Des questions et quiz vous seront posées tout au long de ce poster.

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1 QUIZ SUR LES CANCERS DE LA CAVITÉ ORALE : ANATOMIE RADIOLOGIQUE ET RÉPONSES À L'ORL JF Groscarret, K Dhahbi, I Mahjoubi, R Allani, H Caugant, M Cymbalista Centre hospitalier Le Raincy-Montfermeil MONTFERMEIL

2 Introduction Le but de ce poster est de vous faire réviser de façon interactive : L anatomie radiologique indispensable à la description des extensions des cancers de la cavité orale. Comment répondre aux questions de l'orl, du cancérologue du radiothérapeute devant un cancer de la cavité orale Des questions et quiz vous seront posées tout au long de ce poster.

3 Plan Anatomie radiologique Atlas IRM Techniques d imagerie Types histologiques Classification TNM Principes thérapeutiques Extension ganglionnaire Extension péri nerveuse Check-list par localisation Cas cliniques

4 Anatomie radiologique Plan

5 Comment sépare t on la cavité orale de l oropharynx? M. Palatoglosse (pilier antérieur) * Palais mou La cavité orale est séparé de l oropharynx par l isthme du gosier. L isthme du gosier contient les structures suivantes appartenant à l oropharynx : En haut : le palais mou Latéralement : les piliers antérieurs des tonsilles palatines (muscles palatoglosses) En bas : les papilles circumvallées Papilles circumvallées

6 Quelles espaces utiles en imagerie distingue t on au sein de la cavité orale? 1. L espace sublingual 2. L espace sous mandibulaire (Ces 2 espaces communiquent librement en arrière du muscle mylohyoïdien qui les sépare) 3. L espace muqueux de la cavité orale 4. On y rajoute l espace buccal ESPACE SUB LINGUAL ESPACE SOUS MANDIBULAIRE

7 Définir les structures suivantes de la langue Langue mobile ou orale 2/3 antérieur de la langue. Appartient à la cavité orale. Elle s'étend en avant depuis la ligne des papilles circumvallées jusqu'à la surface inférieure de la langue, à la jonction avec le plancher de bouche. Elle comprend une pointe, un bord latéral ou libre, une face supérieure ou dorsale, une face ventrale ou inférieure. La quasi totalité des carcinomes de la langue mobile siège sur son bord libre ou sa face inférieure. Base de Langue 1/3 postérieur de la langue. Appartient à l oropharynx. Elle est limitée en avant par les papilles circumvallées = inspection clinique (V lingual) et en DH par les sillons glosso-tonsillaires). Presque parallèle à la paroi pharyngée postérieure, sa musculature est continue avec celle de la langue mobile et du plancher buccal. Elle est recouverte par les tonsilles linguales. Muscles intrinsèques de langue Muscles situés sous la muqueuse linguale (m. vertical, m. transverse, m. longitudinal inférieur, m. longitudinal supérieur). Seul le muscle longitudinal supérieur Papilles circumvallées est différentiable en IRM : muscle impair immédiatement situé sous la muqueuse linguale. Langue mobile Base de langue

8 Quels sont les muscles extrinsèques de la langue? Muscles Origine Terminaison Génioglosse Epine mentonnière de la mandibule Aponévrose de la langue. S étend en éventail tout le long de la face inférieure de la langue Hyoglosse Corps + grande corne os hyoïde Moitié postérieure et latérale de la langue bord latéral de la langue. Palato-glosse Surface antérieur du palais mou Partie latérale et dorsale de la langue (se confond avec le styloglosse et la langue) Styloglosse Versant antérieur du processus styloïde Bord latéral de la langue (se mélange au palatoglosse et hyoglosse) Noter : La reconnaissance aisée en IRM du muscle hyoglosse permet de limiter le bord latéral de la langue.

9 Point clé : le muscle génioglosse assure un continuum anatomique entre cavité orale et oropharynx Base de langue Génioglosse D après Sobotta

10 Légender la coupe coronale suivante en précisant l innervation m. Buccinateur (VII) m. Intrinsèques (XII) Génioglosse (XII) m. hyoglosse (XII) m. mylohydien (V3) Géniohyoïdien (C1) Mylohyoïdien (V3) Platysma (VII) v. ant. Digastrique V3

11 Quelles régions distingue t on en cancérologie au sein de l espace muqueux de la cavité orale? Muqueuse des lèvres supérieure et inférieure Muqueuse buccale de la face interne des Joues Gencives supérieure et inférieure La région rétro-molaire Vestibules supérieurs et inférieurs Palais dur Langue mobile (Face dorsale et bords latéraux jusqu au V lingual, face ventrale, pointe) Plancher de la bouche. Le vestibule est une région en forme de fer à cheval situé entre les joues et les lèvres en avant, les arcades dentaires en arrière. Langue mobile face ventrale PLANCHER VESTIBULE inférieur La surface muqueuse de la cavité orale s étend de la jonction peau-vermillion des lèvres en avant jusqu à en arrière la jonction palais dur, palais mou en haut et la ligne des papilles circumvallée en bas. On distingue en cancérologie les régions suivantes : En IRM la différenciation entre gencive, sillon gingivo-labial et gingivo-jugal, face interne de lèvre et de joue, n est pas réalisable : examen clinique

12 Définir le plancher de bouche Espace semi-lunaire recouvrant les muscles mylohyoïdiens et géniohyoïdien, s'étendant depuis la surface inférieure du rebord alvéolaire inférieur à la surface inférieure de la langue. Son bord postérieur est la base du pilier antérieur de l'amygdale. Il est divisé en 2 côtés par le frein de la langue. Il contient les ostia des glandes sous maxillaires et sub-linguales. On distingue : Le plancher médian et antérieur : sous la langue mobile. 90 % des carcinomes du plancher siègent dans les 2 cm antérieurs du plancher médian. Ils peuvent se révéler par des sous maxillites. Le plancher latéral et postérieur : latéral et inférieur à la langue de chaque coté. La structure anatomique majeur du plancher est le muscle mylohyoïdien qui forme une sangle dont le bord postérieur libre permet la communication entre les espaces sublingual (au dessus) et sous maxillaire (en dessous) Sur la face orale du m. mylohyoïdien le muscle géniohyoïdien Sous le mylohoïdien : le ventre antérieur du digastrique. Le mylohyoidien peut présenter une fente à l union de son 1/3 antérieur - 2/3 postérieur pouvant être importante, laissant passer de la graisse et +/- des vaisseaux et des glandes salivaires accessoires. E. sublingual Langue mobile face ventrale génioglosse E. Sous mandibulaire PLANCHER géniohyoïdien v.ant digastrique Sangle mylohyoïdienne mylohyoïdien

13 Définir la commissure intermaxillaire, le trigone rétromolaire, la région rétromolaire La commissure intermaxillaire (CIM) est le relief muqueux tendu entre les dernières molaires supérieures et inférieures, soulevé par le raphé ptérygo-mandibulaire lorsque la bouche est ouverte. Cette région, définie par l inspection clinique bouche ouverte n est donc pas individualisable en imagerie. La CIM n est pas individualisée dans la classification de l AJCC. Elle est intégrée à la région rétromolaire. Le trigone rétromolaire est une dépression triangulaire à sommet inférieure délimité en dedans par le le raphé ptérygo-mandibulaire et en dehors le bord antérieur du ramus mandibulaire (branche montante de la mandibule). Elle est situé en dehors et en avant du pilier antérieur de l amygdale. Sa base supérieure se prolonge avec l arcade dentaire supérieure. Le sommet inférieur se perd en arrière de la dernière molaire inférieure. Il est adjacent en avant avec la tubérosité maxillaire. La région rétromolaire en cancérologie intègre le trigone rétromolaire, la CIM en dedans et la muqueuse du bord antérieur du ramus mandibulaire en dehors.

14 Indiquer sur l image la commissure intermaxillaire (CIM), le trigone rétromolaire, la région rétromolaire Commissure intermaxillaire soulevé par le RPM trigone rétromolaire : dépression limité en dehors par le ramus, en dedans par la CIM Région rétromolaire Saillie du bord antérieur du ramus D après Sobotta

15 Point clé concernant les tumeurs de commissure intermaxillaire (CIM), du trigone rétromolaire et la région rétromolaire Commissure intermaxillaire soulevé par le RPM trigone rétromolaire : dépression limité en dehors par le ramus, en dedans par la CIM Région rétromolaire Palais mou M. Palatoglosse (pilier antérieur) Point clé :Noter la proximité de ces structures appartenant à la cavité orale avec le pilier antérieur de la tonsille palatine et le voile du palais appartenant à l oropharynx. Ceci explique que l extension et les options thérapeutiques des tumeurs de la région rétromolaire puissent être identiques à celle de la région amygdalienne. D après Sobotta

16 Définir le raphé ptérygomandibulaire (RPM) Raphe ptérygomandibulaire : Bande fibreuse tendue entre l'hamulus (crochet de l'aile médiale) du processus ptérygoïde et la partie postérieure de la ligne mylo-hyoïdienne mandibulaire (au niveau de la corticale interne de la mandibule, en arrière de la 3 éme molaire). Fascia pharyngo-basilaire hamulus du processus ptérygoïde Muscle buccinateur Muscle constricteur supérieur du pharynx Raphé ptérygo-mandibulaire Muscle mylo-hyoïdien Muscle hyoglosse

17 Vue latérale Raphé ptérygo-mandibulaire Vue postérieure Raphé ptérygo-mandibulaire Modifié d après Netter

18 Quelles sont les rapports anatomiques du raphé PM? Le RPM est un épaississement fibreux de la couche moyenne du fascia cervical profond qui recouvre latéralement le muscle buccinateur en avant et le muscle constricteur supérieur du pharynx en arrière. Il correspond à une ligne d attache fibreuse entre ces 2 muscles. Le RPM permet ainsi la jonction entre la cavité orale en avant et l oropharynx en arrière par la constitution d un anneau musculo-aponévrotique complet. Le RPM soulève un relief muqueux : la commissure intermaxillaire qui appartient à la cavité orale. Le RPM est ainsi situé entre en avant le trigone rétromolaire appartenant à la cavité orale et en arrière le pilier antérieur de l amygdale (muscle palatoglosse) qui appartient à l oropharynx. RPM m. buccinateur RPM m. constricteur supérieur du pharynx

19 Quelles sont les rapports anatomiques du RPM au niveau de l ogive tonsillaire? Les rapports supérieurs du RPM explique les possibles extensions des tumeurs de l ogive tonsillaire : L attache du RPM sur l hamulus ptérygoïdien explique la possibilité d extension des tumeurs de l ogive amygdalienne vers la fosse ptérygopalatine et la base du crane. En arrière le RPM est uniquement avec le muscle ptérygoïdien médial. Le RPM est séparé du ramus par la partie postérieure de l espace buccal et l espace graisseux ptérygo-mandibulaire (contient le nerf lingual et le nerf alvéolaire inférieur, branches du V3). En avant avec la tubérosité du maxillaire et l os alvéolaire. ESPACE BUCCAL Anneau buccinateur -RPM- constricteur M. buccinateur Palais dur Voile du palais M.Masseter Insertion inférieure du m. temporal M.ptérygoïdien médial M. Constricteur sup. Tubérosité maxillaire Raphé PM Ramus mandibulaire ESPACE ptérygo-mandibulaire Légender la figure

20 Quelles sont les rapports anatomiques du RPM au niveau de la tonsille palatine? Le RPM entre en contact avec la corticale antérieure du ramus et le m. ptérygoïdien médial. Légender la figure M.buccinateur uvule Raphé PM Ramus mandibulaire M.Masseter M. Ptérygoïdien médial Tonsille palatine M.styloglosse m. constricteur sup Ventre post. Du digastrique Pilier postérieur (m.palatopharyngien)

21 Quelles sont les rapports anatomiques du RPM au niveau du sillon glosso-tonsillaire? Le RPM a un rapport direct avec le muscle mylohyoïdien permettant une extension des tumeurs du sillon glosso-tonsillaire vers la cavité orale. Espace sublingual Partie horysontale de la mandibule M. Génioglosse RPM M.mylo-hyoïdien M. hyoglosse M.constricteur sup Sillon glosso tonsillaire Base de langue Glande submandibulaire Légender la figure

22 Comment repérer en IRM les éléments vasculo-nerveux importants de la langue? Les muscles hyoglosse et génioglosse permettent de repérer les éléments vasculo-nerveux essentiels de la langue L artère linguale est plus difficile à repérer en IRM qu en scanner. Elleestrepéréparsonsignalde«videdeflux» en dedans du muscle hyoglosse. Elle chemine immédiatement en dehors du muscle génioglosse. Le nerf hypoglosse émerge de la partie postérieure de l espace carotidien en décrivant une boucle antérieure vers l os hyoïde au bord inférieur du ventre postérieur du muscle digastrique. Il chemine dans l espace sublingual postérieur en dehors du muscle hyoglosse. Le nerf lingual (branche du V3) est également en dehors de ce muscle génioglosse géniohyoïdien Artère linguale hyoglosse Noter : le nerf hypoglosse innerve les muscles intrinsèques de langue et tous les muscles extrinsèques sauf le palatoglosse. Nerf lingual XII mylohyoïdien v.ant digastrique

23 ATLAS IRM : Réviser l anatomie radiologique Légendez les coupes suivantes : Sagittale médiane pondérée en T1 (patient sain) axiales pondérées en T2, réalisées de la base du crane à l os hyoïde parallèles au palais osseux (patient sain) Coronales perpendiculaire au plan osseux (patient pathologique) Plan

24 Coupe sagittale T1 Nasopharynx Palais dur Palais mou M. génioglosse M. Génio hyoïdien Oropharynx Corps de lamandibule M. Mylo hyoïdien Base de langue Vallécule

25 Coupes axiales T2 Fosse Ptérygopalatine Foramen ovale et V3 Canal du nerf hypoglosse

26 Corps adipeux de la joue M temporal Processus ptérygoïde Fosse ptérygo palatine Facia Pharyngo- Basilaire M.tenseur du Voile du palais M ptérygoïdien lat Récessus latéral

27 Corps adipeux de la joue M temporal M.Ptérygoïdien latéral M.Masseter Trompe auditive torus tubaire Récessus latéral M.prévertébraux Condyle occipital CI Lame médiale du proc. Pt. Lame latérale du proc. Pt. M.ptérygoïdien médial M.tenseur du Voile du palais M.élévateur du palais Ramus mandibulaire Glande parotide mastoïde Ventre post. du digastrique (naissant dans l incisure mastoïdienne)

28 Processus ptérygoïde M temporal M.Masseter Ramus mandibulaire M.Ptérygoïdien latéral M.ptérygoïdien médial M.tenseur du Voile du palais M.élévateur du palais V. rétromandibulaire Glande parotide Ventre post. Du digastrique M. prévertébraux Masse latérale de C1

29 Palais dur Raphé PM M.Masseter m. tenseur du voile tournant autour de l hamulus ptérygoïdien m. élévateur du voile M. Constricteur sup. Espace Para pharyngé Glande parotide Tubérosité maxillaire Hamulus ptérygoidien Espace graisseux ptérygomandibulaire Ramus mandibulaire M.ptérygoïdien médial Ventre post. Du digastrique Masse latérale de C1 M. prévertébraux

30 M. buccinateur Voile (palais mou) M.Masseter Espace graisseux ptérygomandibulaire Canal alvéolaire inférieur M.ptérygoïdien médial Ramus mandibulaire Nerf alvéolaire inférieur m. constricteur supérieur m. élévateur du voile EPP Uvule Glande parotide Ventre post. du digastrique

31 M.buccinateur Raphé PM (Région rétromolaire) M. Masseter M.ptérygoïdien médial Veine rétromandibulaire Ramus mandibulaire Tonsille palatine Pilier post Glande parotide Ventre post. Du digastrique

32 M.buccinateur Uvule palatine M.masséter M. Ptérygoïdien médial m. constricteur sup palatoglosse Ramus mandibulaire Tonsille palatine Pilier postérieur M.styloglosse Glande parotide M. sternocléidomastoïdien Ventre post. Du digastrique M.prévertébraux

33 M.buccinateur Rebord alvéolaire de la mandibule Septum lingual Sillon glosso tonsillaire M. masséter M. Ptérygoïdien médial M. constricteur sup Pilier postérieur M. Génio glosse Base de langue m. Longitudinal sup. de la langue Tonsille palatine M.styloglosse Glande parotide Ventre post. Du digastrique SCM M.prévertébraux

34 Espace sublingual Rebord alvéolaire de la mandibule Septum lingual M. Génio glosse M. hyoglosse Tonsille palatine M.constricteur sup Pilier postérieur M.mylo-hyoïdien Glande submandibulaire M.styloglosse Glande parotide Ventre post. Du digastrique SCM

35 Espace sublingual Base de langue Sillon glosso tonsillaire M. Génio glosse Tonsille palatine M. hyoglosse M.mylo-hyoïdien M.constricteur sup Pilier postérieur Glande submandibulaire Ventre post. Du digastrique ADP IIa ADP IIa SCM

36 Espace sublingual Base de langue Sillon glosso tonsillaire M. Génio glosse M. hyoglosse M.mylo-hyoïdien M.constricteur sup Pilier postérieur Glande submandibulaire Ventre post. Du digastrique ADP IIa ADP IIa SCM

37 Espace sublingual Base de langue Sillon glosso tonsillaire M. Génio glosse M. hyoglosse M.mylo-hyoïdien M.constricteur sup Glande submandibulaire Ventre post. Du digastrique ADP IIa ADP IIa SCM Pilier postérieur M.prévertébraux Tonsilles linguales

38 Base de langue Sillon glosso tonsillaire M. Génio glosse M. hyoglosse M.mylo-hyoïdien M.constricteur sup Glande submandibulaire Ventre post. du digastrique ADP IIa SCM Pilier postérieur M.prévertébraux Tonsilles linguales

39 Ventre ant du digastrique Base de langue M. GénioGlosse + Géniohyoïdien M. hyoglosse M.mylo-hyoïdien M.constricteur sup Glande submandibulaire SCM Pilier postérieur M.prévertébraux Tonsilles linguales

40 Ventre ant du digastrique M. Géniohyoïdien Vallécule M.constricteur sup M. hyoglosse M.mylo-hyoïdien Glande submandibulaire pli glossoépiglottique médian SCM Bord libre de l épiglotte M.prévertébraux

41 Coupes coronales T2 (autre patient) M. Longitudinal sup. Palais dur M. Génioglosse Glande sublinguale Branche horizontale de la mandibule M. Génio hyoïdien M.platysma M. buccinateur M. Mylo hyoïdien M.digastrique (ventre antérieur)

42 Aider vous de la coupe scanner au même niveau (diapo suivante) M. temporal Palais dur Processus zygomatique Maxillaire M. masseter M. Génioglosse M. buccinateur m. mylohyoïdien Branche horizontale de la mandibule Glande sublinguale M.platysma M. GénioHyoïdien Ventre ant. digastrique

43 Processus zygomatique

44 Aider vous de la coupe scanner au même niveau (diapo suivante) Palais dur M. temporal Processus zygomatique Processus coronoïde Foramen grand palatin M. masseter M. Longitudinal sup M. buccinateur Branche horizontale de la mandibule M. Génioglosse M. hyoglosse M. Mylohyoïdien M.digastrique (ventre antérieur) M. Géniohyoïdien M.platysma

45 Foramen grand palatin Processus zygomatique Processus coronoïde

46 Canal ptérygoïdien M. Ptérygoïde latéral M élévateur du voile Ramus mandibulaire uvule M.ptérygoïdien médial M. masséter angle mandibulaire

47 Aider vous de la coupe scanner au même niveau (diapo suivante) Foramen ovale M. Ptérygoïde latéral M élévateur du voile Condyle mandibulaire Ramus mandibulaire M.ptérygoïdien médial

48 Foramen ovale Condyle mandibulaire Ramus mandibulaire

49 Avez-vous vous vu la pathologie sur les coupes coronales T2? Réponse : cf. cas clinique 1

50 Techniques d imagerie (1) 1. L IRM est plus performante que le scanner qui sous estime l extension de ces tumeurs qui sont peu vascularisées : Elle doit être réalisée avant toute biopsie et toute extraction dentaire +++ Antenne «tête et cou»permettant l étude ganglionnaire «de la base du crâne (recherche d adénopathies rétro pharyngées), à la base du cou (recherche d adénopathies sus claviculaires). Séquence axiale pondérée T2 pour l étude ganglionnaire Séquences Spin écho T1 avant injection de gadolinium et T2 (avec ou sans saturation de graisse selon les équipes) en coupes axiales dans le plan du palais osseux de 3mm (si possible) à4mm Séquence axiale T1 après injection de gadolinium et saturation de graisse * (*sauf si artéfacts dentaires importants) L étude dans un deuxième plan orthogonal est systématique L étude tri-planaire peut être nécessaire (cf. tableau) Plan complémentaire indispensable Palais dur Coronal Sagittal Plan complémentaire parfois utile Langue mobile - bord libre - face inf Coronal Sagittal Sagittal si extension profonde Coronal si extension profonde Plancher buccal Coronal Sagittal si extension à la langue mobile Muqueuse jugale Coronal Plan

51 Techniques d imagerie (2)

52 Séméiologie IRM en ORL Muscle sains Muqueuse Sous - muqueuse Formations lymphoïdes Glandes salivaires Tumeur Signal T2 Hyposignal Hyper +++ Hyper++ Hyper + Hyper + Signal T1 avant gadolinium - Hyposignal constant pour * mylo-hyoïdien, * génio-hyoïdien *ventre ant. du digastrique Iso à hyper ISOSIGNAL Iso à hyper HYPOSIGNAL -Hypo ou isosignal pour les autres muscles selon transformation graisseuse Signal T1 Hypo faiblement rehaussé Hyper +++ Hyper++ Hyper ++ Hyper ++ après gadolinium Intérêt de comparer les séquences T2 et T1 pour différencier les formations lymphoïdes normales d une tumeur Modifié d après C. Aleaddinne et al. JFR 2004, FMC N 29.

53 Quels sont les signes IRM d extension osseuses en IRM? Hyposignal sur la séquence en pondération T1 sans saturation de graisse Hypersignal en pondération T2 avec saturation de graisse Rehaussement de la graisse sur la séquence T1 avec saturation de graisse après injection de gadolinium Lyse corticale osseuse (perte de l hyposignal cortical en complément par scanner) IRM nécessitant un L hyposignal en pondération T1 sans saturation de graisse, à une sensibilité 80 à 100 % La spécificité de l hyposignal en pondération T1 est variable : Spécificité de 50 à 80 % au niveau de la branche horizontale, compte tenu d une éventuelle inflammation d'origine dentaire. Elle peut durer jusqu à 6 mois après une extraction dentaire. Spécificité proche de 100% au niveau du ramus (pas d inflammation d'origine dentaire à ce niveau contrairement à la branche horizontale) Point clé : l atteinte de la spongieuse osseuse se fait volontiers sans lyse corticale associée, par extension sous muqueuse via le rebord alvéolaire chez ces patients au mauvais état dentaire.

54 Quels sont les types histologiques rencontrés dans les cancers de la cavité orale? La grande majorité des cancers de la cavité orale correspond à des carcinomes épidermoïdes développés sur la muqueuse. Les tumeurs malignes des glandes salivaires sont moins fréquentes et se développent à partir des glandes salivaires accessoires situées dans la sous muqueuse de la cavité orale. Ces glandes sont plus nombreuses au niveau de la bouche, du palais et de la langue. Plan

55 CLASSIFICATION TNM Tis : carcinome in situ T1 :grand axe inférieur ou égal à2cm T2 : grand axe supérieur à 2 cm et inférieur ou égal à 4 cm T3 :grand axe supérieur à4cm T4a (lèvres) :la tumeur traverse la corticale osseuse, atteint le nerf dentaire inférieur, le plancher de la bouche ou la peau (menton ou nez) T4a (cavité orale) : la tumeur s étend à travers la corticale osseuse, vers les muscles profonds/extrinsèques de la langue (génioglosse, hyoglosse, palatoglosse et styloglosse), le sinus maxillaire ou la peau de la face T4b (lèvres et cavité orale) : la tumeur envahit l espace masticateur l apophyse ptérygoïde ou la base du crâne ou englobe l artère carotide interne Cette classification de l AJCC va être modifiée fin 2009, en particulier pour le staging de l atteinte des muscles extrinsèques. AJCC 6ème édition 2002 Plan

56 CLASSIFICATION «N» de l AJCC Nx : évaluation ganglionnaire régionale impossible N0 : pas d adénopathie N1 : adénopathie unique homolatérale 3 cm de grand axe N2 : N2a : adénopathie unique homolatérale > 3 cm et 6 cm N2b : multiples adénopathies homolatérales 6 cm N2c : adénopathies bilatérales ou controlatérale 6 cm N3 : adénopathie > 6 cm L atteinte ganglionnaire constitue un élément majeur du pronostic de ces patients AJCC 6ème édition 2002

57 Principes thérapeutiques Pour une même tumeur, la place de la chirurgie, de la radiothérapie, de la curithérapie et de la chimiothérapie varie d'une institution àl'autre et évolue au cours du temps. Le radiologue doit donc connaître les recommandations thérapeutiques utilisées par ses correspondants ORL et radiothérapeutes afin de pouvoir répondre précisément aux questions qu ils se posent. Le traitement chirurgical est fonction du siège et du stade de la tumeur : exérèse tumorale avec ou sans exérèse osseuse (mandibulectomie interruptrice ou non, exérèse de l infrastructure du maxillaire), glossectomie, pelvectomie ou pelviglossectomie, voie d abord endobuccal ou mixte endobuccal et cervical avec résection des muscles du plancher («pull-through»pour certaines tumeurs du plancher), buccopharyngectomie par voie trans mandibulaire (BPTM) dans les T3 de la région rétromolaire. Certaines équipes considèrent qu une atteinte osseuse constituent une contre indication à la radiothérapie. Le curage ganglionnaire dépend du siège et du stade de la lésion et des adénopathies et des recommandations institutionnelles. Il est souvent recommandé de façon systématique pour les T1-T2 de la cavité orale qui sont très lymphophiles. Quand il est pratiqué, il sera bilatéral, non seulement en cas d atteinte ganglionnaire bilatérale (N2c) mais également si la tumeur dépasse la ligne médiane et/ou si les adénopathies sont : unique et > à 3 cm (N2a) et/ou sont homolatérales multiples (N2b) b). Il sera suivi de radiothérapie en cas d effraction capsulaire et /ou si les adénopathies sont multiples. Plan

58 Types de glossectomies. a) Glossectomie partielle latérale. b) Glossectomie partielle antérieure. c) Hémi-glossectomie de langue mobile. d) Glossectomie de langue mobile. e) Hémi-glossectomie de langue mobile et de base de langue. f) Glossectomie totale.

59 CANCERS DE LA CAVITÉ ORALE : Chirurgie pelvilinguale (plancher latéral) a. Hémiglosso-pelvi-mandibulectomie interruptrice b. Hémiglosso-pelvectomie avec mandibulectomie non interruptrice c. Hémiglosso-pelvectomie sans mandibulectomie traité de technique chirurgicale ORL et cervicofaciale, Tome 4 Y. GUERRIER, 2 e éd Masson 1987

60 CANCERS DE LA CAVITÉ ORALE : Chirurgie pelvilinguale (plancher antérieur) Pelvi-glosso-symphysectomie symphysectomie non interruptrice

61 Types de mandibulectomies : a) Mandibulectomie partielle non interruptrice. b) Mandibulectomie partielle interruptrice. c) Hémi-mandibulectomie (le ramus mandibulaire est ici réséqué, la limite antérieure de la résection dépend de l'extension tumorale).

62 Bucco-pharyngectomie transmandibulaire (BPTM) traité de technique chirurgicale ORL et cervicofaciale, Tome 3 pharyngolarynx Y. GUERRIER, 2 e éd Masson 1987

63 Contre-indication chirurgicale de la BPTM Vers le haut Extension massive à l'espace masticateur avec atteinte de la base du crâne (fosse ptérygo-palatine). L extension au muscle temporal en particulier va être responsable de récidive dans la fosse sous temporale compte tenu de sa rétraction supérieure post-opératoire. Extension à la totalité du voile du palais Envahissement du nasopharynx En arrière masse tumorale englobant l'axe carotidien en continuité ou non avec des ganglions fixés sous-digastriques. L'atteinte de la ligne médiane sur la paroi pharyngée postérieure. Atteinte de l'aponévrose prévertébrale. En bas et en dedans extension trop importante * à la loge sous-amygdalienne, la région des trois replis ou de l'épiglotte sus-hyoïdienne *nécessitant une résection basi-linguale supérieure à 75% (La perte de substance ne pouvant être réparée, elle expose au risque de fausse route alimentaire). Discussion d une pharyngolaryngectomie totale pour protéger les voies respiratoires. En dedans extension trop importante * àlalangue mobile ou à la base de langue * Envahissement des deux pédicules linguaux. *Traité de technique chirurgicale ORL et cervicofaciale, Tome 3 Y. GUERRIER, 2 e éd Masson 1987

64 Quels sont les types de curage ganglionnaire? Evidement complet radical : deux types Evidement complet radical classique Enlève l'ensemble du tissu cellulo-ganglionnaire de toutes les aires du cou ainsi que le sternocléïdo-mastoïdien (SCM), la jugulaire interne (JI), le nerf spinal (XI)(I + IIA + IIB + III + IV + V). Evidement complet radical modifié = évidement complet conservateur Enlève le tissu cellulo-ganglionnaire de toutes les aires du cou en conservant le SCM, JI et le XI. Evidement sélectif : évidement partiel. On distingue l'évidement sélectif sous maxillaire (I) + sous digastrique (IIA) + sus omohyoïdien (III) Evidement sélectif sous digastrique (IIA) + sus omohyoïdien (III)

65 Check list extension ganglionnaire 1. Utiliser la numérotation internationale AJCC-UICC pour adénopathies 2. Décrire les critères en faveur de la malignité des ganglions * décrire 1. TAILLE classiquement :Petit axe >12mm (jugulaire haute), 9mm (rétropharyngé), >10mm (autre siège) 2. FORME : arrondie = grand axe / petit axe <2 3. NECROSE CENTRALE : indépendamment de la taille (centre hypodense au scanner, hypersignal T2 en IRM) 4. NOMBRE :3 ganglions dans un même site de drainage 5. SUSPICION DE RUPTURE CAPSULAIRE : Contours irréguliers, Infiltration de la graisse péri-ganglionnaire 3. Préciser le contact de l ADP avec la carotide interne en % 4. Préciser le rapport avec la veine jugulaire interne : importance moindre car elle peut être réséquée. 5. Signaler impérativement si il existe un drainage veineux jugulaire interne exclusif pouvant contre indiquer un curage radical sous peine d ischémie cérébrale veineuse Préciser si les adénopathies sont situées sous le cricoïde (moins bon pronostic car cela témoigne d une extension au delà du premier relais GG) 7. Donner la classification TNM ganglionnaire suspectée par l imagerie Sigal et al European radiology 2002 les Plan

66 Classification ganglionnaire internationale N o II I Ia Ib IIA Définition Au dessus de l os hyoïde Sous le mylohyoidien En avant de la partie postérieure de la glande sous mandibulaire Anciennement dénommées chaînes sous-mentale et sous-maxillaire Entre les berges internes des ventres antérieurs des digastriques Anciennement dénommée chaîne sous mentale De chaque coté, en DH de Ia et en avant de la partie postérieure de la glande sous mandibulaire Anciennement dénommées chaîne sous-mandibulaire De la base du crâne jusqu au niveau de la partie inférieure de l os hyoïde En arrière de la partie postérieure de la glande sous-mandibulaire En avant de la partie postérieure du SCM En avant, en DD, en DH ou postérieur à la veine jugulaire interne Au contact de la VJI (si postérieure à la veine) Anciennement dénommée chaîne ganglionnaire jugulaire interne supérieure (sous-digastrique) Postérieur à la veine jugulaire interne dont il est séparé par un plan graisseux IIB: Anciennement dénommée chaîne ganglionnaire spinale accessoire supérieure (rétro-spinale) III Entre partie basse du corps de l os hyoïde et partie basse du cartilage cricoïde En avant de la partie postérieure du SCM Anciennement dénommée chaîne ganglionnaire jugulaire moyenne (sus-omohyoidiennne). (NB jonction III et IV à hauteur du cricoïde = gg jugulo-omohyoïdien : lymphatiques de la langue +++) Plan

67 Classification ganglionnaire internationale N o IV V VA VB VI VII Définition Entre la partie basse du cartilage cricoïde et au dessus des clavicules antérieurs à une ligne reliant la partie postérieure du SCM et le bord postéro-latéral du scalène antérieur En DH de la carotide Anciennement dénommée chaîne ganglionnaire jugulaire inférieure sous-omo-hyoidiennne. En arrière de la partie postérieure du SCM, depuis la base du crâne jusqu au niveau de la partie inférieure du cartilage cricoïde Depuis le niveau de la partie inférieure du cartilage cricoïde jusqu au niveau des clavicules D une ligne reliant la partie postérieure du SCM et le bord postérolatéral du scalène antérieur En avant du bord antérieur du trapèze. Base du crâne jusqu à partie inf. du cartilage cricoïde En arrière de la partie postérieure du SCM Anciennement dénommée chaîne ganglionnaire V supérieure Partie basse du cartilage cricoïde jusqu au niveau des clavicules Postérieure à une ligne reliant la partie postérieure du SCM et le bord postéro-latéral du scalène antérieur Anciennement dénommée chaîne ganglionnaire V inférieure Compartiment ganglionnaire antérieur central depuis la partie inférieure du corps de l os hyoïde jusqu à la fourchette sternale Limité en DH par le bord interne de chaque carotide Anciennement dénommée chaîne ganglionnaire viscérale Entre les artères carotides, en dessous de la fourchette sternale Au dessus du niveau de la veine innominée. Anciennement classé chaîne ganglionnaire médiastinale supérieure

68 Classification ganglionnaire internationale Sus claviculaire Autres groupes Depuis la partie supérieure de la clavicule En dehors de la carotide Au dessus et à la face interne des côtes Ganglions rétro-pharyngés : dans la zone des 2 cm en dessous de la base du crâne, en dedans des carotides internes. GG sous-occipital, parapharyngé, buccinateur (facial), préauriculaire, périparotidien et intraparotidien Adénopathie rétropharyngé gauche (T1 du cavum) Adp rétropharyngé

69 Atlas ganglionnaire scanographique Cf. le poster : QUIZ SUR LES CANCERS DE L'OROPHARYNX : ANATOMIE RADIOLOGIQUE ET RÉPONSES À L'ORL K Zaag, A Laifi, M Bacha, F Bouhafs, R Lescure, M Cymbalista Montfermeil - France

70 L extension tumorale péri nerveuse : ce qu il ne faut pas oublier L extension tumorale péri-nerveuse est fréquente dans les cylindromes (carcinome adénoïde kystique) mais est également non rare dans les carcinomes épidermoïdes* L extension péri-nerveuse des tumeurs ORL se fait le plus souvent le long du nerf trijumeau et du nerf facial. Elle peut se faire de façon antégrade ou rétrograde ou les deux. Elle peut se faire de façon discontinue avec des intervalles de nerf sain («skip metastatis») L atteinte du sinus caverneux peut être isolée. Les anastomoses nerveuses ne doivent pas être oubliées afin de ne pas méconnaitre une diffusion tumorale sur un autre nerf (cf. tableau diapo suivante). La symptomatologie clinique est souvent aspécifique ou absente. L extension périnerveuse doit donc être systématiquement recherchée car elle modifie la stratégie thérapeutique et le pronostic. L atteinte perinerveuse habituelle dépend du site tumoral initial : Tumeurs voisines de la base du crâne ou infiltrant les espaces profonds de la face : extension rétrograde le long du nerf mandibulaire (V3), du nerf maxillaire (V2) ou de la carotide vers le sinus caverneux et les autres régions endocrâniennes. Pour les tumeurs oro-bucco-pharyngées : extension le long du pédicule lingual et du nerf alvéolaire inférieur (branche du V3) et du nerf hypoglosse. * Caldemeyer et al, Radiographics 1998 : ). Plan

71 Quelles sont les voies de diffusion périnerveuse des tumeurs du palais? Innervation sensitive : V Innervation viscérale parasympathique Nerf grand pétreux (issu du VII bis) Canaux grand et petit palatins Canal ptérygoïdien (nerf ptérygoïdien ou vidien) Fosse ptérygopalatine Foramen Rotundum Ganglion géniculé Sinus Caverneux VII tympanique + mastoïdien

72 Anastomoses nerveuses Nerfs Branches du : Anastomose avec Siège de l anastomose Lingual V3 Corde du tympan Fosse infratemporale (VII sensoriel) Auriculo-temporal V3 VII sécrétoire Parotide V2 V2 Nerf vidien (constitué du : - nerf grand pétreux, branche du VII - et du rameau communicant du IX (collatéral du nerf tympanique, branche du IX)) Ganglion Otique V3 Nerf pétreux profond (situé à la face (collatéral du nerf tympanique, médiale du nerf branche du IX ) mandibulaire Nerf petit pétreux immédiatement au (collatéral du VII dessous du né au niveau du ganglion géniculé) foramen ovale) Ganglion Ptérygo-palatin (à la face interne et légèrement inférieure du V2, situé dans la partie haute de la fosse ptérygopalatine,, en regard du foramen sphéno-palatin, juste en avant de l orifice antérieur du canal ptérygoïdien ) Fosse infratemporale (ancienne fosse ptérygo-maxillaire) D. Doyon et al, Nerfs crâniens, Masson 2002

73 Nb : grand nerf pétreux superficiel = grand nerf pétreux Nb :nerf petit pétreux superficiel = nerf petit pétreux

74 Quels sont les signes d infiltration péri neurale et le rôle respectif du scanner et de l IRM dans leur identification? Élargissement d un foramen (TDM, IRM) Destruction de la paroi du foramen (TDM>IRM) Comblement de la graisse péri-neurale (IRM>TDM) Augmentation de la taille d un segment nerveux (IRM>TDM) Rehaussement d un nerf (IRM>>TDM) Atrophie neurogène (IRM>>TDM) : 3 phases Atteinte aiguë : muscles épaissis en hyper signal T2 Atteinte subaigu : muscles épaissis rehaussés par le gadolinium Atteinte chronique avec atrophie musculaire et infiltration graisseuse des muscles (hyper signal T1) Atteinte intracrânienne (augmentation de la taille du sinus caverneux rehaussement du VII intracisternal (IRM>>TDM) Marsot Dupuch Savoir faire en imagerie ORL 2005

75 Quelles sont les voies de communication de la fosse ptérygo-palatine palatine?

76 Orbite fissure orbitaire inf Foramen sphéno-palatinpalatin fissure orbitaire inf fissure ptérygo-maxillaire FPP Canal grand palatin FPP Fosse infratempotale (anc. fosse ptérygomaxillaire) Fosse ptérygo-palatine: Communique : En latéral : à la FIT par la fissure ptérygo-maxillaire En médial : à la FN par le foramen sphéno-palatin palatin En Inf. : au palais Légender par les les canaux images grand et petit palatins En post. : au foramen lacérum par le canal vidien FIT au toit du cavum par les canaux vomero-vaginal vaginal et palato-vaginal En ant. : à la région sous orbitaire par le canal sous orbitaire à l orbite par la fissure orbitaire inf. En sup. : à la loge caverneuse par le foramen sommaire rond fissure ptérygo-maxillaire FPP Foramen sphéno-palatinpalatin

77 FPP Canal vidien Canal vidien Canal vidien : Fait communiquer la FPP au F. lacérum Légender les images FPP Canal vidien sommaire F. lacérum

78 FPP Canal grand palatin Canal petit palatin Canal grand palatin Légender les images Canal grand palatin Canal petit palatin

79 Check-list par localisation Plan

80 Check-list : tumeurs de la région rétromolaire (commissure intermaxillaire, trigone rétro-molaire) Localisation précise de la lésion Taille de la lésion (classification de T1 à T3). Extension dans le ramus mandibulaire* Extension vers le muscle buccinateur* Extension vers l insertion du muscle temporal* Extension vers la fosse infra-temporale* Extension vers le voile : la lésion dépasse t'elle la ligne médiane (inopérable)? Extension vers le palais dur = T4b Extension le naso-pharynx Extension vers la base du crâne, vers la fosse ptérygo-palatine, processus ptérygoïdes (T4a) Extension vers l'espace ptérygo-mandibulaire. Extension para-pharyngée. Extension la base de langue (ligne médiane?). Extension dans la cavité orale (langue mobile, plancher latéral). Extension vers le corps de la mandibule (partie horizontale). Extension inférieure vers l hypopharynx (via l'attache inférieure du muscle palato-pharyngien). Englobement de la carotide par la tumeur ou les adénopathies Extension sur la paroi pharyngée postérieure ( ligne médiane?) Envahissement de l espace prévertébral et des muscles prévertébraux Extension péri-nerveuse associée. Extension ganglionnaire (cf. check -list extension ganglionnaire) Donner une classification T du TNM prévisible par l'imagerie. Donner une classification N du TNM prévisible par l'imagerie. * Extensions antérolatérales et supérieures à particulièrement rechercher en cas d atteinte de la région rétromolaire. Noter que cette check-list est similaire à celle utilisée dans le CR d une tumeur de la région amygdalienne

81 Check-list : Tumeurs de la langue mobile Siège de la lésion et taille. Distance avec le pédicule lingual homolatéral Distance par rapport à la ligne médiane. Si franchissement, préciser la distance avec le pédicule vasculaire controlatéral. Atteinte des muscles extrinsèques de langue Atteinte de la zone de jonction et de la base de langue Invasion du sillon pelvilingual, plancher de bouche (m geniohyoïdien et mylohyoïdien) Atteinte osseuse associée, préciser s'il s'agit : * d'une atteinte isolée de la corticale linguale (mandibulectomie non interruptrice) * ou d'une lyse franche et/ou d'une infiltration médullaire mandibulaire ( mandibulectomie interruptrice). Englobement de la carotide par la tumeur ou les adénopathies Extension péri-nerveuse associée. Extension ganglionnaire (cf. check-list extension ganglionnaire) Donner une classification T du TNM prévisible par l'imagerie. Donner une classification N du TNM prévisible par l'imagerie.

82 Check-list : tumeurs du plancher buccal Siège de la lésion et taille. Distance avec le pédicule lingual homolatéral Distance par rapport à la ligne médiane. Si franchissement, préciser la distance avec le pédicule vasculaire controlatéral. Profondeur de l atteinte (franchissement de la sangle mylohyoidienne, extension aux régions sublinguale et submandibulaire ) Atteinte des muscles extrinsèques de langue Extension vers le sillon pelvilingual et la face ventrale de la langue mobile Extension vers la base de langue Atteinte osseuse au ramus et à la branche horizontale. Préciser si : * d'une atteinte isolée de la corticale linguale (mandibulectomie non interruptrice, à compléter par un scanner) * ou d'une lyse franche et/ou d'une infiltration médullaire ( mandibulectomie interruptrice). Englobement de la carotide par la tumeur ou les adp Extension péri-nerveuse associée. Extension ganglionnaire (classification AJCC, cf chapitre extension ganglionnaire) Donner une classification T du TNM prévisible par l'imagerie. Donner une classification N du TNM prévisible par l'imagerie. L appréciation de l extension sur la muqueuse gingivale du coté lingual est difficile en imagerie. La différenciation entre gencive, sillon gingivo-labial et gingivojugal,faceinternedelèvresetde joue n est pas réalisable en imagerie : Clinique +++

83 CAS CLINIQUES Plan

84 Cas 1 (Cas correspondant aux coupes coronales de l atlas anatomique) T1 T1 FS gado T2 T2 Femme de 50 ans, non alcoolo-tabagique Siège et extension de la lésion? Hypothèse diagnostique?

85 Cas 1 : REPONSE (Cas correspondant aux coupes coronales de l atlas anatomique) T1 T2 Tumeur de la partie haute de la commissure intermaxillaire Gauche T1 FS gado T2 Envahissant le m. buccinateur via le RPM et l espace buccal Extension à la partie inférieure du muscle temporal Adénopathie Ib Tumeur maligne des glandes salivaires accessoires : adénocarcinome moyennement Différencié.

86 Cas 2 : Ulcération suspecte du plancher buccal alcoolo-tabagique Coupe axiale T1 Coupe axiale T1 fat sat gadolinium Coupe axiale T2 fat sat Ou se situe la lésion? Carcinome épidermoïde du plancher buccal antérieur gauche d aspect ulcérée (centre nécrotique non rehaussé). Extension? Atteinte osseuse mandibulaire en hyposignal T1 et réhaussée après injection (bien visible sur les coupes coronales avec une lyse corticale). Absence de franchissement de la ligne médiane. Envahissement de la caroncule du canal de Wharton (dilaté). Coupe coronale T1 fat sat gadolinium

87 CAS 3 : Lésion linguale. alcoolo-tabagisme T2 T1 T2 FS T1 FS gado Ou se situe la lésion? T1 FS gado Carcinome épidermoide de la zone de jonction linguale droite Extension? Envahissement du muscle hyo-glosse droit (extension dans le plancher postérolatéral droit) Ne franchit pas le muscle myloyoïdien) Pas d extension importante en base de langue Absence de dépassement de la ligne médiane.

88 Cas 4 : Douleurs buccales et dysphagie évoluant depuis plusieurs mois. Ethylo-tabagismetabagisme T1 T2 T1 FS gado Ou se situe la lésion? Carcinome épidermoïde du plancher buccal antérieur droit Extension? En restant à distance du pédicule lingual contro-latéral Atteinte des 2 caroncules des canaux de Wharton qui sont dilatés Atteinte sous muqueuse par le rebord alvéolaire de la spongieuse de la mandibule et extension vers le vestibule

89 Cas 5 : Patient de 70 ans, alcoloo alcoloo--tabagique douleurs buccales droites 1 2 T1 T1 3 Coupes axiales de haut en bas Quels sont les 2 problèmes techniques de l examen? Artéfact : enlever le dentier! Mauvaise inclinaison des coupes qui ne sont pas parallèle au plan du palais osseux! T1

90 1 Cas 4 : suite 3 2 T2 FS T2 FS T2 FS 4 T2 FS 6 5 T2 FS Coupes 1 à 5 axiales de haut en bas T1 FS gado Siège et extension de la lésion?

91 Cas 4 : réponse 1 2 Carcinome épidermoïde de la commissure intermaxillaire 3 Étendue au ramus Étendue au buccinateur (extension à la joue importante cliniquement) T1 1 T1 T1 étendu au voile 3 2 Étendue en dedans à l ensemble de la loge amygdalienne T2 FS T2 FS T2 FS 4 Insertion du m. temporal et FIT : normales 6 5 T2 FS T2 FS Quelle extension importante doit on également regarder? : T1 FS gado

92 Bibliographie AJCC Cancer staging manual. Springer 6 th ed Ala Eddine C., Piekarski JD, Imagerie des tumeurs de l oropharynx et de la cavité orale JFR 2007 Ala Eddine C, Williams M, Piekarski JD. L IRM des tumeurs pharyngo-laryngées et de la cavité buccale : pourquoi, quand, comment? JFR Formation médicale continue n 29. Bonfils P, Chevalier JM. Anatomie ORL. Médecine-Sciences 2 ème ed Caldemeyer KS, Mathews VP, Righi PD, Smith RR. Imaging features and clinical significance of perineural spread or extension of head and neck tumors. Radiographics 1998; 18: Castillo M. Imaging of the upper cranial nerves I, III-VIII, and the cavernous sinuses. Magn Reson Imaging Clin N Am ;10 : Chevrel JP. Anatomie clinique. Tête et cou tome 3. Springer ed Doyon D, Marsot-Dupuch K, Francke JP. Nerfs crâniens. Anatomie, clinique, imagerie. Masson ed Ginsberg LE. MR imaging of perineural tumor spread.magn Reson Imaging Clin N Am ; 10 : Guerrier Y. Traité de technique chirurgicale ORL et cervico-faciale. Masson ed 1987 Halimi P, Bely N, Chevallier JM, Bernier P, Frija G. Radioanatomie de l oropharynx. J Radiol 1999 ; 80: Harnsberger HR, Osborn AG, Ross JS et al. Diagnostic and surgical anatomy, brain, head and neck, spine. Amirsys 2006 Harnsberger HR. Handbook of head and neck imaging. Mosby 2 nd ed Harnsberger HR, Wiggins RH, Hudgins PA, Michel MA, Swartz J, Davidson HC, Macdonald AJ, Glastonbury CM, Curé JK, Branstetter B. Diagnostic imaging. Head and neck. Amirsys ed Hurtevent-labrot G., Bruge-Grivet H. Imagerie des tumeurs de l(oropharynx et de la cavité orale. JFR 2005 G. Kamina P. Précis d anatomie clinique. Tome II. Tête osseuse, appareil manducateur, dos, tête et cou, organes des sens. Maloine 2 nd ed Laine FJ, Underhill T. Imaging of the lower cranial nerves. Magn Reson Imaging Clin N Am ;10 : Marandas P. Cancer des voies aéro-digestives supérieures. Données actuelles. Masson ed Marsot-Dupuch K. Savoir faire en imagerie ORL et cervico-faciale. Tome 1. Sauramps médical 2 nd ed Mukherji SK, Pillsbury HR, Castillo M. Imaging squamous cell carcinomas of the upper aerodigestive tract: what clinicians need to know. Radiology ; 205 : Netter F.H. Atlas d anatomie humaine. Masson 3 rd ed Sigal R, Zagdanski AM, Schwaab G, Bosq J, Auperin A, Laplanche A Francke JP, Eschwege F, Luboinski B, Vanel D. CT and MR imaging of squamous cell carcinoma of the tongue and floor of the mouth. Radiographics ; 16 : Sigal R, Vogl T, Casselman J, Moulin G, Veillon F, Hermans R, Dubrulle F, Viala J, Bosq J, Mack M, Depondt M, Mattelaer C, Petit P, Champsaur P, Riehm S, Dadashitaezehozi Y, de Jaegere T, Marchal G, Chevalier D, Lemaitre L, Kubiak C, Helmberger R, Halimi P. Lymph node metastases from head and neck squamous cell carcinoma: MR imaging with ultrasmall superparamagnetic iron oxide particles (Sinerem MR) - results of a phase-iii multicenter clinical trial. Eur Radiol ;12 : Sobotta. Atlas d anatomie humaine Sobotta. Tome 1 Tête, cou, membre supérieur. Editions Médicales internationales 4 ème ed 2000 Waysberg A, Sigal R. Radio- anatomie de la commissure inter-maxillaire. Application à l étude des extensions tumorales. Thèse de doctorat en médecine 1997