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1 hépatite chronique B en ligne sur/ on line on Presse Med. 2006; 35: , Masson, Paris Dossier thématique Épidémiologie de l hépatite chronique B Jean-Pierre Zarski Département d hépato-gastroentérologie, Unité Inserm U548, CHU de Grenoble (38) Correspondance : Jean-Pierre Zarski, Département d hépato-gastroentérologie, Unité Inserm U548, CHU de Grenoble, BP 217, Grenoble Cedex 9. Tél. : Fax: JPZarski@chu-grenoble.fr Key points Points essentiels Epidemiology of chronic hepatitis B The prevalence of hepatitis B surface antigen (HBsAg) carriage in France is 0.68% and that of HBcAb 8.18%. Chronic hepatitis B is more frequent in subjects of low socioeconomic status and those receiving government health insurance for the needy (CMU). The prevalence of chronic hepatitis B that is HBeAg-positive is now 64.4%. Nearly 60% of these patients were not born in France. Patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B are more likely to be older, male, and have cirrhosis; they also have lower levels of serum traminase activity and HBV DNA than those with HBeAgpositive chronic hepatitis B. La prévalence de l antigène HBs est, en France, de 0,68 %, et celle des anticorps anti-hbc, de 8,18 %. L hépatite chronique B est plus fréquente chez les sujets de niveau socioéconomique bas, ou adhérant à la couverture maladie universelle (CMU). la prévalence de l hépatite chronique B antigène HBe+ est maintenant de 64,4 %. Près de 60 % des malades ne sont pas originaires de France. L hépatite chronique B antigène HBe- touche des sujets plus âgés, de sexe masculin, ayant une activité sérique des traminases et un ADN du VHB moins élevé que ceux ayant une hépatite chronique B antigène HBe+. La prévalence de la cirrhose est aussi plus élevée d ce groupe de patients. Zarski JP. Épidémiologie de l hépatite chronique B. Presse Med. 2006; 35: , Masson, Paris L hépatite chronique B est un problème de santé publique d le monde [1-3]. Elle touche environ 1 % des personnes des pays industrialisés mais, d les pays en voie de développement, elle est une infection universelle de l enfance et le statut de porteur de l antigène HBs touche 5 à 13 % des adultes. Environ 5 % de la population mondiale a une infection chronique par le virus de l hépatite B (VHB), soit une estimation de 300 millions d individus. Le ratio hommes/femmes se situe habituellement entre 1,5 et 2 pour 1. La maladie est endémique d plusieurs régions, en particulier l Extrême Orient, les pays de la zone Pacifique ainsi qu une grande partie de l Asie et de l Afrique sub-saharienne. La maladie est aussi répandue en Amérique du Sud et d de nom- 304

2 Épidémiologie de l hépatite chronique B hépatite chronique B breux foyers d autres régions comme par exemple l Europe de l Est et l Arctique [1-4]. À l intérieur d un pays ou d une région, la distribution est variable, notamment d quelques pays ayant plusieurs communautés ethniques comme par exemple l Afrique du Sud et la Nouvelle Zélande où il y a des différences entre les populations caucasiennes et aborigènes. Parmi les populations autochtones, il existe aussi des différences entre les zones rurales et urbaines. Ces variations reflètent probablement des différences d les modes de trmission en rapport avec les variations de conditions socioéconomiques et de coutumes [4]. Les nations développées et industrialisées sont donc des zones de faible endémie; d ces zones, l hépatite B est en grande partie une maladie de l adulte, survenant typiquement d les groupes à haut risque. D ces populations caucasiennes, le taux de porteurs chroniques de l antigène HBs est faible (< 1 %), la cirrhose due à l hépatite B et le carcinome hépatocellulaire sont rares, la trmission maternofœtale n est pas fréquente alors que la trmission sexuelle ou par toxicomanie intraveineuse est volontiers trouvée. À l inverse, d les pays sous-développés ou moins développés, l hépatite B est surendémique, la maladie est courante chez l enfant et le taux de portage chronique de l antigène HBs est élevé (> 10 %). D ces territoires il existe un fort taux de trmission maternofœtale ou durant l enfance. De plus, les complications de l infection chronique, en particulier la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire, y sont courantes. D quelques pays, tel le Japon, les pays de l Europe du Sud ou de l Europe de l Est, ainsi que l Amérique du Sud, le taux de portage chronique de l antigène HBs est intermédiaire entre celui observé d les pays développés et les pays en voie de développement; il se situe entre 1 et 5 % et les infections surviennent à la fois chez les enfants et chez les adultes. Épidémiologie en France La prévalence du portage de l antigène HBs était estimée entre 0,2 et 0,5 % au début des années 1990 avec au moins personnes considérées comme porteuses chroniques du VHB et environ 1000 décès/an liés à une infection chronique [5,6]. Une nouvelle enquête de prévalence a été réalisée de 2003 à 2004 à partir d un échantillon national d assurés sociaux du régime général de l assurance maladie [7]. Cette enquête, qui faisait partie du contrat d objectifs et de moyens établis entre l Institut de veille sanitaire et le ministère chargé de la Santé pour la période , s inscrivait aussi d le cadre du programme national de lutte contre les hépatites virales Un ensemble de 29 caisses primaires d assurance maladie a été sélectionné, ce qui a permis d inclure personnes âgées de 18 à 80. Les caractéristiques sociodémographiques des assurés sociaux du régime général figurent sur le tableau I. L estimation de la prévalence du portage de l antigène HBs était, d cette enquête, de 0,68 % (IC 95 %, 0,44-1,05). Par ailleurs, la prévalence des Prévalence (%) Tableau I Caractéristiques socio-démographiques des assurés sociaux du régime général inclus d l étude Caractéristiques Proportion (%) Proportion en France métropolitaine (%) Sexe masculin 50,1 49 Classes d âge () , , , , , ,5 11 Bénéficiaires de la CMU 4,8? Continent de naissance Europe 87,51? Afrique du Nord 5,96? Moyen-Orient 0,63? Afrique sub-saharienne 3,16? Asie-Pacifique 1,67? Amérique (Nord et Sud) 1,07? CMU : couverture maladie universelle. Source : Cetaf, INVS, Cpam. Estimation des taux de prévalence des anticorps anti-vhc et des marqueurs du virus de l hépatite B chez les assurés sociaux du régime général de France métropolitaine , 2005; ,0 1,9 1,5 1,0 0,5 0,0 0, ,17 0, ,6 0, , ,6 0, Hommes Femmes 0,3 0, Figure 1 Estimation de la prévalence et intervalle de confiance à 95 % du portage de l antigène HBs selon l âge et le sexe Source : Cetaf, INVS, Cpam. Estimation des taux de prévalence des anticorps anti-vhc et des marqueurs du virus de l hépatite B chez les assurés sociaux du régime général de France métropolitaine , 2005;

3 Zarski JP anticorps anti-hbc était estimée à 8,18 % (IC 95 %, 6,96-9,59). Chez les hommes, la prévalence du portage de l antigène HBs était estimée à 1,19 % et chez les femmes, à 0,16 %. L estimation de la prévalence avec l intervalle de confiance à 95 % selon l âge et le sexe est indiquée sur la figure 1. Le tableau II montre l estimation de la prévalence du portage de l antigène HBs selon le continent de naissance. La figure 2 montre l estimation de la prévalence par inter-régions. Comme on le voit d cette enquête, la prévalence est donc estimée plus élevée que celle qui avait été proposée jusqu à maintenant, soit 0,2 à 0,4 %. Cette prévalence est compatible avec un nombre de porteurs chroniques de l antigène HBs de l ordre de chez les sujets de France métropolitaine âgés de 20 à 80 et apparaît plus élevée chez les hommes que chez les femmes. Chez l homme, le taux le plus élevé est retrouvé d les classes d âge 18-29, et 50-59, alors que chez la femme le taux est maximum pour la classe d âge On observe de plus une influence importante de la précarité sociale sur la prévalence de l infection chronique par le VHB car ce taux est 3 fois supérieur chez les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) que chez les nonbénéficiaires. De même, la prévalence est plus élevée chez les personnes nées d des zones géographiques connues pour leur forte prévalence comme l Afrique sub-saharienne ou l Asie. En dehors de cette enquête, nous disposons actuellement de données provenant du registre de 2 départements voisins, soit la Côte d Or entre 1994 et 1998, et d le Doubs, entre 1995 et 1997 [8]. Pour ce registre, le taux de détection de l antigène HBs standardisée sur la population mondiale était de 8,85 ± 0,47/ habitants avec un pic de détection chez les femmes entre 20 et 44. Caractéristiques des hépatites chroniques B en France Jusqu à ces dernières années, l hépatite chronique B antigène HBe+ ou à virus sauvage était considérée comme l hépatite Tableau II Prévalence de l antigène HBs selon le continent de naissance des assurés sociaux % IC à 95 % Europe 0,58 0,33-1,02 Afrique du Nord 0,36 0,07-1,89 Moyen Orient 1,61 0,47-5,41 Afrique sub-saharienne 3,75 1,76-7,81 Asie-Pacifique 1,36 0,43-4,25 Amérique (Nord et Sud) 0,22 0,03-1,87 Source : Cetaf, INVS, Cpam. Estimation des taux de prévalence des anticorps anti- VHC et des marqueurs du virus de l hépatite B chez les assurés sociaux du régime général de France métropolitaine , 2005; ,16 % [0,04-0,62] 0,70 % [0,21-2,32] 0,63 % [0,27-1,43] 1,20 % [0,80-1,57] 0,52 % [0,22-1,23] Figure 2 Estimation de la prévalence du portage de l antigène HBs par inter-régions Source : rapport_analyse_descriptive.pdf chronique la plus fréquente d les pays du nord de l Europe et en particulier en France. En 1994, à partir d une enquête effectuée d 20 centres hospitalo-universitaires et portant sur 276 patients, nous avions montré que la prévalence de cette hépatite chronique était de 77,9 % et celle de l hépatite chronique B antigène HBe- ou à virus mutant de 22,1 % [9]. Les patients ayant une hépatite chronique B antigène HBeétait plus âgés, avaient plus souvent un mode de trmission inconnu, étaient plus fréquemment originaires de l Europe du Sud, avaient une durée de portage plus longue, un niveau d activité sérique des traminases moins élevé, ainsi que celui de l ADN du VHB et plus volontiers une cirrhose (38 versus 17 %). Deux études récentes non encore publiées, réalisées auprès des hôpitaux généraux [10] et d une cohorte de patients traités par lamivudine, ont montré que la prévalence de l hépatite chronique B antigène HBe- en France était plus élevée, se situant entre 53 et 57 %. Nous avons réalisé une deuxième enquête auprès de 26 centres hospitalo-universitaires et portant sur 971 patients entre mai et juin 2004 [11]. D cette étude, la prévalence de l hépatite chronique B antigène HBe- était de 64,4 % et 12,2 % des patients étaient considérés comme porteurs chroniques inactifs du VHB. D cette deuxième étude, près de 60 % des malades inclus n étaient pas originaires de France. Toutefois, la prévalence de l hépatite B antigène HBe- était tout aussi majoritaire chez les 306

4 Épidémiologie de l hépatite chronique B hépatite chronique B patients originaires de France (65,9 %) que chez ceux originaires de l Europe du Sud, du Maghreb, de l Asie et de l Afrique noire. Les malades ayant une hépatite B antigène HBe- étaient plus âgés, en particulier lorsqu ils étaient originaires de France (49,2 ± 15,5 ), avaient également un mode de contamination plus souvent inconnu, un niveau plus bas de l activité sérique des traminases et de l ADN du VHB, plus souvent une cirrhose que les malades antigène HBe+. Au total, les études récentes, réalisées par les CHU, les hôpitaux généraux ou par les cohortes de suivi des malades sous traitements antiviraux, montrent que l hépatite chronique B antigène HBe- est maintenant prédominante d le monde quelle que soit l origine géographique. Ces malades sont plus âgés, et ont une maladie plus sévère. La sévérité de la maladie n est pas liée au statut HBe mais à l âge du patient et à la durée plus longue de la maladie, traduisant simplement l histoire naturelle [12]. Conclusion L hépatite chronique B atteint maintenant en France environ individus. Il s agit majoritairement d une hépatite chronique B antigène HBe-. Seuls l âge et la durée de l infection expliquent la gravité de la maladie mais non le statut HBe. Conflits d intérêt : l auteur est consultant pour les laboratoires Schering-Plough, Roche et Gilead Références 1 Ganem D, Prince AM. Hepatitis B virus infectionnatural history and clinical consequences. N Engl J Med. 2004; 350: Lai CL, Ratziu V, Yuen MF, Poynard T. Viral hepatitis B. Lancet. 2003; 362: Zarski JP, Ganem D, Wright TL. Hepatitis B virus. In: Richman DD, Whitley RJ, Hayden FG, editors. Clinical Virology, 2nd ed. Washington DC: ASM Press; p Alter MJ. Epidemiology of hepatitis B in Europe and Worldwide. EASL International Consensus Conference on hepatitis B; 2002 Sep 13-14; Geneva, Switzerland. 5 Degos F. Épidémiologie et prévention de l infection par le virus de l hépatite B. In: Hépatites virales. Progrès en Hépato-gastroentérologie. Paris: Doin; Denis F, Alain S. Evolution de l épidémiologie de l hépatite B. In: Denis F, Trépo C, editors. Virus des hépatites B et delta. Guides Midi/bi. Elsevier. 2004; p Cetaf, INVS, Cpam. Estimation des taux de prévalence des anticorps anti-vhc et des marqueurs du virus de l hépatite B chez les assurés sociaux du régime général de France métropolitaine , 2005; Minello A, Ducloux S, Rassiat E, Zeeh S, Milan C, Bernadat C et al. Epidémiologie de l hépatite B d 2 départements voisins. Résultats de 5 années d enregistrement en Côte d Or (94-98) et de 3 années d le Doubs (95-97). Gastroenterol Clin Biol. 2000; 24: A Zarski JP, Marcellin P, Cohard M, Lutz JM, Bouche C, Rais A and a French Multicenter Group. Comparison of anti-hbe positive and HBe antigen positive chronic hepatitis B in France. J Hepatol. 1994; 20: Cadranel JF, Lescourgues B, Causse X, Lahmek P, Bellaiche G, Bettan L et al. Epidemiological data of hepatitis B infection in France: results of nationwide survey. Hepatology. 2003; 38: 617A. 11 Zarski JP, Plages A, Slama A, Marcellin P. Fédération des Pôles et Réseaux. Les caractéristiques des malades atteints d hépatite virale chronique B en France ont changé. Gastroenterol Clin Biol. 2004; 28: A Prévention and control of viral hepatitis in France. A VHPB Symposium report. Viral Hepatitis. 2005; 13:

5 ID Title Pages Épidémiologie de l hépatite chronique B 4