Aboutissement de l étude : montants de charges pour 14 disciplines ou groupes de disciplines, en secteur I, pour l année 1998.

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1 Etude du CREDES Charges professionnelles des médecins libéraux Etude préparatoire à la refonte de la tarification des actes médicaux (Analyse pour l année 1998) Aboutissement de l étude : montants de charges pour 14 disciplines ou groupes de disciplines, en secteur I, pour l année Le document reprend en premier lieu les principes de la refonte de la nomenclature des actes dans sa globalité afin de situer l objectif de l étude dans l ensemble de la démarche. Le principe de base est de hiérarchiser les actes médicaux en fonction des ressources mobilisées par le praticien pour sa réalisation : travail médical et charges professionnelles (totales 1 ). La présente étude détermine des montants de charges professionnelles par discipline permettant d évaluer le «coût de la pratique» qui sera in fine attibué à chaque acte. Le coût de la pratique comprend : - les charges générales : liées au fonctionnement d un cabinet et à des pratiques communes à tous les praticiens d une discipline ou d un groupe de disciplines, - et les surcoûts : liés à une activité coûteuse, exercée par une fraction de praticiens (ex : actes au laser en dermatologie). Les charges générales seront estimées pour une discipline ou un groupe de disciplines puis réparties sur l ensemble des actes au prorata du travail médical. Le présent rapport vise à évaluer le montant de charges professionnelles imputables à chaque discipline ou groupe de disciplines (charges générales de tous les actes y compris ceux générant un surcoût). L étape suivante consistera à estimer les charges générées par les actes à surcoût, afin de les déduire des montants présentés pour obtenir les charges générales. L évaluation est faite pour une pratique en secteur 1 2, à partir de la réalité observée et non d une approche normative sur une pratique selon la règle de l art. Les données utilisées pour l évaluation des charges totales sont issues : - de la Direction Générale des Impôts : données provenant des déclarations de Bénéfices Non Commerciaux (BNC) de l imprimé 2035 (exhaustivité, comparabilité entre les disciplines selon la nomenclature de la DGI) - du Système National Inter-Régimes (données individuelles sur les honoraires, permettant de distinguer les honoraires sans dépassement, données disponibles pour l ensemble des praticiens libéraux). 1 Matériel, personnel, impôts, loyers, redevances... 2 Il s agit de fixer les tarifs qui donneront lieu à remboursement par caisses d Assurance Maladie Synthèse de l étude du CREDES - 1

2 Structure du document 1. Présentation des données de la DGI 2. Analyse des données par discipline : comparaison DGI / SNIR 3. Méthode d évaluation des montants de charge 4. Résultats : taux et montants de charges par discipline en Présentation des données de la Direction Générale des Impôts Les données proviennent de la déclaration 2035 des «Bénéfices non commerciaux sousmis à contrôle». Les taux de charges sont élaborés à partir de ces données qui présentent les avantages et inconvénients suivants : La déclaration 2035 concerne presque l ensemble des praticiens libéraux. L imprimé 2035 concerne les libéraux sauf : - s ils exercent en société 3, - si leurs revenus ne dépassent pas francs 4. Néanmoins l écart entre la totalité des recettes sur l ensemble des déclarations 2035 et la totalité des honoraires selon le SNIR n est que de 7%. La part des praticiens échappant à la 2035 serait donc faible. Les données fournies détaillent les charges professionnelles La déclaration comporte trois parties : Recettes, Charges (25 lignes) et Détermination du résultat fiscal. Les 25 postes de la déclaration 2035 ont fait l objet d un regroupement sur 7 postes dits «relativement homogènes» : - Frais de personnel (17 % pour l ensemble des disciplines) - Charges sociales personnelles (23 %) - Impôts ( 8 %) - Dépenses générales (30 %) - Loyers (16 %) - Installation de cabinet et matériel ( 5 %) - Soldes ( 1 %) Inconvénient : la diversité des classifications des disciplines médicales et chirurgicales employées. La DGI utilise ainsi une liste strictement interne pour le détail des activités médicales (27) par défaut de ce détail dans la Nomenclature des Activités Françaises (INSEE). Les spécialités retenues par le SNIR ou dans le cadre de la refonte de la nomenclature des actes sont elles aussi différentes entres elles. D où la nécessite d une sélection des disciplines pour lesquelles l évaluation des charges personnelles est possible à partir des données de la DGI. 3 Il est supposé que cela concerne les disciplines pour lesquelles les investissements matériels sont importants ce qui favorise le regroupement de praticiens. 4 Source SNIR : 3.7 % des praticiens Synthèse de l étude du CREDES - 2

3 2. (Sélection des disciplines et) Analyse des données par discipline La démarche permettant l identification des disciplines pour lesquelles l évaluation est possible sur les données disponibles consiste à rapprocher les données DGI et SNIR par discipline concernant : - les effectifs de déclarants vs praticiens - les recettes déclarées vs la totalité des honoraires Il apparaît des problèmes de champ : - traversaux (et attendus) : échappements à la 2035, peu d écart, champs qui coîncident globalement, - spécifiques : écarts importants pour une même discipline pour les données comparées. Ces écarts peuvent être expliqués par les différences de nomenclature et erreurs de classement : certaines disciplines ont pû être agrégées, d autres pas pour lesquelles une évalutation directe sera effectuée par la CNAMTS. Les 14 disciplines retenues sont les suivantes : «Disciplines retenues» Disciplines DGI Anesthésie Anesthésie / réanimation chirurgicale Cardiologie Cardiologie Chirurgie Chirurgie générale Orthopédie et Traumatologie Neurochirurgie Urologie médicale / chirurgicale Dermatologie Dermatologie Gastro-entérologie Gastro-entérologie médicale, chirurgicale et proctologie Gynécologie Gynécologie médicale, chirurgicale et obstétrique Ophtalmologie Ophtalmologie ORL ORL Pédiatrie Pédiatrie Pneumologie Pneumologie Psychiatrie Psychiatrie et neuropsychiatrie Radiologie Electroradiologie, Radiothérapie, Médecine nucléaire Rhumatologie Rhumatologie Stomatologie Stomatologie 3. Méthode d évaluation des montants de charges L évaluation des montants globaux de charges professionnelles pour les disciplines retenues se fait en appliquant les taux de charges calculés sur les données issues des déclarations 2035 aux montants des honoraires perçus sans dépassement selon le SNIR. Ce qui permet de prendre en compte l ensemble des libéraux. Les taux de charges sont a priori comparables entre les secteurs I et II 5, ce qui permet d utiliser le taux de charges calculé sur les données de la DGI sans distinction de secteur. Seul le poste «cotisations sociales personnelles» pose 5 Etude CERC 1991 Synthèse de l étude du CREDES - 3

4 problème car les praticiens exerçant en société le porte sur une déclaration autre que la Les cotisations sociales personnelles sont donc traitées séparément dans un souci de ne pas les sous-évaluer. Par ailleurs, on ne calcule pas les montants à partir d un seul taux de charges car les postes à retenir prêtent à discussion, c est donc 2 hypothèses qui ont été étudiées. La première consiste à prendre en considération l intégralité des charges et recettes, ce qui donne une description exhaustive de l activité du médecin (Hypothèse A). La seconde consiste à exclure les éléments positifs et négatifs utilisés pour la détermination du résultat financier et de rapporter les charges retenues aux recettes nettes (Hypothèse B) 6. L évaluation du montant de charges pour chaque discipline a donc consisté à : - calculer le taux de charge par discipline - calculer les montants de cotisations sociales personnelles pour un exercice de secteur I - calculer les montants de charges selon chacune des 2 hypothèses. 4. Résultats : taux et montants de charges par discipline en 1998 La variabilité des montants de charges obtenus entre les disciplines est importante. Ces variations reflètent à la fois les différences dans les volumes d actes réalisés et les différences dans les taux de charge de la discipline. L écart entre les hypothèses est compliqué à analyser et pour certaines disciplines cet écart peut représenter un montant de charges non négligeable par praticien. Une analyse plus poussée à montré que le poste «soldes», introduit au numérateur de l hypothèse A, est extrêment variable dans le temps. Un recalcul des montants de charges «fictifs» entre 1994 et 1998, en appliquant les taux de charges de chaque année aux honoraires de 1998, et en ajoutant les cotisations sociales personnelles de 1998 montre : - une diminution des écarts depuis pour certaines spécialités, une variabilité des écarts située entre les deux hypothèses Cette variabilité incite à mettre en place une mise à jour de courte périodicité. 6 Plus ou moins value à court terme, Divers à déduire ou a réintégrer, Déficit ou bénéfice de SCM Synthèse de l étude du CREDES - 4

5 Disciplines Montants de charges Hypothèse A Montants de charges Hypothèse B Différence B-A Passage B à A (*) Anesthésie ,7 % Cardiologie ,6 % Chirurgie ,9 % Dermatologie ,6 % Gastro-entérologie ,0 % Gynécologie ,6 % Ophtalmologie ,1 % ORL ,0 % Pédiatrie ,2 % Pneumologie ,7 % Psychiatrie ,4 % Radiologie ,1 % Rhumatologie ,2 % Stomatologie ,2 % TOTAL ,3 % (*) = (Montant de charges Hypothèse B Montant de charges Hypothèse A) x 100 Montant de charges Hypothèse A A titre comparatif La DREES a établi des taux de charges en utilisant d autres méthodes et sur des données DGI individuelles (donc rectifiées si incohérences). L hypothèse de la DREES est différente des deux hypothèses étudiées mais plus proche de l hypothèse A. Au final les taux de charges sont très proches : les taux issus de l hypothèse A sont légèrement supérieurs (lié à l estimation des cotisations sociales personnelles pour une activité de secteur I). Disciplines Taux de charges global Hypothèse A Taux DREES 1998 Anesthésie 31,4 % 29,4 % Cardiologie 48,4 % 46,7 % Chirurgie 43,5 % (1) Dermatologie 51,4 % 49,9 % Gastro-entérologie 50,0 % 48,0 % Gynécologie 49,6 % 48,5 % Ophtalmologie 46,7 % 47,2 % ORL 49,6 % 48,9 % Pédiatrie 48,9 % 48,3 % Pneumologie 52,8 % 49,9 % Psychiatrie 45,3 % 44,5 % Radiologie 60,9 % 58,7 % Rhumatologie 52,0 % 51,3 % Stomatologie 57,8 % 54,8 % TOTAL 49,2 % 47,4 % (1) Chirurgie : 43,8 % et Orthopédie : 41,6 % Synthèse de l étude du CREDES - 5