Les demandeurs du prêt doivent être les mêmes personnes que celles qui signeront le contrat de location.

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1 PRETS REGIONAUX POUR GARANTIE LOCATIVE Formulaire de demande (2017) (A remplir et à signer avant de prendre rendez-vous au Fonds du Logement en vue d introduire la demande de prêt) Les demandeurs du prêt doivent être les mêmes personnes que celles qui signeront le contrat de location. 1. Données personnelles des demandeurs : NOM : Prénom : Sexe : masculin féminin Né(e) le : à : Nationalité : Titre de séjour : Situation matrimoniale : célibataire marié(e) le Nom du conjoint : marié(e) mais séparé(e) depuis le Nom du conjoint : divorcé(e) le veuf/veuve depuis le Domicile : Rue/av. : n bte Code postal : Commune : n tél. privé (ou GSM): n tél. travail : Adresse (si différente du domicile) : _ Profession : Revenu mensuel net : EUR Allocations familiales pour enfants Montant : EUR Pensions alimentaires perçues : OUI / NON Montant : _ EUR Autres ressources : Montant : _ EUR NOM : Prénom : Sexe : masculin féminin Né(e) le : à : Nationalité : Titre de séjour : Situation matrimoniale : célibataire marié(e) le Nom du conjoint : marié(e) mais séparé(e) depuis le Nom du conjoint : divorcé(e) le veuf/veuve depuis le Domicile : Rue/av. : n bte Code postal : Commune : n tél. privé (ou GSM): n tél. travail : Adresse (si différente du domicile) : _ Profession : Revenu mensuel net : EUR Allocations familiales pour enfants Montant : EUR Pensions alimentaires perçues : OUI / NON Montant : _ EUR Autres ressources : Montant : _ EUR S.C.R.L. Fonds du Logement de la Région de Bruxelles-Capitale C.V.B.A. Woningfonds van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest Rue de l Été Ixelles Tel. : Fax : Zomerstraat Elsene TVA BE RPM Bruxelles IBAN : BE BIC : GEBABEBB BTW BE RPR Brussel

2 Ref : Click here to enter text. Click here to enter a date Enfants faisant partie du ménage qui SONT bénéficiaires d allocations familiales : NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE LIEN DE PARENTE AVEC LES DEMANDEURS HANDICAP RECONNU OUI NON 3. Enfants faisant partie du ménage qui NE SONT PAS/PLUS bénéficiaires d allocations familiales et AUTRES PERSONNES FAISANT PARTIE DU MENAGE NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE SEXE LIEN DE PARENTE AVEC LES DEMANDEURS REVENUS MENSUELS NETS (EUR) PROFESSION HANDICAP RECONNU 4. Données sur le logement ACTUEL (ou quitté) Adresse : Rue/av. :_ n bte : Code postal Commune de Occupé depuis le : / / Loyer (hors charges) : EUR Montant des charges : EUR Montant de la garantie locative versée : EUR - Récupérerez-vous cette garantie à votre départ? : oui - non - Si non pourquoi? Caractéristiques du logement : Insalubre Surpeuplé maison appartement meublé autre Précisez : : oui-non. Si oui, pourquoi? : oui-non. Si oui, pourquoi? Autres motifs d inadaptation éventuelle : Avez-vous reçu ou donné votre renon (préavis)? oui non. Si oui : date d expiration / / Motif :

3 Ref : Click here to enter text. Click here to enter a date Données sur le logement PRIS EN LOCATION OU A PRENDRE EN LOCATION et pour lequel nous sollicitons le présent prêt Adresse : Rue/av. : n bte : Code postal Commune de Caractéristiques du logement : Cuisine Salle à manger Salon Salle de bains W.C personnel maison appartement meublé autre Précisez : Grenier Caves/débarras Jardin -Nombre de chambres à coucher : -Type de chauffage : Bail et garantie locative : Loyer (hors charges) : EUR Montant des charges : EUR Montant de la garantie locative prévue dans le bail : EUR Date d entrée en vigueur du bail : / / Durée du bail :! Rappel! Pour bénéficier d un prêt, la durée du bail doit être de minimum 12 mois. Nom et adresse du propriétaire : 6. Situation patrimoniale Un membre de votre ménage, possède-t-il un bien immeuble affecté au logement ou à usage professionnel? oui - non - Si non, passez à la rubrique suivante. - Si oui : pleine propriété Montant du revenu cadastral : EUR usufruit Commentaire éventuel : emphytéose autre 7. Endettement : Avez-vous un ou des crédits en cours? oui-non. Si oui : crédit 1 * Montant du crédit : EUR * Montant des mensualités : EUR * Date fin du remboursement : * Organisme prêteur et objet du crédit : * Arriérés éventuels : EUR crédit 2 * Montant du crédit : EUR * Montant des mensualités : EUR * Date fin du remboursement : * Organisme prêteur et objet du crédit : * Arriérés éventuels : EUR

4 Ref : Click here to enter text. Click here to enter a date crédit 3 * Montant du crédit : EUR * Montant des mensualités : EUR * Date fin du remboursement : * Organisme prêteur et objet du crédit : * Arriérés éventuels : EUR Autres dettes : Devez-vous payer des pensions alimentaires? oui non. Si oui : montant : EUR Estimez-vous avoir des dépenses régulières qui «sortent de l ordinaire»? oui non. Si oui : commentaire éventuel : 8. Données sur le prêt sollicité Par la présente, nous sollicitons un prêt pour garantie locative pour le logement précité : - prêt sollicité : EUR (maximum 90 % de la garantie locative) - durée sollicitée : mois (maximum 18 mois) 9. Règlement extralégal de litige OBSERVATION : cet article ne sera repris qu après adhésion du Fonds à l asbl OMBUDSFIN, ensuite du renouvellement de son agrément comme prêteur hypothécaire. Le consommateur qui a des motifs pour considérer que la législation applicable à sa demande de crédit ou à son crédit, selon le cas, n a pas été correctement appliquée, peut introduire une plainte au Fonds à l adresse suivante : Fonds du Logement de la Région de Bruxelles-Capitale SCRL Service des plaintes de consommation Rue de l Eté Bruxelles Mail : dac_plaintes_klachten@wffl.be Pour que le Fonds puisse traiter la plainte dans les meilleures conditions possibles, les informations suivantes doivent impérativement y figurer : - l identité complète du consommateur (nom, prénom, date de naissance et adresse) ; - le cas échéant, le numéro de dossier de la demande de crédit ou du crédit ; - les motifs de la plainte. Si le Fonds ne répondait pas dans un délai raisonnable, il est loisible au consommateur d introduire sa plainte auprès de l asbl OMBUDSFIN. Cette association indépendante est chargée du règlement extrajudiciaire de litiges de consommation en matière de services financiers dans le but d'aider à résoudre les litiges entre un prêteur et un consommateur, en fournissant des avis en la matière ou en intervenant comme médiateur (à l exception de la médiation de dettes). Le cas échéant, cette plainte doit être adressée à : OMBUDSFIN asbl Noth Gate II Boulevard du Roi Albert 8, bte Bruxelles Fax : Mail ombudsman@ombudsfin.be Site web :

5 Ref : Click here to enter text. Click here to enter a date Déclarations sur l honneur Nous déclarons avoir pris connaissance du prospectus «Prêts régionaux pour constitution d une garantie locative». Nous déclarons que logement dont l adresse figure au point 5. ci-avant et qui fait l objet du bail que nous avons conclu ou conclurons répond aux conditions minimales de sécurité, de salubrité, d habitabilité et d équipement définies par la loi. Nous reconnaissons avoir pris connaissance de la réglementation (annexée au prospectus relatif aux prêts régionaux pour garantie locative du Fonds du Logement). Nous autorisons le Fonds du Logement à consulter les données qui nous concernent auprès de la Centrale des Crédits aux Particuliers de la Banque Nationale de Belgique, à se faire délivrer par l Administration fiscale tout renseignement concernant nos revenus imposables et notre situation patrimoniale et à interroger les Administrations compétentes sur nos domiciles et adresses de résidence. Nous nous engageons à nous inscrire aux registres de la population ou aux registres des étrangers, à l adresse du logement pris en location, dans les 3 mois de la signature du bail. Nous autorisons l institution financière, auprès de laquelle le compte bloqué «garantie locative» sera ouvert, à communiquer au Fonds du Logement toute information sur les mouvements opérés sur ce compte, et ce jusqu à l échéance du remboursement du prêt sollicité. Les données personnelles figurant dans la présente demande seront enregistrées dans un fichier traité uniquement dans le cadre de la gestion des Prêts Régionaux pour Garantie Locative du Fonds du Logement. Les signataires du présent document sont informés du droit de consultation de ce fichier et du droit de rectification qui leur appartient en application de la loi du relative à la protection de la vie privée. Nous déclarons sur l honneur que les renseignements fournis ci-avant sont complets, sincères et véritables. Fait à, le Signature des demandeurs et de tous les enfants et autres cohabitants de plus de 18 ans.