Année et période des données concernées : de à FG 10 CCAM Version 6 Nombre de situations cliniques de la saisine : 01

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1 Cadre de saisine de l ATIH pour demande d expertise sur le codage PMSI dans le cadre des contrôles T2A Saisine initiée par : l UCR le DARH Région : Midi-Pyrénées Responsable de l UCR : Dr G Dubail Année et période des données concernées : de à FG 10 CCAM Version 6 Nombre de situations cliniques de la saisine : 01 Dossier (situation clinique) n : 09 Thème du dossier Test Datim 59 Résumé du cas clinique : Prise en charge pour infection urinaire fébrile à colibacilles avec bactériémie positive. Hématurie macroscopique chez un patient porteur d un cystocathéter bouché. Mise en place d une sonde urétéro-vésicale. Antibiothérapie adaptée puis contrôle endoscopique vésical avec ablation d un stent uréthro-prostatique qui avait migré dans la vessie et changement de cystostomie. Codage établissement : DP : T 83.8 (Autres complications de prothèses, implants et greffes de l appareil génito-urinaire ) DR : Aucun DAS 1 : A 41.5 (Sépticémie à d autres organismes Gram négatif) DAS 2 : B 96.2 (Escherichia coli, cause de maladies classées dans d autres chapitres ) DAS 3 : E 10.9 (Diabète sucré de type 1 sans (mention de) complication) DAS 4 : E 78.0 (Hypercholestérolémie essentielle) DAS 5 : F 32.1 (Episode dépressif moyen) DAS 6 : G 20 (Maladie de Parkinson) DAS 7 : I 10 (Hypertension essentielle primitive) DAS 8 : I 25.8 (Autres formes de cardiopathie ischémique chronique) DAS 9 : I 69.3 (Séquelles d infarctus cérébral) DAS 10 : N 30.0 (Cystite aiguë) DAS 11 : N 40 (Hyperplasie de la prostate) DAS 12 : R 33 (Rétention d urine) DAS 13 : Z 92.2 (Antécédents personnels d utilisation (actuelle) à long terme d autres médicaments) DAS 14 : Z 93.5 (Cystostomie) DAS 15 : Z 95.0 (Présence d un stimulateur cardiaque) Codage contrôleur /UCR : DP : R 33 (Rétention d urine) DR : Aucun DAS 1 : A 41.5 (Sépticémie à d autres organismes Gram négatif DAS 2 : B 96.2 (Escherichia coli, cause de maladies classées dans d autres chapitres ) DAS 3 : E 10.9 (Diabète sucré de type 1 sans (mention de) complication) DAS 4 : G 20 (Maladie de Parkinson) DAS 5 : I 10 (Hypertension essentielle primitive) DAS 6 : I 25.8 (Autres formes de cardiopathie ischémique chronique) DAS 7 : I 69.3 (Séquelles d infarctus cérébral) DAS 8 : N 30.0 (Cystite aiguë) DAS 9 : Z 92.2 (Antécédents personnels d utilisation (actuelle) à long terme d autres médicaments) DAS 10 : Z 93.5 (Cystostomie) ATIH - 65 boulevard Marius Vivier-Merle Lyon cedex 03 1

2 Actes établissement : FELF011 (Transfusion de concentré de globules rouges d'un volume inférieur à une demimasse sanguine) JDLF001 (Pose d'un cathéter intravésical, par voie transcutanée suprapubienne) JEGE001 (Ablation de corps étranger de l'urètre, par urétroscopie) YYYY030 (Supplément pour réalisation d'un examen radiographique à images numérisées) ZBQK002 (Radiographie du thorax) ZZLP025 (Anesthésie générale complémentaire de niveau 1) Actes contrôleur: FELF011 (Transfusion de concentré de globules rouges d'un volume inférieur à une demimasse sanguine) JDLF001 (Pose d'un cathéter intravésical, par voie transcutanée suprapubienne) JDKD001 (Changement d'une sonde de cystostomie) JDGE001 (Ablation de calcul ou de corps étranger de la vessie, par endoscopie) YYYY030 (Supplément pour réalisation d'un examen radiographique à images numérisées) ZBQK002 (Radiographie du thorax) ZZLP025 (anesthésie générale complémentaire de niveau 1) Argumentaire établissement: Complications multiples directement liées à un acte antérieur. DP en T83.6 rend mieux compte du blocage et de l infection du stent urétral, que R33 Argumentaire contrôleur /UCR : Le motif de prise en charge est la rétention urinaire Synthèse de la demande : Désaccord sur le DP proposé par l établissement. L UCR propose un DP d infection urinaire Joindre également la fiche n 6 du rapport de contrôle ATIH - 65 boulevard Marius Vivier-Merle Lyon cedex 03 2

3 Avis de l ATIH Le dossier soumis à expertise concerne le séjour d un patient porteur d une endoprothèse urétrale et d un cathéter de cystostomie, admis pour des hématuries importantes sous anticoagulants avec infection urinaire. Ces informations peuvent être lues de plusieurs façons : - soit les symptômes urinaires sont considérés comme des complications mécaniques des dispositifs urinaires (obstruction du cathéter suprapubien ; obstruction et déplacement de la prothèse urétrale) ; - soit ces symptômes urinaires sont «autonomes» et ne sont pas liés à la présence des dispositifs ; - soit les hématuries sont rapportées à la prise d anticoagulants, l infection urinaire étant secondaire à ce phénomène ou à la présence du cathéter de cystostomie. Il semble bien que le phénomène prédominant a été la survenue d une hématurie massive, ayant entrainé l obstruction du cathéter suprapubien, un caillotage intravésical et ayant nécessité la pose d une sonde urétrovésicale et un décaillotage vésical, et une modification du traitement anticoagulant. L arrêt des hémorragies s est produit au bout de 12 jours d hospitalisation (18 au 29 septembre). L anémie est manifeste : /mm 3 GR, 8,7 g/100 ml, hématocrite 24,5%. Elle aurait donné lieu à transfusion : celle-ci est codée dans les deux résumés d séjour, mais aucune information à ce sujet ne figure dans les éléments de dossier transmis. Ni l hématurie (R31) ni sa conséquence hématologique (D62) n est notée dans les deux propositions de codage du résumé de séjour. Si elle est rattachée à la prise d anticoagulants mais il n est pas fourni de résultat de dosage sanguin à ce sujet, il conviendrait d ajouter le code Y44.2 pour en signaler le caractère iatrogène. Le médecin contrôleur a choisi de retenir le diagnostic de rétention urinaire (R33) en diagnostic principal. Cette information, codée en diagnostic associé significatif dans le dossier de l établissement, n est cependant pas signalée dans le dossier transmis. Elle peut être considérée comme la conséquence de l hématurie ou comme l obstruction à la fois du cathéter suprapubien et de l endoprothèse urétrale ; cette complication mécanique serait alors à signaler par un code de la catégorie T83 (T83.0 pour l obstruction du cathéter, T83.1 pour l obstruction de la prothèse). Elle ne semble pas être l élément principal du tableau. L établissement a retenu le code T83.8 (Autres complications de prothèses, implants et greffes génito-urinaires) en diagnostic principal. On peut le lire comme hémorragie liée à un dispositif urinaire. Si tel est le cas, les recommandations en matière de codage des complications des actes médicochirurgicaux ne sont pas respectées. Le Guide méthodologique de production des résumés de séjour du PMSI en médecine, chirurgie et obstétrique indique (chapitre V, paragraphe 2) que les codes des catégories T80 T88 ou ceux des catégories du type Atteintes [troubles] [affection] de l appareil après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classé(e)s ailleurs doivent être employés en DP lorsqu'ils apportent le meilleur niveau de précision, c'est-à-dire lorsque la CIM n'offre pas ailleurs une possibilité de codage plus précis, ATIH - 65 boulevard Marius Vivier-Merle Lyon cedex 03 3

4 notamment selon la nature de la complication. Dans le cas contraire, la manifestation de la complication est codée avec un code «habituel» de la CIM. Le Guide méthodologique conseille l utilisation supplémentaire des codes du groupe T80 T88 en position de DAS (en dépit de la redondance d information qui en résulte) chaque fois qu'il n'est pas utilisé en DP. Il est en effet écrit à la fin du sous-paragraphe 2.1 : «la mention d un code du groupe T80-T88 en position de DAS, en complément de celui de la complication (par exemple «abcès de paroi après cholécystectomie : L02.2, Y83.6, T81.4 ) n est pas une erreur». Dans le cas présent, il aurait donc fallu coder R31 (Hématurie, sans précision) en diagnostic principal et T83.8 en diagnostic associé significatif. L argumentaire de l établissement, selon lequel le code "T83.6 rend mieux compte du blocage et de l'infection du stent urétral", n'est pas vérifié dans ce dossier. En effet son obstruction et son déplacement se codent T83.1. Et ce n est de toutes façons pas le code retenu en diagnostic principal. Si l infection vésicale (N30.0) est portée dans la liste des diagnostics associés significatifs dans les deux propositions de codage, aucun des codeurs ne fait de lien avec la présence de matériel intravésical ; on aurait pu en effet ajouter le code T83.5 (Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de l appareil urinaire) si l on considérait cette infection comme une complication due à ces matériels. En conclusion, plusieurs solutions de codage peuvent être acceptées selon l interprétation des faits portés à notre connaissance. Aucune des propositions soumises n est cependant satisfaisante : celle de l établissement, parce qu elle contrevient aux règles de codage des complications d acte ; celle du contrôleur, parce qu elle retient comme DP un élément du tableau dont il n est pas apporté la preuve ici, qui n apparaît de toutes façons pas comme l élément majeur de la prise en charge et parce qu elle n en signale pas le caractère iatrogène. Par ailleurs, les documents transmis ne permettent pas de retenir tous les DAS mentionnés. Seuls les codes N39.0, A41.5, B96.2, E10.9, G20, N40, Z43.5, I25.9 sont pris en charge d'après les éléments de dossier transmis. De même, les actes sont incorrectement codés. Si l on ne peut confirmer la réalisation de transfusion sanguine (FELF011), il est à coup sûr interdit de coder en même temps la pose et le changement du cathéter suprapubien : seul JDKD001 doit être codé. Le décaillotage vésical par une sonde urétrovésicale (JDJD002) n a pas été codé. L ablation de la prothèse urétrale, migrée dans la vessie, par endoscopie vésicale se code justement JDGE001 et non JEGE001. Il n est pas précisé à quel acte est rattaché le geste d anesthésie complémentaire ZZLP025. ATIH - 65 boulevard Marius Vivier-Merle Lyon cedex 03 4

5 CONCLUSION En l absence de précision sur le lien entre les complications urologiques présentés par ce patient et les matériels de l appareil urinaire qu il porte ou le traitement anticoagulant qu il suit, plusieurs solutions de codage sont possibles. Le codage de l'établissement n est pas acceptable ; celui du contrôleur, sans être faux, ne semble pas le plus pertinent. L expertise basée sur les éléments transmis proposerait la solution suivante : DP : R31 ; DAS : D62 Y44.2 T83.0 T83.1 R33 N30.0 A41.5 B96.2 E10.9 G20 N40 Z43.5 I25.9 Y83.1 Actes : JDJD002 JDKD001, JDGE001 (FELF011 ZZLP025). ATIH - 65 boulevard Marius Vivier-Merle Lyon cedex 03 5

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