil fonctionnel ou non de l IRA (iono( sag et iono u) Examen clinique complet à la recherche de signes extrarénaux Recherche HTA, OMI Analyse sédiment s urinaire, hématurie, h protéinurie, ECBU

13 IRA obstructives Doivent être systématiquement évoquées devant toute insuffisance rénale r aiguë,, même si diurèse conservée (mictions par regorgement en cas d obstacle d prostatique) Contexte : anurie brutale et complète, hématurie h macroscopique sans protéinurie, douleurs lombaires, rein unique. Echographie des reins et des voies urinaires (dilatation des voies excrétrices), TDM voire suivant le contexte clinique UIV, cystoscopie. Traitement urgent +++ = désobstruction d (attention au syndrome de levée e d obstacle).

14 IRA obstructives Obstructions extra-rénales (souvent rein unique) Lithiase (+++) Tumeur urothéliale ou vésicalev Obstacle prostatique Fibrose rétropéritonéale Etiologies Nécrose papillaire (diabète, néphropathies n de analgésiques, pyélon lonéphrite, drépanocytose) Obstructions intra-rénales nales Cristaux d acide urique (chimio et hémopathies h malignes) Cristaux de phosphate de Ca (Chimio des hémop malignes) Précipitation intra tubulaires de chaines légères

15 IRA fonctionnelles Conséquence d une d hypovolémie efficace avec hypoperfusion rénale : Apparaît t pour une PA < 80 mmhg ou si mécanismes m compensateurs dépassd passés Vasodilatation de l artériole riole afférente (prostaglandines) Vasoconstriction de l artériole riole éfférente (Angiotensine II) +++ Hyperaldosteronisme secondaire Urines très s concentrées, es, pauvres en sodium : Natriurèse < 20 mmol/l Osm U > 500 mosm/l [U/P] osmoles plasm (mosm/l) > 2 Fe Na (Cl Na / Cl Créat at) ) < 1 % sauf si pertes de Na (! GNA, NIA) [U/P] urée e (mmol( mmol/l) > 10 [U/P] Créat (mmol/l) > 20 [Urée] / [Cr[ Créat] plasm > 100 [Na/K] urinaire < 1 (en l absence de diurétiques)

16 IRA fonctionnelles Sédiment urinaire normal Reins échographiquement normaux Contexte clinique évocateur Evolution rapidement favorable si restauration de la pression de perfusion rénale r sinon: Risque d évolution vers la Nécrose N tubulaire aiguë souvent réversible Risque d évolution vers la nécrose n corticale définitived

17 IRA fonctionnelles Etiologies Hypovolémies aigues Rénales (Na( u > 40 > 40 mmol/l) néphro.. avec pertes de sel, diurétiques, déficit en minéralocortico ralocorticoïdes, diurése osmotiques (U / P osm = 1) Digestives (Na Na u < 20 mmol/l) Vomissements, diarrhées Cutanées (Na u < 20 < 20 mmol/l) Redistribution vasculaire Troisième secteur (br (brûlures, pancréatite, atite, hypoalbuminémies mies) Vasodilatation périphp riphériquerique (choc septique) Défaillance circulatoire Choc HémorragiquesH Choc Infectieux Choc cardiogéniques infarctus du myocarde troubles du rythme tamponade péricardique embolie pulmonaire Modification hémodynamique h intra-rénale nale IEC AINS

18 Nécrose tubulaire aiguë Il s agit de la cause la plus fréquente d IRA aiguë de début d brutal et habituellement réversibler Phase initiale : oligurie d installation d rapide (diurèse < 0,5 ml/kg/j) Phase d urémie confirmée e : oligo-anurie (diurèse < 300 ml/24 heures) clairance de la créatinine < 3 ml/min apparition du sd commun des urémies aiguës Phase d amélioration : reprise progressive de la diurèse et des fonctions d excrd excrétions en 15 à 21 jours environ

19 Nécrose tubulaire aiguë Tableau biologique: Urines peu concentrées es U osm < 350 mosm/l [U/P] osm < 1,1 [U/P] Créat (mmol/l) < 15 diagnostic [U/P] urée e (mmol( mmol/l) < 10 (souvent < 4) Natriurèse > 20 mmol/l Fe Na (Cl Na / Cl Créat at) ) > 2 % [Urée] / [Cr[ Créat] plasm < 40 [Na/K] urinaire > 1 (en l absence de diurétiques)

20 Principales causes des IRA par nécrose n tubulaire aiguë ETATS DE CHOCS Hémorragiques Infectieux Toxiques Cardiogéniques Traumatiques Pancréatites atites HEMOLYSES INTRAVASCULAIRES Immunologiques (ex : erreurs transfusionnelles Infectieux ou parasitaires Toxiques (chlorates, hydrogène arséni nié) Toxiques sur déficit d enzymatique (G6PD) CIVD MYOGLOBINURIES Ecrasement musculaire Rhabdomyolyses non traumatiques INTOXICATIONS Sels de métaux m lourds Ethylène ne-glycol Produits iodés s de contraste Solvants oragniques (CCl 4 ) Antibiotiques (aminosides et glycopeptides) AINS...

21 Messages à retenir Mieux vaut prévenir l IRA (valeur de la créat +++) Maintient de la pression de perfusion rénaler Evitement des néphrotoxiques Diurétiques, dopamine. à oublier Le contrôle de la kaliémie est VITAL Les petits moyens ne doivent pas retarder les vrais traitements Hyperkaliémie + IRA + anurie = Epuration extra-rénale La recherche de l obstacle l est systématique L urgence de la levée e de l obstacle l dépendra d de la tolérance L expansion volémique guérit l IRA fonctionelle Attention au remplissage si anurie et NTA : OAP