Ostéoporose. Dépister, traiter : qui, quand, comment? Plan. Ostéoporose : définition. Recherche des Fx vert par DXA

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1 Ostéoporose. Dépister, traiter : qui, quand, comment? Plan Fribourg, 23 avril 2015 Dr Olivier Lamy Service de Médecine Interne et Centre des Maladies Osseuses, CHUV Ostéoporose : définition Les principaux facteurs de risque Maladie systémique du squelette FRAGILITÉ = DENSITÉ + Risque de fractures * mesurable en pratique clinique Pic de masse osseuse* Perte osseuse * Consensus Development Conference, JAMA 2001 QUALITÉ Architecture * Remodelage * Micro dommages Minéralisation FR majeurs non réversibles Age > 65 ans Sexe féminin Fracture de fragilisation après 40 ans Antécédent familial FR réversibles IMC < 19 kg/m 2 Tabagisme Excès d alcool Déficit d apport en calcium Déficit en vitamine D Manque d exercice physique FR endocriniens Hypogonadisme (hommes et femmes) Hyperthyroïdie Hyperparathyroïdie primaire Maladie de Cushing Diabète FR médicamenteux Prednisone et autres dérivés stéroïdiens Inhibiteurs de l aromatase Anti androgènes Glitazones Inhibiteurs de la pompe à protons Héparine au long cours Inhibiteurs de la capture de la sérotonine FR divers Malabsorption digestive Polyarthrite rhumatoïde Mucoviscidose HIV Immobilisation prolongée Les fractures ostéoporotiques sévères Recherche des Fx vert par DXA Vertèbres dorsales et lombaires Hanche et fémur Tibia proximal Humérus, épaule Bassin Côtes 70% des Fx vert asymptomatiques Grade 2 et 3 = ostéoporose 1

2 Principes du Trabecular Bone Score Plan Well-structured trabecular bone TBS = Experimental Variogram Experimental Variogram Altered trabecular bone Pothuaud. Bone Hans D. JCD Winzenrieth. JCD 2012 TBS = Dietary Calcium intake Total Calcium intake Dietary Calcium intake Total Calcium intake Women Women 800 mg/day 1200 mg/day Michaelsson K. BJM 2013 Michaelsson K. BJM 2013 Principaux équivalents avoisinant 250 mg de calcium alimentaire Vitamine D et mortalité : méta-analyse non paramétrique Alimentation quotidienne de base sans produit laitier 2 dl de lait ou 200 g de yogourt g de fromage à pâte dure (Gruyère, Emmental, etc.) g de fromage à pâte mi-dure (clette, Appenzell, etc.) 50 g de fromage à pâte molle (Camembert, brie, etc.) ½ L d une eau minérale riche en calcium (Valser, Contrex, Eptinger, Adelbodner, etc.) participants décès cohortes prospectives Zittermann. Am J Clin Nutr

3 Mortalité : modélisation paramétrique Vit D orale, UI 1x/an participants décès 14 cohortes prospectives Adhérence Ca/Vit D : 50% Adhérence < 80%, perte du bénéfice antifracturaire Le maximum de réduction de mortalité est obtenu à 77.5 nmol/l. A partir de nmol/l, La réduction de mortalité n est plus significative Femmes, EMS, 84 ans Vitamine D3 600 UI/j 4200 UI/sem UI/mois placebo 75 nmol/l = 30μg/l Zittermann. Am J Clin Nutr 2012 Tang. JAMA Chel. Osteoporos Int Sanders K. JAMA Vitamine D : hautes doses orales = taux sanguins aléatoires Quelle dose quotidienne de vit D pour atteindre la valeur cible chez 97.5% de la population? Femmes, 80 ans UI sous supervision avec aliments gras seuil de toxicité? valeur idéale majeure partie du bénéfice obtenu von Restorff C. Bone 2010 Adapté de Gallagher JC. Ann Int Med 2012 Calcium et Vitamine D : attitude THS : 10 ans après la WHI? Calcium : a) Mener une enquête alimentaire b) Viser un apport quotidien entre 1000 et 1500 mg Vitamine D : a) Privilégier les doses quotidiennes orales 800 UI/j b) Garder les hautes doses ( à UI) si déficit sévère ou fracture ostéoporotique ou compliance insuffisante Quand? Dès 65 ans (approche populationnelle) Dès 50 ans selon les facteurs de risque Lobo R. JCEM

4 THS : 10 ans après la WHI? Traitement hormonal substitutif : Amélioration de la qualité de vie oui (> 90%) Prévention des maladies chroniques Type de THS Durée de prescription indication non reconnue décision individuelle progestérone naturelle œstrogènes percutanés jusqu à 10 ans ne pas débuter après 60 ans Plan Médications Limitations Alendronate No Alendronate D Risedronate Ibandronate T-score <-2.5 or fracture T-score <-2.0 or fracture Paget s disease T-score <-2.5 or fracture Zoledronate T-score <-2.5 or fracture (PM women, men, CS) Paget s disease loxifen Denosumab Teriparatide T-score <-1.0 or fracture PM women with T-score <-2.5 or fracture Women (aromatase-inhibitors), men (alhrh) Vert Fx after > 6 months of treatment GIOP : failure or intolerance with other treatment Fractures vertébrales non vertébrales hanche Traitements loxifène (Evista ) 30 50% Bazédoxifène (Conbriza ) 50% Alendronate (Fosamax ) p.o 1x/sem 44 49% 0 51% Risédronate (Actonel ) p.o1x/sem 41 49% 0 39% 0 40% Ibandronate (Bonviva ) p.o. 1x/mois 51% Zolédronate (Aclasta ) iv 1x/an 70% 25 27% 0 41% Dénosumab (Prolia ) s cut 1x/6 mois 68% 20% 40% Tériparatide (Forstéo ) s cut 1x/j 65% 50%? Prolia : peut être administré lors d insuf. rénale antirésorbeur «systémique» première ligne = bisphosphonates iv durée d action : 6 mois Aclasta : durée efficacité ~ 3ans? Forstéo : y penser en première ligne >2 Fx vertébrales et T score < 2.5 DS >1 Fx vertébrale et T score < 3.5 DS prednisone et T score < 2.5 DS bénéfice antalgique vertébral! 4

5 Effet sur les marqueurs et la DMO après arrêt du Denosumab Persistance de l effet antifracturaire Traitement durée persistance (année) THS 5 10 ans 0 5 Evista 8 ans (+)? Conbriza 5 ans? Fosamax 3 5 ans > 5 ans Actonel 3 5 ans > 1 an Bonviva 3 5 ans? Aclasta 3 ans (+) > 3 ans Prolia 4 8 ans (?) CAVE! (effet rebond) Forstéo 2 ans STOP > (prescrire anticatabolique) Bone HG. JCEM 2011 Plan Seuil thérapeutique Fracture vertébrale ou de la hanche T score < 2.5 SD Probabilité Fx OP majeures à 10 ans (FRAX avec DMO) 50 ans > 10% 60 ans > 20% 70 ans > 30% 80 ans > 40% Association suisse contre l ostéoporose 2010 Treatment threshold Treatment threshold NOGG 2008 DVO-Leitlinie

6 GRIO 2012 Conclusion Densitométrie : densité, TBS, Fx vert Ca et Vit D dès ans (ou 50 ans avec FR) et lors de ttt Ttt hormonaux = stratégie préventive (50 60 ans) Ttt ostéoporose : BP iv et dénosumab = 1 er choix Tériparatide pour les OP sévères et échecs de ttt Merci pour votre attention 6