FORMULAIRE D INSCRIPTION A REMETTRE AU PLUS TARD LE 31 MAI 2016

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1 ELEVE DEBUTANT Ne concerne pas les classes à horaires aménagés CE1 : inscription en ligne ETAT CIVIL DE L'ÉLÈVE : FORMULAIRE D INSCRIPTION A REMETTRE AU PLUS TARD LE 31 MAI 2016 NOM : Nom de jeune fille : Prénom : Sexe : F. - M.* Nationalité :.. Date de naissance : Lieu : Etablissement scolaire ou universitaire : Niveau :. (Envisagé en 2016/2017) Responsable légal 1 (ou élève majeur) NOM & Prénom : Adresse : Ville : Code Postal : Domicile : Portable : Travail : Adresse mail Profession : Responsable légal 2 NOM & Prénom : Adresse : Ville : Code Postal : Domicile : Portable : Travail : Adresse mail : @ Profession : Adresse de l'élève mineur (si celle-ci est différente de celle du responsable légal) :.. DISCIPLINE DOMINANTE ENVISAGEE Choix** DISCIPLINES COMPLEMENTAIRES ENVISAGEES FILIERE ENVISAGEE : HORS TEMPS SCOLAIRE CLASSE A HORAIRES AMENAGES (Mézières, Didion, Braconnot, La Craffe, Poincaré) HORAIRES AMENAGEABLES (Notre Dame Saint Sigisbert) UNIVERSITE DE LORRAINE (Musicologie) Etablissement d enseignement artistique fréquenté précédemment :.. * Rayer la mention inutile ** Pour les nouveaux élèves, indiquer 3 disciplines par ordre de préférence

2 ELEVE DEBUTANT ENGAGEMENT SUR L'HONNEUR Je soussigné(e), Nom, Prénom : M'ENGAGE : 1. A souscrire une assurance garantissant la responsabilité civile de mon enfant si elle venait à être mise en cause dans le cadre du Conservatoire. 2. A respecter et faire respecter par mon enfant le règlement intérieur en vigueur au sein de l établissement dont j ai pris connaissance. 3. A excuser, par écrit à l administration, toute absence de l élève à un cours et à prévenir l enseignant quand il s agit d un cours individuel. Je joins à la présente inscription le paiement des frais de dossier (60 ). Je déclare avoir pris connaissance du fait que cette somme restera acquise au Grand Nancy quelle que soit l issue accordée à ma demande d inscription. Pièces à fournir : Bulletin d'inscription complété et signé, Copie d'une pièce d'identité en cours de validité, Règlement des frais de dossier (60 ) par chèque, chèques vacances ou en espèces, Avis d'imposition de l'année 2015 sur les revenus 2014 (obligatoire), Justificatif de domicile de moins de 3 mois (électricité, gaz, loyer, etc.), Attestation de niveau de l'établissement d'enseignement artistique précédent, Certificat de non contre-indication pour les élèves danseurs. Tout dossier incomplet sera retourné. A NANCY, le Lu et approuvé, Signature, Les informations enregistrées sont réservées à la gestion des élèves du Conservatoire régional du Grand Nancy. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, toute personne peut obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des informations la concernant, en s adressant au Correspondant Informatique et Libertés 22-24, viaduc Kennedy CO Nancy Cedex

3 ELEVE NON DEBUTANT ETAT CIVIL DE L'ÉLÈVE : FORMULAIRE D INSCRIPTION A REMETTRE AU PLUS TARD LE 31 MAI 2016 NOM : Nom de jeune fille : Prénom : Sexe : F. - M.* Nationalité : Date de naissance : Lieu : Etablissement scolaire ou universitaire : Niveau :. (envisagé en 2016/2017) Responsable légal 1 (ou élève majeur) NOM & Prénom : Adresse : Ville : Code Postal : Domicile : Portable : Travail : Adresse mail Profession : Responsable légal 2 NOM & Prénom : Adresse : Ville : Code Postal : Domicile : Portable : Travail : Adresse mail : @ Profession : Adresse de l'élève mineur (si celle-ci est différente de celle du responsable légal) : DISCIPLINE DOMINANTE ENVISAGEE Nombre d années Choix** d études FORMATION MUSICALE Nombre d années d études et/ou dernier diplôme obtenu DISCIPLINES COMPLEMENTAIRES ENVISAGEES FILIERE ENVISAGEE : HORS TEMPS SCOLAIRE CLASSE A HORAIRES AMENAGES (Mézières, Didion, Braconnot, La Craffe, Poincaré) HORAIRES AMENAGEABLES (Notre Dame Saint Sigisbert) UNIVERSITE DE LORRAINE (Musicologie) Etablissement d enseignement artistique fréquenté précédemment :.. * Rayer la mention inutile ** Pour les nouveaux élèves, indiquer 3 disciplines par ordre de préférence

4 ELEVE NON DEBUTANT ENGAGEMENT SUR L'HONNEUR Je soussigné(e), Nom, Prénom : M'ENGAGE : 1. A souscrire une assurance garantissant la responsabilité civile de mon enfant si elle venait à être mise en cause dans le cadre du Conservatoire. 2. A respecter et faire respecter par mon enfant le règlement intérieur en vigueur au sein de l établissement dont j ai pris connaissance. 3. A excuser, par écrit à l administration, toute absence de l élève à un cours et à prévenir l enseignant quand il s agit d un cours individuel. Je joins à la présente inscription le paiement des frais de dossier (60 ) ainsi que des éventuels droits de concours (30 ). Je déclare avoir pris connaissance du fait que cette somme restera acquise au Grand Nancy quelle que soit l issue accordée à ma demande d inscription. Pièces à fournir : Bulletin d'inscription complété et signé, Copie d'une pièce d'identité en cours de validité, Règlement des frais de dossier (60 ) et éventuels droits de concours (30 ) par chèque, chèques vacances ou en espèces, Avis d'imposition de l'année 2015 sur les revenus 2014 (obligatoire), Justificatif de domicile de moins de 3 mois (électricité, gaz, loyer, etc.), Attestation de niveau de l'établissement d'enseignement artistique précédent, Certificat de non contre-indication pour les élèves danseurs. Tout dossier incomplet sera retourné. A NANCY, le Lu et approuvé, Signature, Les informations enregistrées sont réservées à la gestion des élèves du Conservatoire régional du Grand Nancy. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, toute personne peut obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des informations la concernant, en s adressant au Correspondant Informatique et Libertés 22-24, viaduc Kennedy CO Nancy Cedex

5 FORMALITÉS DE PRÉ-INSCRIPTION DOCUMENTS À RENVOYER AVANT LE 31 MAI 2016 BULLETIN D'INSCRIPTION complété et signé avec un règlement de 60 (frais de dossier) Pour les nouveaux élèves entrant en classes de Théâtre, Danse, Chant et Jazz, des frais de concours d un montant de 30 sont à rajouter au frais de dossier. CERTIFICAT MEDICAL pour les élèves en DANSE et FILIERE VOIX (anciens et nouveaux élèves) CERTIFICAT DE SCOLARITE pour les nouveaux élèves entrant en EVEIL ou INITIATION JUSTIFICATIF DE DOMICILE (Facture EDF, Téléphone ) COPIE DU LIVRET DE FAMILLE OU DE LA CARTE D'IDENTITÉ DE L'ÉLÈVE (Uniquement pour les nouvelles inscriptions) COPIE DE LA FEUILLE D IMPOSITION N-1 (avis d impôt 2015 sur les revenus 2014) ATTESTATION DE NIVEAUX (Pour les élèves ayant fréquenté un autre établissement d'enseignement artistique) (TOUT DOSSIER INCOMPLET OU DONT UN CHAMP EST NON RENSEIGNĖ SERA RETOURNĖ) HEURES D OUVERTURE DU SERVICE SCOLARITÉ EN PERIODE D INSCRIPTION : du lundi au vendredi de 8h30 à 18h00. En dehors de ces horaires d ouverture au public, tout dossier peut être déposé à l accueil.

6 DROIT A L IMAGE ET AU SON Le Conservatoire peut être sollicité par la presse (journal, radio, télévision, etc.) dans le cadre de la réalisation de reportages. Les différents supports de communication de l établissement et de la collectivité (papiers ou dématérialisés) peuvent utiliser des photographies ou des films illustrant la vie artistique de l établissement. Je soussigné(e) Madame, Monsieur.., autorise le Conservatoire à exploiter, au moyen de tout support de communication (publication, presse, affiches, disques, vidéos, site internet), mon/l image de mes enfants, ainsi que les enregistrements visuels et sonores effectués lors de leur participation aux activités de diffusion du Conservatoire (dans et hors les murs). Fait à Nancy, le Signature des parents

7 AUTORISATION DE SORTIE POUR UN ELEVE MINEUR Je soussigné(e) Madame, Monsieur autorise mon enfant à quitter l établissement en cas d absence d un enseignant. Cette autorisation est valable/exclue pour : Pour les classes à horaires aménagés, la sortie n est autorisée qu à l issue du dernier cours de la demijournée. Fait à Nancy, le Signature des parents