Les myomes utérins. Classification FIGO C est quoi? Introduction. Description. Sous muqueux. Autres

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1 Vessie Utérus Lig. Rond Les myomes utérins ESF - T. Linet Introduction Trompe Myome Ovaire Douglas Rectum C est quoi? Classification FIGO 2011 Tumeur BENIGNE issue des fibres musculaires lisses du myomètre Matrice extracellulaire riche (collagène, glycoprotéines, fibronectine) Pseudo-capsule fine Sous muqueux Autres Type Description 0 Intracavitaire pédonculé 1 Intramural < 50 % 2 Intramural 50 % 3 Au contact de l endomètre : 100 % intramural 4 Intramural 5 Sous-séreux intramural 50 % 6 Sous-séreux intramural < 50 % 7 Sous-séreux pédonculé 8 Autre (cervical, parasitaire...)

2 Classification FIGO 2011 Myome hybride (intéresse l endomètre et la séreuse) : deux numéros séparés par des tirets Le premier se rapporte à la relation avec l endomètre Le second se rapporte à la séreuse En image La classification FIGO Exemple : 2-5 : Sous-muqueux et sous-séreux avec moins de la moitié de la cavité endométriale et péritonéale. 2 7 Physiopathologie Épidémiologie 80 % des femmes noires, 70 % des caucasiennes [1] Peu ou pas comprise Rôle possible d un état de stress dans l enfance Des violences physiques ou sexuelles (Wise LA, Am J Obstet Gynecol 2013). [1] Baird DD. Am J Obstet Gynecol 2003.

3 Âge et myomes Facteurs raciaux Pas avant la puberté Rare chez l adolescente 25 % des femmes en âge de procréer 80 % des utérus hystérectomisés (Cramer, SF. Am J Clin Pathol 1990). Réduction habituelle à la ménopause (mais pas systématique) Caucasien : ans Noirs : 4 à 6 ans plus tôt [1-2]. 2-3 fois plus fréquents [3]. Plus sévère en expression clinique [4] Un vrai problème de santé publique [5] : 3 x plus d hospitalisation, 7 x plus de myomectomie, [1] Huyck, KL. Am J Obstet Gynecol [2] Kjerulff, KH. J Reprod Med [3] Marshall, LM. Obstet Gynecol [4] Stewart EA. J Womens Health (Larchmt) [5] Eltoukhi HM. Am J Obstet Gynecol 2013 Autres [1] Facteur protecteur Première règles < 10 ans Familial HTA Oestroprogestatifs oraux < 16 ans Parité POP ( 16 ans) Tabagisme Progestatifs injectables Grossesse : involution des myomes dans le post-partum [1]? Produits laitiers [2] : effet dose : 1 /j : 0,94 [0,88-1,00] 2 /j : 0,87 [0,78-0,98] 3 /j : 0,84 [0, ] 4 /j : 0,70 [0,58-0,86] Consommation de fruits et de légumes [3] [1] Wise LA. Am J Epidemiol [1] Baird DD. Epidemiology [2] Wise LA. Am J Epidemiology [3] Wise LA. Am J Clin Nutr 2011.

4 L oeuf ou la poule? Les signes Relation inversement proportionnelle entre myomes utérins et dysplasie cervicale [1]. [1] Moore KR. Fertil Steril 2013 Attribuables Les ménorragies Le symptôme le plus fréquent Proportionnel au nombre et à la taille des myomes Ménorragies Douleur ou pesanteur pelvienne Infertilité Ménorragies essentiellement Si métrorragies : /!\ autre diagnostic Jusqu à l anémie par carence martiale Surtout si sous muqueux (type 0 et I) Physiopathologie peu claire (vasculaire, hémostase...)

5 Pesanteur Douleur Aiguë : /!\ Endométriose, colique néphrétique, tuberculose Structure utérine irrégulière fonction de la position des myomes : Pollakiurie, dysurie pour les antérieurs ou les postérieurs volumineux Constipation : postérieurs Nécrobiose aseptique du myome Torsion d un fibrome sous-séreux pédiculé Dysménorrhée (fonction du volume menstruel) Dyspareunies (discuté) : antérieurs et fundiques (Lippman, SA. Fertil Steril Ferrero, S. Fertil Steril 2006). La fertilité La grossesse TRÈS discuté : facteurs de confusion multiple (âge...) 1-2 % des infertilités (Buttram VC 1981). Très probable si sous-muqueux (Pritts EA, Fertil Steril 2008). Pas si sous-séreux Discuté si sous muqueux (Klatsky PC. Am J Obstet Gynecol Pritts EA, Fertil Steril Donnez J Hum Reprod 2002). 10 % des femmes enceintes Laughlin SA 2009 (Coronado GD 2000, Rice JP 1989) Métrorragies 1er trimestre HRP Présentation du siège Dystocie, risque de césarienne

6 Les signes rares Prolapsus transcervical (accouché par le col) Polyglobulie par synthèse d érythrompoïétine autonome (Yoshida, M. Lancet 1999). Hypercalcémie par synthèse de PTHrP (Ravakhak, K. Ann Intern Med 1999). Hyperprolactinémie (Cordiano, V. Ann Hematol 2005). Le diagnostic A l examen clinique L imagerie Si indication opératoire. N améliore pas sinon le pronostic (ACOG 2000). Utérus de taille augmenté Mobile De contour irrégulier IRM Echographie par voie transvaginale Hystérosalpingographie Hystérosonographie

7 IRM L échographie En diagnostic Fait la distinction entre myome, adénomyomes et adénomyose Si doute en pré-opératoire ou avant embolisation [1, 2]. Vascularisation (dégénéré?), relation endomètre et séreuse. Peut changer la prise en charge opératoire Sensibilité % sur petit volume Moins intéressant si fort volume ou myomes multiples [1]. Très bon rapport coût/efficacité En surveillance Pas d intérêt démontré à l échographie annuelle [2] [1] Omary, RA. J Vasc Interv Radiol [2] Vedanthan, S. Tech Vasc Interv Radiol 2002 [1] Dueholm, M. Am J Obstet Gynecol [2] Marret H. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol L hystérosalping ographie Si doute sur impact endométrial Pas d indication autre qu en cas d infertilité Fibrome Cavité utérine Fibrome Hystérosonographie Altérnative à l hystérosalpingographie Pré-opératoire

8 Différentiels : rares ++ Syndrome léiomyomatose héréditaire et cancer rénal Léiomyomatose péritonéale disséminée (bénin) Léiomyomes bénins métastatiques (poumons ++) 0,4 % 0,3 % Risque sarcome si diag. myome [1] L évolution Lymphangiolémiomyomatose (d origine rénale) Léiomyomatose intraveineuse (coeur ++) 0,2 % Léiomyomes de potentiel malin incertain 0,1 % Léiomyosarcome (rapide, très mauvais pronostic) 0 % /!\ si irradiation, tamoxifène, syndrome génétique [2] Si hystérectomie < 40 ans ans [1] Wright JD. JAMA [2] ACOG Générale [1] Sous POP 7-40 % de régréssion en 1 à 3 ans. Croissance de 1,2 cm sur 2 ans 1/2. Pas d augmentation ni de génération de myome [1]. Sauf peut être si début entre 13 et 16 ans [2]. [1] DeWaay, DJ Obstet Gynecol [1] Parazzini, F. Obstet Gynecol [2] Marshall, LM. Fertil Steril 1998

9 Sous THM Poursuite possible des symptômes après la ménopause si sous muqueux [1,2]. Le traitement Peut augmenter la taille du myome sans conséquence clinique habituellement [3,4]. Pas une contre-indication [1] Akkad, AA. Obstet Gynecol [2] Palomba, S. Obstet Gynecol [3] Ang, WC. Maturitas [4] Yang, C. Maturitas 2002 Expectative Pas de transformation maligne attendue Traitement médical Pas de prise en charge si asymptomatique [1] Traitement FONCTIONNEL ici [1] Pérez-Lopez FR. Maturitas

10 En général Le traitement hormonal Très peu évalué [1]. Fait le différentiel avec une autre pathologie (dysovulation) Peu efficace à long terme [2]. Inefficace sur les pesanteurs Efficacité modérée sur les saignements [1,2] 60 % de chirurgie à 2 ans [3]. [1] Viswanathan, M. Evid Rep Technol Assess [2] Carlson, KJ. Obstet Gynecol [3] Marjoribanks, J. Cochrane Database 2006 [1] Friedman AJ. Fertil Steril [2] Carr BR, J Clin Endocrinol Metab 1993 la POP Le Mirena Pas une contre-indication (sauf pesanteur) Essai court possible [1] Switch très certainement inutile Système intra-utérin (SIU) au lévonorgestrel (LNG) Efficacité clinique validé en observationnel [1,2]. Mais pas en randomisé Risque d expulsion augmenté si myome sous muqueux (0-2 FIGO) [3] [1] Marret H. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol [1] Marjoribanks, J. Cochrane Database [2] Magalhaes, J. Contraception [3] Mecorio F. Contraception 2003

11 Les progestatifs autres Agoniste GnRH (LHRH) Décapeptyl, Enantone Implants, injections, macroprogestatifs, microprogestatifs... Pas évalués, efficacité incertaine [1] Flare-up puis désensibilisation («ménopause chimique») Add-Back Thérapie (valérate estradiol, surgestone) Effet suspensif uniquement Intérêt en pré-opératoire (hémoglobine, diminution de la taille de 35 à 60 %) [1] [1] Sangkomkamhang US. Cochrane Database Syst Rev [1] Minaguchi, H. J Reprod Med 2000 Aménorrhée Diminution taille myome Autres d'intérêt moindre L ulipristal Traitement pré-opératoire 5 mg pendant 3 mois Traitement 10 mg/j pendant 3 mois renouvelé après 10 jours off Mifépristone : prometteur mais pas d AMM, problème endométrial (Paec) Danazol, getrinone : limité par leurs effets androgéniques marqués Raloxifène : Diminue la taille mais pas les symptômes [1]. Inhibiteurs de l Aromatase : données très limitées [2] Donnez J. Fertil Steril [1] Palomba, S. Fertil Steril [2] Song H. Cochrane Database Syst Rev 2013.

12 Non hormonal Antifibrinolytique (Acide tranexamique - Spotof, Exacyl ) [1] Traitement chirurgical AINS : utile sur les douleurs mais moins efficace que les antifibrinolytiques ou le Mirena sur le volume de saignement [2]. [1] Lukes AS. Obstet Gynecol [2] Lethaby A. Cochrane Database Syst Rev Hystérectomie Myomectomie Myome : cause majeure (30 % causasiens et 50 % noirs) Si absence de réponse au traitement médical Si traitement conservateur inefficace ou pas indiqué Si pas de désir de grossesse et autre pathologie pouvant être traitée dans le même temps (CIN, endométriose, adénomyose ) Amélioration de la qualité de vie [1] Traite le(s) myome(s) actuel(s) et ses symptômes mais pas les futurs : % découvert après 5 ans 25 % nécessitent une 2e intervention [1]. Risque d hystérectomie : 3-4 % et risque important d adhérences [2] [1] Stewart EA. Minn Med [1] Hanafi, M. Obstet Gynécol [2] Pritts EA. Fertil Steril 2009.

13 Laparotomie (voie haute) Coelioscopique Si > 8 cm, profond ou intra-mural Attente de 3-6 mois avant conception habituel HSG si proche de la trompe (adhérentiel +++) Utérus cicatriciel : Risque de rupture utérine faible mais mal évalué (Garnet, JD. Obstet Gynecol Dubuisson, JB. Hum Reprod 2000). Si < 5 cm Très mal évalué sur le risque de rupture (Seracchioli, R. Fertil Steril 2006). Hystéroscopique En image Idéal pour les myomes FIGO 0 à 2 Récupération rapide Efficace sur les ménorragies [1] Et augmente les chance d obtenir une grossesse clinique [1]. [1] Pritts EA. Fertil Steril

14 Endométrectomie Radiologie interventionnelle Embolisation des artères utérines : si myome vascularisé à l IRM Traitement symptomatique Souvent insatisfaisant à long terme Ablation de l endomètre par hystéroscopie : Monopolaire (glycocole) Bipolaire (sérum physiologique) Par thermocoagulation / radiofréquence (Novasure ) Récupération plus rapide, hospitalisation plus courte [1]. Plus de complications mineures et de risque de chirurgie complémentaire : fièvre modérée, douleur, expulsion vaginale de myome [2]. Mais moins bien que la myomectomie sur la fertilité : moins d accouchements et plus de fausses couches [1] Ultrasons focalisés guidés par IRM : En évaluation (ExAblate 2000) [3] Complications : brûlures cutanées et neuropathies réversibles Pourrait être intéressant pour la fertilité [4] [1] Gupta, J. Cochrane Database [2] Goodwin SC. N Engl J Med [3] Gizzo S. Reprod Sci [4] Rabinovici J. Fertil Steril Saignements abondants isolés Symptômes compressifs ± saignements abondants Type de myome Désir de grossesse Type 0 ou 1 FIGO Autre type Myomectomie hystéroscopique Désir de grossesse Immédiat Plus tard Non prévu Symptômes modérés Immédiat Symptômes sévères Plus tard Non prévu Symptômes modérés Symptômes sévères Délai attendu ménopause Essai de grossesse Si pas de Contraception Traitement de Essai de grossesse Si pas de Prévu 5 ans : 5 ans : spontané sur les 6 grossesse => hormonale ou acide première intention : spontané sur les 6 grossesse => modulateurs counseling premiers mois évaluation de la tranexamique contraception premiers mois évaluation de la sélectifs des traitement médical fertilité hormonale, ablation fertilité récepteurs à la ou embolisation, Si pas de Réévaluation à 1 endométriale, acide Si pas de progestérone radiofréquence. grossesse => Discuter an ou plus tôt si tranexamique. grossesse => Discuter (ulipristal), Hystérectomie si évaluation de la myomectomie ou détérioration évaluation de la myomectomie ou agonistes GnRH + réponse inadéquate, fertilité autre traitement clinique. Réévaluation à 1 fertilité autre traitement add-back, autre pathologie conservateur si pas an ou plus tôt si conservateur si pas progestatifs (dysplasie...), Discuter d'autre raison détérioration Discuter d'autre raison récidive de nouveau myomectomie ou d'infertilité clinique. myomectomie ou d'infertilité Prévu > 5 ans : myomes, choix de autre traitement (counseling). autre traitement (counseling). myomectomie, la patiente après conservateur si pas d'autre raison d'infertilité (counseling) Hystérectomie si réponse inadéquate, autre pathologie (dysplasie...), conservateur si pas d'autre raison d'infertilité (counseling). embolisation, radiofréquences (counseling fertilité) counseling. > 5 ans : counseling 3 0 récidive de nouveau myomes, choix de la patiente après hystérectomie ou embolisation, radiofréquence. 2 7 counseling.