TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L INSTABILITE DU GENOU D ORIGINE FEMORO-PATELLAIRE. Guy BELLIER PARIS

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1 TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L INSTABILITE DU GENOU D ORIGINE FEMORO-PATELLAIRE Guy BELLIER PARIS

2 «ROTULE INSTABLE» Techniques chirurgicales Indications 1er épisode de luxation de rotule Cas particulier de l enfant

3 TECHNIQUES CHIRURGICALES Gestes sur les parties molles Section de l aileron rotulien externe Plastie du vaste interne Plastie du ligament patello-fémoral médial Gestes osseux Tubérosité tibiale antérieure (TTA) Médialisation,abaissement,avancement Trochlée Trochléoplastie de relèvement, de creusement Rotule

4 GESTES SUR LES PARTIES MOLLES

5 SECTION D AILERON ROTULIEN Incision directe externe À 1cm du bord externe de la rotule Section extra synoviale Hémostase et Drainage aspiratif Appui et mobilisation immédiats EXTERNE

6 SECTION D AILERON ROTULIEN EXTERNE Rarement réalisée isolément Taux de complications Hémarthrose Déstabilisation interne de la rotule Sous contrôle arthroscopique Ne peut pas être extra synoviale Hémarthrose : 2,5% à 14%

7 PLASTIE DU VASTE INTERNE Décrite par J.Insall (1976) Translation externe musculo-aponévrotique du muscle vaste interne et de l aileron rotulien interne Associée à une SARE +/- abaissement du vaste interne

8 LIGAMENT PATELLO-FEMORAL MEDIAL 1er stabilisateur passif de la rotule Réparation Luxation récente Plastie Laxité chronique : luxation récidivante

9 PLASTIE DU LFPM

10 PLASTIE DU LFPM

11 GESTES OSSEUX

12 TUBEROSITE TIBIALE ANTERIEURE Médialisation : transposition interne de la TTA (Emslie-Trillat) Ostéotomie longue > 6 cm et oblique Charnière inférieure Médialisation 8 à 15 mm Fixation par 1 ou 2 vis à compression +/- abaissement : normaliser l index rotulien

13 TTTA Ne restaure pas les stabilisateurs passifs Risque d hypertranslation arthrogène à long terme

14 TROCHLEOPLASTIES Relèvement (Albee 1915) De la berge externe par un greffon Hyperpression externe Creusement (Masse 1978, H.Dejour 1987) + logique Mais rotule dysplasique en regard Lésions cartilagineuses

15 Rééducation Attelle en extension Appui contact 4 à 6 semaines Mobilisation immédiate < 90 Contractions actives du quadriceps

16 Proximal vs. Distal Realignment Procedure N F/U (yr) Rec. Lat. Release % * Prox. Realign % Dist. Realign % Comb. Realign % * p < 0.05 Aglietti, Clin Orth, 1994

17 Proximal vs. Distal Realignment D.Fithian MPFL, 12 TTA Luxations récidivantes de 1991 à 2001 Suivies rétrospectivement de 2,5 à 12 ans Conclusions: The results suggest that distal realignment does not add benefit compared to MPFL repair alone in regards to activity levels, pain scores, recurrent instability, and overall quality of life. Based on this small retrospective study, MPFL repair without distal realignment is preferred for the treatment of recurrent patellar instability

18 INDICATIONS Mauvais alignement de l appareil extenseur (TA-GT élevée) Transposition TTA +/- abaissement Bascule rotulienne Plastie LFPM Dysplasies graves de trochlée Trochléoplastie

19 LUXATION AIGÜE DE ROTULE Dysplasie FP Lésions cartilagineuses Rupture du LFPM

20 LUXATION AIGÜE DE ROTULE Lésion du MPFL D.FITHIAN : 75% (96 cas) E.NOMURA : 96% (27 cas)

21 Siège de la rupture du LFPM 96 patients D.Fithian Patellar Insertion n=50 Midsubstance n= Femoral Epicondyle n=28

22 LUXATION AIGÜE DE ROTULE

23 LUXATION AIGÜE DE ROTULE C.Ahmad AJSM cas Rupture vaste interne Recul moyen 3 ans 0 récidive 86% retour au niveau pré-op Kujala score 91.9

24 EPIDEMIOLOGIE D.Fithian AJSM luxations aigües suivies de 2 à 5 ans Plus haut risque de récidives Filles de 10 à 17 ans Antécédents de subluxation de rotule

25 LUXATION AIGÜE DE ROTULE Enquête IPFSG 2004 : 20 chirurgiens Traitement orthopédique Immobilisation : attelle en flexion >30? Appui 6 semaines Rééducation Traitement chirurgical Facteurs prédisposants Athlète de haut niveau?

26 L ENFANT La dysplasie quadricipitale acquise ou congénitale est le «primum movens» de la luxation de rotule chez l enfant

27 Asymetrie de la trochlée et de la rotule apparaît très tôt EMBRYOLOGIE (Doskocil).Cavitation débute à la 8ème semaine au niveau FP. Forme définitive du genou : 20 ème semaine Croissance de la rotule entièrement cartilagineuse à la naissance début d ossification : 3 ans (fille), 4 ans (garçon) forme définitive : entre 8 et 10 ans

28 IMAGERIE

29 Transposition TTA chez l enfant épiphysiodèse du cartilage rostral recurvatum osseux + 3 ans

30 TRANSPOSITION DU TENDON ROTULIEN technique de la «baguette molle»

31 SERIE PERSONNELLE + HÔPITAL TROUSSEAU (PARIS) 26 enfants : 19 filles, 7 garçons 9 bilateraux : 35 genoux Luxation congénitale exclue Age diagnostique moyen : 10.5 ans Age opératoire moyen : 13 ans (5.5 à 18) Recul moyen : 3 ans (1 à 11ans)

32 L INTERVENTION : 35 GENOUX T.T.A. : 20 (4 avec abaissement) T.T.R. : 7 (0 abaissement) S.A.R.E. + Plicature A.I. : 5 Autres : Arthroscopie : 2 Libération vaste externe : 4 Abaissement vaste interne : 2 Section droit antérieur : 1

33 RESULTATS Douleur : 3 genoux Instabilité : 1 Récidive de luxation : 7 6 SARE + PAI 1 Arthro + Abl.Fragt Hypertranslation interne : 1 (DéTTA)

34 RESULTATS RADIOLOGIQUES Centrage post-op : 0 mm.(devenir?) position rotule : reste souvent 2 ou 3 (Maldague) TA-GT :?

35 LITTERATURE G.Lefort & coll. : Rev Chir Orthop genoux revus à 6 ans C.Garin :Conférence d enseignement de la SO.F.C.O.T (43 genoux) V.Vähäsarja & coll. : J Pediatr Orthop genoux revus à 4 ans Y.Nietosvaara & coll. : J Pediatr Orthop 1994

36 CONCLUSIONS Genou D : T.T.R.à l âge de 8 ans Genou G à l âge de 23 ans Importance de la réaxation précoce Mauvais résultats des gestes isolés «parties molles»