Suivi virologique. à la lumière des recommandations européennes EASL Dr Jean-Dominique POVEDA Laboratoire Cerba

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1 Suivi virologique des hépatites chroniques B à la lumière des recommandations européennes EASL 2009 Dr Jean-Dominique POVEDA Laboratoire Cerba

2 Introduction Epidémiologie Le virus Le diagnostic Les traitements actuels Les recommandations 2009 En matière de diagnostic et de suivi virologique En matière de traitement En matière de suivi sous traitement

3 Les recommandations EASL 2009 J Hepatology 2009, 50, Gastroentérologie clinique et biologique 2009, 33,

4 Hépatite B : épidémiologie : zones d endémie Source : OMS

5 Hépatite B : épidémiologie hépatites B chroniques Source : CDC

6 Hépatite B : épidémiologie : hépatites aiguës : USA Incidence of acute hepatitis B, by year, United States, (CDC)

7 Hépatite B en France : hépatites aiguës, passage à la chronicité Source : INVS- BEH-20/21-Mai 2009

8 Hépatite B en France : hépatites chroniques, mortalité Source : INVS- BEH-20/21-Mai 2009

9 Le virus de l hépatite B

10 Cycle de réplication du VHB Source : CCO

11 Hépatite B chronique : histoire naturelle ALT activité AgHBe Ac Anti-HBe DNA VHB Phase Immuno- Tolérance Clairance Immune Etat de portage inactif Réactivation Foie Inflammation et fibrose minimes Inflammation chronique active Hépatite modérée et fibrose minime Inflammation active Yim HJ, et al. Hepatology. 2006;43:S173-S181. Indications optimales du traitement

12 Marqueurs d une hépatite B chronique Découverte systématique : Ag HBs, Ac anti-hbc totaux, Ac anti-hbs Confirmation de l Ag HBs par neutralisation. Persistance de l Ag HBs plus de 6 mois Ac anti-hbc IgM négatifs ou limites Bilan d évaluation virologique : Ag HBs, Ac anti-hbe et si négatif Ag HBe. ADN circulant +++ Ac anti-delta, ARN Delta si Ac positifs Autres co-infections possibles (VIH-VHC) Ac anti-hbc et anti-hbs inutiles

13 Marqueurs d une hépatite B chronique Immuno tolérance Immuno élimination Latence Portage inactif Réactivation Mutant pré- Core Mutant S? HCB occulte? Ag HBs ± Ac anti-hbc ou ± Ac anti-hbc IgM - ± - ± - - Ac anti-hbs ± Ag HBe ± - ± ou + Ac anti-hbe ± + ± ou + ADN viral ± ou ± à ++ Transaminases normales élevées normales élevées élevées variables

14 Hépatites B chroniques : Intérêt de l ADN viral Portage inactif Hépatite chronique AgHBe+ <10 4 copies/ml Fluctuant copies/ml >10 6 copies/ml Hépatite chronique AgHBe-

15 Hépatite B chronique : bilan initial si Ag HBe négatif Portage inactif ou risque évolutif? Rémission spontanée possible? Evolution vers la fibrose? Un seul bilan insuffisant Source : Gastroentérologie clinique et biologique 2009, 33,

16 Hépatites B chroniques : Intérêt de l ADN viral : Etude REVEAL : CV comme facteur prédictif d évolution (Clin Liv Dis 2007, 11, ) Lien direct entre charge virale et risque de progression vers CHC CV > 300 copies/ml (60 UI/ml) et < 10 4 copies (2.000 UI/ml) :» RR = 1.1 CV > 10 4 copies (2.000 UI/ml) et < 10 5 copies ( UI/ml)» RR = 2,3 CV > 10 6 copies ( UI/ml)» RR = 6,1

17 VHB : les tests moléculaires disponibles Détection et quantification de l ADN viral circulant : Hybridation PCR PCR temps réel Analyse qualitative du génome détecté : Détermination du génotype : intérêt? Recherche de mutations ponctuelles Mutants pré-core Mutants d échappement Mutants de résistance au traitement

18 Tests de quantification de l ADN viral : hybridation sur filtre

19 Quantification de l ADN viral : hybridation : ADN branché Sondes* marquées hybridées à l Amplificateur* Pré-amplificateur* ARN cible Label Extender* (LE) Capture Extender (CE) Sonde de Capture Microplaque Hybridations avec amplification du signal avec automatisation des résultats en quelques heures

20 Quantification de l ADN viral : PCR en temps réel automatisée

21 Quantification de l ADN viral : performances Les tests d hybridation copies/ml La PCR «classique» UI/mL La PCR en temps réel - TaqMan Roche, Realtime Abbott Sensibilité : UI/mL Linéarité : UI/mL

22 Recommandations Mesure de l ADN viral Source : Gastroentérologie clinique et biologique 2009, 33,

23 Standardisation en UI/ml. Facteurs de conversion 1 UI = environ 5 copies Source : CCO

24 Génotypage par la technique InnoLiPATM SUBSTRAT CHROMOGEN PRECIPITE E STREPTAVIDIN E Amplicons de génotype 1 PHOPHATAS E ALCALINE BIOTINE génotypes SONDES spécifiques de génotypes

25 Génotypage par la technique InnoLiPATM

26 Détection automatique de mutations par PCR et séquençage Système Trugene Siemens

27 Traitement des hépatites chroniques B Quel traitement? Immuno-modulateurs : Interféron alpha (IFN, peg-ifn) Anti-viraux : analogues nucléosidiques et nucléotidiques Lamivudine, emtricitabine Adefovir Entecavir Tenofovir Clevudine, Telbivudine Monothérapies, bithérapies Quel Objectif? ADN viral < UI/ml, Amélioration clinique, biochimique, histologique Séroconversion HBe Séroconversion HBs

28 Efficacité des traitements : patients Ag HBe positif Source : Gastroentérologie clinique et biologique 2009, 33,

29 Efficacité des traitements : patients Ag HBe négatif Source : Gastroentérologie clinique et biologique 2009, 33,

30 Négativation de l Ag HBs Négativation AgHBs à 1an ETV1 LAM1 LdT2 PEG-IFN3 ADV4 TDF4 2% <1% <1% 3% 0% 3% 1. Chang TT, et al. N Engl J Med. 2006;354(10): Lai CL, et al. N Engl J Med. 2007;357: Lau GK, et al. N Engl J Med. 2005;352(26): : Heathcote J et al Hepatology 2007; 46 ( suppl 1) 861A. D après Bourlière et Nouel, FMC mars 2009 Marseille

31 Traitement des hépatites chroniques B Qui traiter? Recommandations EASL 2009 ADN VHB > 2000 UI/ml et/ou transaminases anormales et Fibrose hépatique (PBH, marqueurs sériques) A2 F2 Données cliniques : âge, comorbidités, etc. Cas particulier : cirrhose même avec transa normales Traitement retardé : HCB en phase d immunotolérance avec transa normales HCB avec transa < 2N et METAVIR < A2F2 Surveillance +++

32 Les facteurs prédictifs de succès thérapeutique Traitement par l interféron alpha Avant traitement : prédictif de séroconversion HBe charge virale < 7 log ALAT > 3N METAVIR > A2 Sous traitement : CV < UI/ml à 24 semaines = 50% de réponse prolongée (HBe séroconversion et/ou ADN indétectable) Décroissance de l Ag HBe, de l Ag HBs, génotype A ou B : encore en évaluation

33 Les facteurs prédictifs de succès thérapeutique Traitement par les analogues nucléos(t)idiques Avant traitement : prédictif de séroconversion HBe charge virale < 7 log ALAT > 3N METAVIR > A2 Sous traitement : réponse maintenue à 24 et 48 semaines = prédictif d une réponse prolongée avec séroconversion HBe chez les patients HBe positifs sans apparition de résistance

34 Mettre en place un traitement optimal Le patient Observance Le médecin Prescrire le meilleur traitement counselling Patient Médecin Les médicaments Puissance Barrière génétique tolérabilité Pharmacocinétique Médicament

35 Quel traitement? Source : Gastroentérologie clinique et biologique 2009, 33,

36 Evaluation et suivi des traitements : ADN +++ Evaluation et suivi virologiques Réponse initiale : > 1 log avant 3 mois Absence de réponse : < 1 log avant 3 mois Réponse partielle : > 1 log mais pas indétectable Réponse sous IFN : < 2000 UI/ml à 6 mois Réponse sous analogues nucléosidiques : < 12 UI/ml à 1 an Réponse maintenue : < 3 log Echec virologique : augmentation > 1 log

37 Quantification de l ADN viral Intérêt d une grande sensibilité et d un large domaine de mesure Log HBV DNA 6 5 Traitement anti-viral 1 log 4 1 log log Temps

38 Evaluation et suivi des traitements : Evaluation et suivi sérologique : chez patients Ag HBe positifs séroconversion HBe séroconversion HBs chez patients Ag HBe négatifs séroconversion HBs Evaluation et suivi biochimique, histologique et clinique : Echec biochimique : augmentation des ALAT Echec histologique : Reprise de l évolution de la fibrose Amélioration clinique?

39 Quantification de l Ag HBs sous IFN : Prédictif de succès? Hépatites chroniques B Ag HBe négatives Traitement par IFN 48 semaines ou par IFN +/- LAM Quantification Ag HBs en UI/ml (Architect Abbott) Réponse virologique évaluée par ADN viral à 12, 24 et 48 semaines de traitement et 24 semaines après la fin du traitement Niveau de base variable selon le génotype : A > D Décroissance sous IFN et IFN+LAM, pas sous LAM seule Décroissance à 12 et 24 semaines prédictive de la réponse virologique à long terme. Ag HBs < 100 UI/ml en fin de traitement prédictif d une réponse virologique soutenue Décroissance > 1 log Ag HBs sous traitement et Ag HBs < 10 UI/ml en fin de traitement et prédictif de séroconversion HBs à 3 ans Brunetto et al, Hepatology 2009, 49, Moucari et al, Hepatology 2009, 49,

40 Echec thérapeutique : la résistance

41 Emergence of Resistance During Antiviral Therapy Wild-type virus HBV Replication Treatment begins Naturally occurring viral variants Drug-resistant mutant virus Factors contributing to resistance include those related to the drug, the patient, and the virus Fung SK, et al. Antivir Ther. 2004;9: Locarnini S, et al. Antivir Ther. 2004;9: Time Source : CCO

42 Antiviraux utilisables contre le VHB : 2008 Puissance antivirale Barrière génétique* LAM ADV ETV LdT TDF ? *nombre de mutation nécessaire à la résistance primaire. Source : CCO

43 Mutations de résistance Terminal protein Spacer Pol/RT GVGLSPFLLA I(G) LAM resistance II(F) B C rtl80v/i rtv173l rtl180m rta181t/v rtm204v/i/s ETV resistance rtl80v/i 845 a.a. YMDD A ADV resistance LdT resistance TDF resistance RNaseH D E rtn236t rtl233v? rtl180m rtm204v/i rtt184s/a/i/l rts202g/c rtm204i rtl180m rta194t rtm204v rtl180m Allen MI, et al. Hepatology. 1998;27: Qi X, et al. J Hepatol. 2004;40(suppl 1): Tenney D, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48: Tyzeka [package insert]. Lai CL, et al. Gastroenterology. 2005;129: Schildgen O, et al. N Engl J Med. 2006;354: Locarnini S IDRW. Abstract P2. rtm250i/v Source : CCO

44 Résistances croisées LAM* LdT ADV/ TDF ETV Source : CCO

45 Résistance multiple ADV LAM ADV + LAM ADV + ETV? N236T A181T L180M + A181T + M204V A181T + N236T + M250V MDR Shaw T, et al. EASL Abstract 699. Source : CCO

46 Résistance du VHB aux antiviraux Conditions d apparition de la résistance Traitement sub-optimal Drogue peu puissante Faible barrière génétique Forte charge virale pré-traitement Evaluation de la résistance = Echec virologique : > 1 log reproductible sur 2 prélèvements successifs Changement de traitement En fonction des résistances croisées connues A partir d un génotype de résistance Par PCR et séquençage Par reverse hybridation

47 Résistances au traitement : conséquence sur le gène S Source : Servant et al, virologie 2007

48 Résistances au traitement : conséquence sur le gène S? Source : Servant et al, virologie 2007

49 Génotypes du VHB et leur répartition Les 7 génotypes du VHB (A-G) : A - D : Europe du nord, Amérique du nord, Inde, Afrique, Australie B C: Asie E: Afrique sud et ouest F: Amérique centrale et du sud G: Europe du nord, Amérique du nord

50 Génotype du VHB : intérêt clinique? Maladie plus sévère avec le génotype C par rapport au génotype B Meilleure réponse à l IFN des génotypes A par rapport aux génotypes D Meilleure réponse à l IFN des génotypes B par rapport aux génotypes C Peu de données pour la réponse aux antiviraux Par PCR et séquençage Par PCR et reverse-hybridation JDP/EC/

51 Les mutants pré-core Hépatites B chroniques réplicatives sans Ag HBe détectable Apparition tardive au cours de l infection 22% des patients en France avant 1990, plus de 70 % en 2007 Implications pour le suivi et le traitement : importance du suivi sur l ADN viral Par PCR et hybridation LiPA Par PCR spécifique Par PCR et séquençage JDP/EC/

52 Conclusion Evolution parallèle et liée des thérapeutiques antivirales et des technologies de biologie moléculaire permettant la détection et l étude des virus des hépatites. Augmentation régulière de la sensibilité des techniques de détection. Amélioration régulière des traitements disponibles. Disponibilité de techniques de génotypage standardisées L utilisation raisonnée des différents tests en tenant compte de leurs apports dans les différentes situations de diagnostic, de suivi thérapeutique, d évaluation des résistances permet une meilleure efficacité au meilleur coût. JDP/EC/