o déficit en protéine S : concerne 8 % des sujets victimes de T.V.P. ;

Transcription

1 - les causes médicales : infectieuses : septicémies, typhïde, tuberculse, grippe hémpathies : leucémies, plyglbulie, thrmbcytémie, anémie cardipathies : insuffisance cardiaque drite u glbale, valvulpathies mitrales, IDM à la phase aiguë cancers : pancréas, brnches, estmac, prstate, vaires, seins, thyrïde cirrhse : qui entraîne un déficit en AT III et en prtéines C et S maladies métabliques : gutte, diabète, hmcystéinurie hernie hiatale - les étilgies bstétricales : rares chez la femme enceinte sans anmalie des facteurs de cagulatin et survenant alrs plutôt au 3 trimestre rares (mais graves en raisn du risque septique) dans le pstabrtum plus fréquentes dans le pst-partum immédiat (et alrs le plus suvent prximales et gauches) - les étilgies iatrgènes : la cntraceptin rale le traitement hrmnal substitutif de la ménpause : essentiellement si la vie rale est utilisée (les dispsitifs transdermiques ne présentent pas le même risque) et surtut lrs de la première année du traitement ; ce risque est majré en cas d bésité (u, bien sûr, s il existe un facteur de thmbphilie) le cathétérisme veineux la thrmbpénie induite par l héparine - les anmalies bilgiques de l hémstase (thrmbphilies) : déficit en anti-thrmbine III : cncerne 4 % des sujets victimes de thrmbse veineuse prfnde (T.V.P.) ; le premier épisde survient en myenne à 24 ans ; à 50 ans seuls 20 % des sujets atteints n nt pas fait de T.V.P. ; il existe suvent (dans 65 % des cas) un facteur déclenchant (grssesse, œstr-prgestatif, chirurgie, traumatisme) déficit en prtéine C : cncerne 8 % des sujets victimes de T.V.P. ; rappelns que cette prtéine est dépendante de la Vitamine K résistance à la prtéine C activée : représente 15 à 20 % des T.V.P. inexpliquées du sujet jeune ; elle est liée à une mutatin du facteur V «Leiden» ; s il s agit d une frme hétérzygte l augmentatin du risque de T.V.P. est de 3 à 5 fis mais s il s agit d une (très rare) frme hmzygte l agmentatin du risque ets de 50 à 100 fis! déficit en prtéine S : cncerne 8 % des sujets victimes de T.V.P. ; cette prtéine est dépendante de la vitamine K déficit en c-facteur II de l héparine : est surtut respnsable d une résistance à l héparine anmalies du fibringène : 1 % des sujets anmalies du système fibrinlytique : les anmalies du plasmingène snt très rares et celles du t-pa snt acquises présence d un anti-cagulant circulant : (anti-phsphlipides), le plus suvent de type prthrmbinase (par exemple dans certaines maladies cmme le lupus) mais aussi de type anticardilipines et anti-ß2-glycprtéine I. La thrmbse semble paradxale mais en fait elle est due à l inhibitin de la prtéine C 1

2 l hyperhmcystéinémie : cncerne 10 % des victimes de T.V.P. Rappelns qu il s agit aussi d un facteur de risque de l athérsclérse - Cas particulier : la T.V.P. du sprtif : Elle est rare : 0,5 à 2,5 événements annuels pur 1000 sujets pratiquant plus d une heure de sprt par semaine Elle survient surtut après 60 ans (multipliée par 3 chez ces patients) Et pse le prblème de la reprise de l activité sprtive - Les thrmbses veineuses primitives : Survenant sans facteur déclenchant et sans anmalie de la cagulatin décelable Ce snt les plus fréquentes ++ En présence d une prbabilité clinique de T.V.P. le dsage des D-Dimères est d un grand intérêt pur éliminer le diagnstic. En effet si cette prbabilité est faible u intermédiaire, n estime qu un taux nrmal de ces prduits de dégradatin du fibringène permet d éliminer le diagnstic. Ce dsage fait dnc partie désrmais des algrithmes diagnstiques de la T.V.P. tels ceux de PERRIER et de WELLS : Algrithme de PERRIER Prbabilité clinique de T.V.P. Dsage des D-Dimères < 500 > 500 Pas de traitement Echgraphie veineuse Nrmale Anrmale Prbabilité clinique faible Prbabilité frte Traitement u myenne Pas de traitement Phlébgraphie 2

3 Algrithme de WELLS Prbabilité clinique Frte Faible Echgraphie D-dimères Nrmale Psitive Psitif Négatif D-Dimères Traitement Echgraphie Pas de traitement Psitif Négatif Nrmale Psitive 2 échgraphie Pas de traitement Traitement Psitive Traitement Nrmale Pas de traitement N.B. : le remplacement de la secnde échgraphie par une phlébgraphie purrait être judicieux en cas de cnditins d bservatin échgraphiques trp mauvaises en particulier au niveau de la V.C.I. Mais il y a des limites à ce dsage : - la taille, l ancienneté et la lcalisatin de la thrmbse influent sur la capacité à générer des D-Dimères - les D-Dimères diminuent assez rapidement sus traitement anti-cagulant, d ù la nécessité de les dser avant de démarrer ledit traitement - si la prbabilité clinique est très frte le traitement anti-cagulant sera suvent mis en œuvre avant le retur du résultat - les patients cancéreux nt très suvent des D-Dimères spntanément élevés - il en est de même des patients âgés, en particulier alités ; chez ces patients admis à l hôpital, les D-Dimères divent être dsés dès l admissin car leur élévatin mdérée après quelques heures de décubitus n a pas grande valeur 3

4 - la valeur nrmale des D-Dimères peut varier avec la méthde de dsage (attentin, dnc à se référer à la nrme du lab) ; habituellement les D- Dimères snt cnsidérés cmme nrmaux au dessus de 500 µg/l - nus avns tus été fréquemment cnfrntés au prblème d une augmentatin mdérée des D-Dimères chez des patients ambulatires à faible prbabilité clinique de T.V.P.., augmentatin qui nus a suvent cnduits à prpser une explratin ultrasnre du réseau veineux qui dans la grande majrité des cas s est avérée nrmale - se pse dnc, indéniablement, le prblème de la validité du seuil prpsé. Un relèvement du seuil de psitivité semble en effet judicieux chez les patients à faible prbabilité clinique de M.T.E.V. et c est ce qu a démntré une étude canadienne récemment publiée. Cmment déterminer le niveau de risque? les signes cliniques de T.V.P. ne snt pas très fiables et cnduisent à autant de diagnstics par excès que par défaut, il est dnc nécessaire de les cmbiner avec d autres éléments (facteurs de risque de T.V.P. ntamment). Le «scre de Wells», facile à utiliser en pratique qutidienne, a été validé. Lrsqu il cnclut a une faible prbabilité clinique, une T.V.P. n est présente que dans 3,2 % des cas, lrsqu il cnclut à une prbabilité intermédiaire une T.V.P. est présente dans 19,4 % des cas et en cas de prbabilité frte une T.V.P. est retruvée chez 73,9 % des patients. Scre de Prbabilité Clinique de T.V.P. de WELLS : - Cancer évlutif : 1 pt - Paralysie, parésie u immbilisatin plâtrée récente d un M.I. : 1 pt - Alitement récent > 3 jurs u chirurgie majeure < 4 semaines : 1 pt - Tensin dulureuse lcalisé d un membre inférieur (M.I.) : 1 pt - Augmentatin de vlume glbale d un M.I. : 1 pt - Augmentatin de circnférence > 3 cm par rapprt au membre asymptmatique : 1 pt - Œdème prenant le gdet : 1 pt - Circulatin veineuse cllatérale : 1 pt - Prbabilité d un autre diagnstic > à celui de T.V.P. : - 2 pts - Résultat : Scre 0 : Prbabilité FAIBLE Scre de 1 u 2 pints : Prbabilité INTERMEDIAIRE Scre 3 pints : Prbabilité FORTE L étude réalisée par LINKINS (Selective D-Dimer testing fr diagnstic f a first suspected episde f deep venus thrmbsis. A randmized trial) qui vient tut juste d être publiée (Annals f Internal Medicine 2013) s appuie sur la cnsidératin que «amélirer le rapprt sensibilité / spécificité du dsage des D-Dimères en adaptant le seuil de psitivité en fnctin de la prbabilité clinique plus u mins grande de T.V.P. purrait s avérer pertinent d autant que des travaux antérieurs nt mntré qu un seuil de psitivité plus élevé, chez des sujets ayant une prbabilité clinique de T.V.P. faible, faisait passer la sensibilité de 54 à 95 % sans mdifier la valeur prédictive négative qui restait très élevée, de l rdre de 98 %. Alrs qu inversement, la frte prévalence des T.V.P. chez les patients ambulatires à frte prbabilité clinique u chez les patients hspitalisés dnt le taux de D- Dimères est suvent élevé de par leur pathlgie de base (cancer, infectin, pst-p ) purrait, en pratique, rendre leur dsage peu cntributif» (P. Margent J.I.M ). Ce travail a dnc cnsisté en un essai clinique multicentrique randmisé étalé sur plus de 5 ans chez des patients pur lesquels un premier épisde de T.V.P. était supçnné, patients ambulatires u hspitalisés, de plus de 18 ans, nn traités par anticagulants. Il a inclus plus de 1700 patients. Sn but étant de «préciser si une élévatin du seuil diagnstique des D-Dimères chez des sujets dnt la prbabilité clinique de T.V.P. est 4

5 faible se révèle être une pratique sans risque et utile et s il était pssible de renncer au dsage des D-Dimères chez des patients ambulatires à frte prbabilité clinique de T.V.P. u chez les patients hspitalisés». La prbabilité clinique a été évaluée seln les critères de Wells et les patients nt été divisés en deux grupes : - le grupe dit «de base» ù le dsage des D-Dimères était systématique pur tus les participants en respectant un seuil de psitivité de 500 µg/l. Un résultat «négatif» (< 500) ne cnduisait à aucune explratin cmplémentaire un résultat «psitif» ( 500) amenait à pratiquer une échgraphie veineuse en cas de frte prbabilité clinique (et résultat psitif) une première échgraphie nrmale faisait pratiquer un secnd examen de cntrôle dans les 6 à 8 jurs - le grupe dit «interventin» ù le dsage des D-Dimères a également été réalisé mais uniquement chez les participants ayant une prbabilité clinique faible u intermédiaire et le seuil de psitivité a été relevé à 1000 µg/l en cas de résultat psitif une échgraphie était pratiquée en cas de prbabilité intermédiaire avec résultat psitif mais échgraphie négative une secnde éch était réalise sus 6 à 8 jurs en cas de prbabilité frte une échgraphie était d emblée réalisée (sans dsage des D-Dimères) et les patients ambulatires étaient hspitalisés. Résultat glbal : l incidence des T.V.P. (0,5%) a été identique dans les deux grupes. Dans les grupe dit «interventin» le nmbre de dsages des D-Dimères a été réduit de 21,8 % et celui des échgraphies de 7,6 %. Dans le sus grupe «ambulatire» à faible prbabilité clinique la baisse des échgraphies a été de 21 %. Ce travail cnfirme dnc «qu pter pur un seuil de psitivité des D-Dimères plus élevé en cas de suspicin de PREMIER épisde de T.V.P. (cela ne cncerne pas les patients ayant des antécédents de M.T.E.V. et, dnc, suspects de RECIDIVE) en ambulatire est à faible risque et utile, permettant, ntamment, d éviter des échgraphies veineuses inapprpriées. Il suligne également l absence d intérêt du dsage des D-Dimères chez les patients ambulatires à frte prbabilité clinique u hspitalisés». Autre questin imprtante : quel seuil appliquer chez les patients âgés? n sait que le taux des D-Dimères est spntanément plus élevé chez ce type de patient ce qui cnduit très fréquemment à les explrer inutilement. R.A. DOUMA et G. LE GAL nt vulu, en se penchant sur plusieurs grandes études multicentriques cnsacrées à l emblie pulmnaire (3 chrtes de patients de 1721, 3306 et 1812 patients), vérifier l hypthèse seln laquelle il est pssible d adapter le seuil des D-Dimères en fnctin de l âge pur exclure le diagnstic de M.T.E.V. chez les patients à risque clinique faible et intermédiaire. Ce travail les a cnduits à prpser de fixer le seuil à 500 µg/l jusqu à l âge de 50 ans puis de le définir par «âge x 10 µg/l» à partir de 50 ans (600 à 60 ans, 650 à 65 ans ). Seln eux ces seuils augmentent la pertinence diagnstique sans augmenter le risque de faux négatif. Cette piste très intéressante mérite d être explrée plus avant par de nuvelles études multicentriques. Tutefis si n rapprche le résultat de ce travail de ceux btenus, plus récemment, par LINKINS, n peut d res et déjà cnsidérer que cette méthde de calcul du seuil du D-Dimères en fnctin de l âge peut être appliquée en pratique qutidienne sans risque significatif. 5

6 Ainsi peut-n, en 2013, prpser d adapter l algrithme de Wells de la manière suivante (chez les patients suspects de faire un premier épisde de T.V.P.) : Evaluer la prbabilité clinique par le scre de Wells Prbabilité faible Prbabilité intermédiaire Prbabilité frte Dser les D-Dimères Dser les D-Dimères 1000 µg/l > 1000 µg/l Age 50 ans Age > 50 ans Pas d investigatins Echgraphie > 500 µg/l Mise en œuvre du traitement et Echgraphie en urgence 500 µg/l > 10 µg/l x âge Echgraphie Echgraphie 10 µg/l x âge Cet algrithme, simple à mettre en œuvre, devrait vus aider dans vtre pratique qutidienne. Bien amicalement Dcteur J.F. HOUËL (Cardilgue) Lettre de l A.DE.CA.D. N 3 mars