FICHE D INFORMATION Saison

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1 Sectin ANGERS SAUMUR Cadre réservé au club N de licence Certificat médical Paiement adhésin Pht d identité Crdnnées de l adhérent FICHE D INFORMATION Saisn Nm.. Prénm.. Sexe F M Date et lieu de naissance.... Adresse.... Cde pstal.. Ville Tél fixe... Prtable. Adresse mail... Etablissement de jur ui nn si ui, lequel... Fyer d hébergement ui nn si ui, lequel... Suivi en SAVS ui nn si ui, lequel. Crdnnées du respnsable légal Nm Prénm. Adresse. Tél fixe Prtable Crdnnées de facturatin (si différente) Nm Prénm. Adresse. Tél fixe Prtable Crdnnées de la persnne à prévenir en cas d accident (si différente) Nm Prénm. Adresse. Tél fixe Prtable Cmment suhaitez-vus recevir les infrmatins de l assciatin (prgrammes vacances, catalgue vacances / srties, infrmatins diverses)? OU par mail à quelle adresse mail... par currier à quelle adresse pstale......

2 Mdalités d inscriptin Adhésin -. L adhésin est bligatire. L adhésin permet d avir accès aux srties, à tarif préférentiel, et aux vacances. Pur avir accès aux activités hebdmadaires, il faut être adhérent à l assciatin et ajuter une participatin par activité. Tarifs Adhésin 70 par an + 30 par activité par an Sauf pur Tir à l arc et VTT 35 par an Supplément par trimestre Equitatin 85 Cuisine 25 Cuture et lisirs créatifs si vus suhaitez garder vs réalisatins, une participatin vus sera demandée pur le matériel. Pièces bligatires à furnir - la présente fiche d infrmatin cmplétée, - la cpie de la carte sécurité sciale, - la cpie de la mutuelle cmplémentaire, - 2 phts d identité, - un justificatif du qutient familial daté de l année en curs et furni par la CAF u la MSA, - le règlement de l adhésin, - le règlement de la participatin supplémentaire pur les activités, - un certificat médical bligatire pur les activités sprtives et la danse. Inscriptin Nb d activité(s) hebdmadaire(s) Sprts Lisirs Aquagym Gym duce Atelier cuisine Equitatin Cuture, trict Basket Danse Futsal Lisirs créatifs Handball Accueil jeunes Natatin Multisprts Musculatin Culture Pétanque Zumba Chant et musique Tir à l arc lisir Théâtre Tir à l arc cmpétitin Lecture-Ecriture-Langues VTT Vacances Règlement Nmbre d activités chisies. x 30 = Supplément. Tarificatin vacances (vir catalgue).. Adhésin à l assciatin + 70 Ttal à régler pur la saisn Fiche d infrmatin /6

3 Infrmatins nécessaires à l accmpagnement des adhérents INFORMATIONS MEDICALES N de sécurité sciale Médecin traitant Tél Précautins particulières relatives à la pratique d activités sprtives et de lisirs (fragilité sseuse, allergie ).. Pids... Type de handicap Déficit sensriel type... Antécédents médicaux Epilepsie Diabète Chlestérl Autres. Régime alimentaire particulier à préciser Traitement Nm du médicament Pslgie Hraire Besins infirmier. Allergies médicamenteuses cnnues Fiche d infrmatin /6

4 Autres types d allergies... Vaccinatin Tétans Date du dernier rappel. VIE QUOTIDIENNE Pur les actes de la jurnée, le participant (repas, cucher) Est autnme... Intimité Le participant est-il autnme dans sa tilette du matin Le participant est il autnme dans sa gestin des duches Fréquence habituelle Le participant suffre-t-il d incntinence Si ui, prte-t-il une prtectin Dit n slliciter le participant pur qu il aille aux cmmdités Le participant est-il autnme pur s habiller Nn Cigarette / alcl Le participant fume t-il Fréquence habituelle Peut il cnsmmer de l alcl ccasinnellement Smmeil Temps de smmeil du participant. Fiche d infrmatin /6

5 Le participant suffre t-il d insmnie Le participant fait-il la sieste Si ui la durée Nutritin Le participant est Le participant a-t-il besin d être régulé Religin Le participant pratique t-il une religin Si ui laquelle LA MOBILITE Le participant se repère-t-il dans l espace Le participant a-t-il cnscience du danger Le participant se repère-t-il dans le temps Autres Le participant a l usage de la marche Si le participant n a pas l usage de la marche, utilise-t-il électrique Le participant a-t-il besin d attentins particulières au mment des manipulatins et des transferts? ATTITUDES AU SEIN D UN GROUPE En vie cllective, le participant Fiche d infrmatin /6

6 .. Le participant présente-t-il des difficultés sur le plan du cmprtement avec les autres au sein d un grupe? Tendance au chapardage Précisins. Quelles snt les principales cnséquences du handicap du participant dans la vie qutidienne? COMMUNICATION Le participant a l usage de la parle Si le participant épruve des difficultés de cmmunicatin, quels snt ses myens d expressin? Autre préciser.. FICHE D AUTORISATION Je sussigné(e) parent, mandataire judiciaire à la prtectin des majeurs (rayez la mentin inutile) Valide la pertinence de l inscriptin du participant aux activités de l assciatin Espérance Autrisatin aux activités et aux déplacements qu elles nécessitent Autrisatin au drit à l image Nm et prénm du participant Date et signature (Faire précéder la signature de la mentin «lu et appruvé») Fiche d infrmatin /6

!!! C est le paiement qui valide l inscription!!!

!!! C est le paiement qui valide l inscription!!! COMMUNE DE BERCHEM-SAINTE-AGATHE Service Jeunesse 19, Avenue du Ri Albert 1082 Berchem-Ste-Agathe 02/563.59.20 jeunesse.jeugd@1082berchem.irisnet.be PARASCOLAIRE 2015-2016 Annexe n 1 BULLETIN D INSCRIPTION

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