Essai FLORALI : High FLow Oxygen therapy for the Resuscitation of patients with Acute Lung Injury
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- Adèle Brousseau
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1 LI V E Essai FLORALI : High FLow Oxygen therapy for the Resuscitation of patients with Acute Lung Injury JP FRAT Réanimation médicale CHU Poitiers
2 Conflits d intérêts Fisher&Paykel : prêt du matériel pendant l étude
3 Insuffisance respiratoire aiguë et prise en charge non-invasive Les années 90 FLORALI (High FLow Oxygen therapy for the Resuscitation of Acute Lung Injury) Intérêt de l oxygénothérapie nasale humidifiée et réchauffée à haut débit dans l insuffisance respiratoire aiguë non hypercapnique de l adulte PHRC 2010
4 Indications de la ventilation non-invasive dans l insuffisance respiratoire aiguë Œdème aigu pulmonaire Exacerbation de BPCO Patients immuno-déprimés Bersten NEJM 1991; 325: Brochard. NEJM 1995;333: Antonelli. JAMA 2000; 283: Hilbert. N Engl J Med 2001;344:
5 VNI dans l insuffisance respiratoire aiguë de novo? Wysocki Chest :761-8 Patients n Objective Intubation rate VNI / O 2 (%) ARF non COPD Study interests 41 Intubation rate 62 / 70 COPD exclusion Drawbacks Multiple causes, sub-groups Confalonieri AJRCCM : ARF with comunityacquired pneumonia 56 Intubation rate 21 / 61 Pneumonie communautaire sévère Many COPD Martin AJRCCM : ARF All causes 61 Hospital stay Intubation rate 28 / 59 COPD hypercapnia Ferrer Chest : Hypoxemic ARF non COPD non hyperco Intubation rate 25 / 52 Exclusion BPCO et hypercapnie 1/3 CPE
6 Mortalité et échec de VNI n=184, VNI première ligne dont 102 IRA «de novo» Carillo et al. Intensive Care Med 2012;38:458-66
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8 L oxygénothérapie nasale humidifiée et réchauffée à haut débit (O 2 -HDN) Technique récente : 2006 Effets physiologiques : FiO 2 élevée, jusqu à 100% Pression positive dans les voies aériennes Lavage espace mort Impact clinique : Bonne tolérance Amélioration de l oxygénation et des signes de détresse respiratoire aiguë Mais aucun essai clinique Parke. BJA 2009; 103: Roca. Resp Care 2010; 55: Sztrimf. Int Care Med 2011; 37: Frat et al. Resp Care 2014; oct 7
9 FiO 2 élevée
10 effet PEP Pression = 1.5 à 3 cmh 2 O n=26 sous O 2 -HDN n=27 avec O 2 standard, 12/27(44%) échec
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12 Lavage espace mort Débit gaz administré > débit inspiratoire de pointe Rinçage-balayage cavité rhino-pharyngée Réservoir de gaz frais Minimise ré-inhalation de CO 2 Similaire à l'insufflation de gaz intra-trachéale V alv = (V t -V espace mort ) X Fq Resp O 2 O2
13 Étude préliminaire n=28 IRA hypoxémique avec P/F <200 Frat. resp care 2014 Oct 7. [Epub ahead of print]
14 Etude préliminaire n=28 IRA hypoxémique avec P/F <200 Frat. resp care 2014 Oct 7. [Epub ahead of print]
15 L apport de l O 2 -HDN dans la prise en charge de l IRA? Un nouveau traitement ou un moyen d améliorer la prise en charge par VNI?
16 Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique FR >25 c/min ; PaO 2 /FiO 2 300, PaCO 2 45 mmhg Information et recueil consentement Randomisation et Stratification antécédent Insuffisance cardiaque Oxygène Standard Oxygène Haut-Débit VNI/ O 2 -HDN Standard oxygen SpO 2 92% High-Flow oxygen SpO 2 92% NIV SpO 2 92% avec VNI 8 h/j
17 FLORALI Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique FR >25 c/min ; PaO 2 /FiO 2 300, PaCO 2 45 mm Hg FiO 2 determinée par un analyseur d oxygène portable
18 FLORALI Critères d Exclusion : Contre-indications à la VNI BPCO, Ins. Resp. chronique OAP choc Score de Glasgow <12 pts Indication à intubation urgente
19 FLORALI Critères prédéterminés d intubation signes de détresse respiratoire persistant ou se majorant après traitement, FR >40/min, défaillance neurologique encombrement bronchique, défaillance respiratoire * défaillance hémodynamique ph <7,35, SpO2 <90% non expliquée par des problèmes techniques, intolérance VNI, dépendance de la VNI > 12h trouble de la conscience agitation PAS <90 mmhg, PAM <65 mmhg amines vasopressives,
20 FLORALI Objectif primaire : Taux d intubation Calcul effectif N= 300 (100 patients/groupe) =0.05, 1- =0.8 Hypothèse: taux d intubation dans groupe O 2 standard : 60% Dans groupe OHD ou VNI/OHD : 40%
21 FLORALI objectifs Objectif primaire : Taux d intubation Objectifs secondaires principaux: mortalité en réanimation et à J90 nombre de jours sans ventilation à J28 Durée de séjour Complications Analyse post-hoc : patients avec PaO 2 :FiO 2 200
22 FLORALI study Mars Avril 2013 N=310
23 Caractéristiques des patients Characteristics at inclusion Standard oxygen Group (n=94) High-Flow oxygen Group (n=106) NIV Group (n=110) Age yr 59±17 61±16 61±17 Male sex no. (%) 63 (67.0) 75 (70.7) 74 (67.3) Body-mass index 26±5 25±5 26±6 SAPS II at inclusion 24±9 25±9 27±9 SOFA at inclusion 3.6± ± ±2.1 Preexisting cardiac failure - no. (%) 4 (4.3) 8 (7.5) 8 (7.3) Immunodeficiency no. (%): 30 (31.9) 26 (24.5) 26 (23.6) Liver cirrhosis no. (%) 5 (5.3) 6 (5.7) 5 (4.5) Smoker no. (%) 36 (38.3) 34 (32.1) 40 (36.4) Reason for acute respiratory failure, no. (%) Community-acquired pneumonia 57 (60.6) 71 (67.0) 69 (62.7) Hospital acquired pneumonia 13 (13.8) 12 (11.3) 12 (10.9) other 24 (25.5) 23 (21.7) 29 (26.4) Bilateral pulmonary infiltrates no. (%) 80 (85.1) 79 (74.5) 85 (77.3)
24 Caractéristiques des patients (2) Characteristics at inclusion Standard oxygen Group (n=94) High-Flow oxygen Group (n=106) NIV group (n=110) Clinical parameters Respiratory rate - breath/min 32±6 33±6 33±7 Heart rate - beats/min 104±16 106±21 106±21 Systolic arterial pressure mmhg 130±22 127±24 128±21 Mean arterial pressure mmhg 89±15 87±17 86±16 Arterial blood gas ph 7.44± ± ±0.06 PaO 2 mmhg 91±33 85±31 90±35 FiO ± ± ±0.14 PaO 2 :FiO 2 ratio mmhg 146±53 137±56 150±62 PaCO 2 mmhg 35±5 36±6 34±6
25 Cumulative Incidence of Being Intubated Objectif principal : taux d intubation Standard oxygen group (n=94) High-Flow oxygen group (n=106) NIV group (n=110) P Value Intubation no. (%) 44 (46.8) 40 (37.7) 55 (50.0) 0.17 Interval between baseline and intubation hours 15 [5-39] 27 [8-46] 27 [8-53] 0.27 Ventilator-free days at day 28 day 22±10 24±8 19± NIV group Standard oxygen group High-Flow Oxygen group 0.2 P=0.018 by log-rank test Days After Enrollment
26 Intubation Outcomes Study Group Odds Ratio or Hazard Ratio (95% CI) High-Flow Oxygen Group (N =106) Standard Oxygen Group (N = 94) NIV Group (N = 110) P Value Standard Oxygen vs. High-Flow Oxygen NIV vs. High-Flow Oxygen Intubation Intubation at day 28 no. (% [95% CI]) 40 (37.7 [ ]) 44 (46.8 [ ]) 55 (50.0 [ ]) ( ) 1.65 ( ) Ventilator-free days at day 28 day 24±8 22±10 19± Pre-determined criteria of intubation at day 28 no. (% [95% CI]) 45 (42.4 [ ]) 51 (54.3 [ ]) 55 (50.0 [ ]) 0.23 Reason for intubation Respiratory failure no. (%) 36 (70.6) 43 (74.1) 49 (73.1) 0.24 Circulatory failure no. (%) 7 (13.7) 5 (8.6) 5 (7.4) 0.46 Neurologic failure no. (%) 8 (15.7) 10 (17.3) 13 (19.4) 0.91
27 Cumulative Probability of Survival Objectifs secondaires : mortalité J90 et en réanimation Standard oxygen group (n=94) High-Flow oxygen group (n=106) NIV group (n=110) P Value ICU mortality no. (%) 18 (19.1) 12 (11.3) 27 (24.5) 0.04 Mortality at day 90 no. (%) 22 (23.4) 13 (12.3) 31 (28.2) High-Flow oxygen group Standard oxygen group NIV group P= Days after enrollment
28 Objectifs secondaires : mortalité J90 et en réanimation Standard oxygen group (n=94) High-Flow oxygen group (n=106) NIV group (n=110) OR oxygen vs. High- Flow/ NIV vs. High-Flow P Value ICU mortality no. (%) Not adjusted 18 (19.1) 12 (11.3) 27 (24.5) 1.86 / 2.55 Adjusted for stratification, SAPS II, PaO / 2.63 Mortality at day 90 no. (%) Not adjusted 22 (23.4) 13 (12.3) 31 (28.2) 2.0 / 2.52 Adjusted for stratification, SAPS II 2.28 / / / / < /0.01
29 Mortalité Outcomes Study Group Odds Ratio or Hazard Ratio (95% CI) High-Flow Oxygen Group (N =106) Standard Oxygen Group (N = 94) NIV Group (N = 110) P Value Standard Oxygen vs. High-Flow Oxygen NIV vs. High-Flow Oxygen Mortality ICU mortality no. (%) Unadjusted 12 (11.3 [ ]) 18 (19.1 [ ]) 27 (24.5 [ ]) ( ) 2.55 ( ) Adjusted (for PaO 2, SAPS2 and cardiac insufficiency) 2.55 ( ) 2.60 ( ) Mortality at day 90 no. (%) Unadjusted 13 (12.3 [ ]) 22 (23.4 [ ]) 31 (28.2 [ ]) ( ) 2.50 ( ) Adjusted (for SAPS2 and cardiac insufficiency) 2.36 ( ) 2.33 ( ) Mortality in intubated patients at day 90 no. (% [95% CI]) 12 (30.0 [ ]) 20 (45.4 [ ]) 27 (49.1 [ ]) 0.16
30 Séjour en Réanimation Outcomes Study Group High-Flow Standard Oxygen Oxygen NIV Group Group Group P (N =106) (N = 94) (N = 110) Value Cause of death Refractory shock no. (%) 6 (46.1) 12 (60.0) 18 (56.2) 0.04 Refractory hypoxemia no. (%) 5 (38.5) 6 (30.0) 8 (25) 0.73 Cardiac arrest no. (%) 1 (7.7) 1 (5.5) 3 (9.4) 0.52 Other no. (%) 1 (7.7) 1 (5.0) 3 (9.4) 0.52 Complications during ICU-stay Cardiac dysrythmia no. (%) 11 (10.4) 16 (17.0) 17 (15.4) 0.35 Septic shock no. (%) 19 (17.9) 26 (27.7) 34 (30.9) 0.08
31 Cumulative Incidence of Being Intubated Post-hoc analysis: taux d intubation chez patients P/F 200 (n=238) Standard oxygen group (n=74) High-Flow group (n=83) NIV group (n=81) P Value Intubation no. (%) 39 (52.7) 29 (34.9) 47 (58.0) NIV group 0.4 Standard Oxygen group High-Flow Oxygen group 0.2 P=0.009 by log-rank test Days After Enrollment
32 Objectifs secondaires : tolérance et gazométrie Standard oxygen group (n=74) High-Flow group (n=86) NIV group (n=91) P Value Respiratory patient-discomfort at inclusion mm 44±29 38±31 46± Respiratory patient-discomfort at H1 mm 40±29 29±26 43±29 <0.01 Grade of dyspnea at H1 <0.001 Marked improvement no. (%) 5 (6.8) 19 (22.1) 13 (14.3) Slight improvement no. (%) 26 (35.1) 46 (53.5) 40 (44.0) No change no. (%) 33 (44.6) 18 (20.9) 23 (25.3) Slight deterioration no. (%) 9 (12.2) 3 (3.5) 8 (8.8) Marked deterioration no. (%) 1 (1.3)) 0 (0.0) 7 (7.7) Respiratory rate at H1 cycles/min 31±7 28±7 31±8 <0.01 PaO 2 at H1 mm Hg 91±32 106±66 118±72 <0.05 PaO 2 :FiO 2 ratio at H1 mm Hg 146±69 133±73 183±83 <0.001
33 Conclusion L OHD améliore le pronostic, en termes d intubation et de mortalité, des patients en IRA hypoxémique comparativement à un traitement par O 2 standard ou VNI. Il n y a plus de place pour la VNI dans la prise en charge de l insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique. Cependant il faut rester vigilant sur l indication de l OHD qui concerne les patients mono-défaillants respiratoires.
34 Alain Mercat, Angers; Christophe Girault, Rouen Jean-Michel Constantin, Clermont-F d ; Gwénael Prat, Brest; Thierry Boulain, Orléans; Alexandre Duguet, Paris; Jean Reignier, La Roche/Yon; Jérôme Devaquet, Suresne; Saad Nseir, Lille; Jean-Paul Mira, Paris; Louis Argaud, Lyon; MERCI Jean-Damien Ricard, Colombes; Jean Roeseler, Bruxelles; Pascal Beuret, Roanne; François Collet, Saint Malo; Olivier Lesieur, La Rochelle; Muriel Fartoukh, Paris; Marie Conrad, Nancy; Claude Guerin, Lyon; Sophie Marque, Rennes; Eric Danin, Lyon; Keyvan Razazi, Créteil; Laurent Brochard, Toronto; Stéphanie Ragot, CIC-1402; Arnaud W Thille René Robert Céline Deletage-Métreau Carole Guignon, Poitiers
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