Yves Gandon CANCER DU COLON

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1 Yves Gandon CANCER DU COLON

2 Contexte Problème de santé publique : 2 nd K pays développés, 2/3 des CCR Colon : nouveaux cas/ an en France Mortalité baisse : précocité du diagnostic amélioration des thérapeutiques Imagerie = scanner colique Localisation et extension locale Métastases Dépistage via coloscopie virtuelle

3 Scanner colique Sans préparation digestive pour les pathologies aiguës Avec lavement à l eau + pdc pour le diagnostic Avec distension gazeuse (air ou CO²) pour le dépistage

4 Hors urgence que choisir? Coloscopie virtuelle Préparation complète sur 48 h Insufflation si possible au CO² Peu de risque : pas d injection et peu irradiant Lésions > 5 mm Besoin d un logiciel spécifique Dépistage des cancers et polypes Coloscanner à l eau Préparation simple ou nulle Un lavement Risque car une injection et irradiation d un scanner usuel Lésions > 10 mm Pas besoin de logiciel spécial Diagnostic des cancers et des gros adénomes 100 % des cancers et 90% polypes >10 mm 70 ans? 100 % des cancers Moins bon pour lésions < 10 mm

5 Coloscanner à l eau = diagnostic de C Ridereau-Zins

6 Technique Préparation Protection 2 L eau tiède Antispasmodique Spasfon peu efficace Débridat IV 2 amp. Sans IV puis IV temps veineux 70s

7 @ C Ridereau-Zins Variantes Pas de préparation : pas idéal mais possible Sans injection si insuffisance rénale : pas idéal mais possible

8 Adénocarcinome C Ridereau-Zins

9 Adénocarcinome colique «T1-T2» «T3» C Ridereau-Zins

10 C Ridereau-Zins

11 C Ridereau-Zins

12 Diverticulite pseudo-t J1 C Ridereau-Zins

13 Performances Ridereau (Abdom Imaging ) : étude prospective; 191 patients ADK 68 Lymphome 2 T endocrine 1 Se = 98.6 % Sp = 95 % VPP = 92.1 % VPN = 99.1 % POLYPES n taille moyenne sessile sigmoide TDM mm 65.7% 40.5% Coloscopie mm 62.3% 27.3%

14 Coloscopie virtuelle = dépistage

15 Pourquoi dépister le cancer colorectal? Pronostic amélioré par diagnostic précoce Lésions préexistantes d évolution lente

16 Qui dépister et comment? Risques moyen : Population générale donc dépistage de masse Recherche de sang occulte dans les selles Hemoccult remplacé par test immunologique Simple et acceptable (50% de recrutement) Assez spécifique (fort taux de lésions : patients à risques) Sensibilité moyenne (50% pour CCR) Coloscopie si positif Risques élevés : Antécédents personnels ou familiaux (CCR < 65 ans) Une coloscopie tous les 5 ans, 3 ans si lésion Risques très élevés : cancers coliques héréditaires et polypose Coloscopies tous les 1-2 ans après puberté Et la coloscopie virtuelle?

17 Préparation et réalisation Interprétation Performance Indications

18 Préparation du patient Régime sans résidus Préparation «sèche» Fleet-Phosphosoda ou Prepacol Moins utilisée Préparation réduite 2L de PEG sur 2 jours Marquage des selles la veille : Iodé Hydrosoluble oral 50 ml

19 Insufflation pendant l examen Spasmolytique? Patient en DLG et mise en place canule Insufflation à la poire (air) Progressif Contrôle par douleur et mode radio Ou insufflateur au CO² Pression mm Hg A 1 L mise en décubitus sauf si corpulent Mode radio et première acquisition vers 2-3 L Réinsufflation avant 2 ième série

20 Acquisitions Fort contraste spontané : dose réduite possible Mode radio : dose la plus basse possible Séries : 120 Kv 30 à 60 mas, soit 60 à 120 ma si rotation 0,5 s Ou choix niveau de bruit élevé (50 si GE) Coupes 1,2 mm soit environ 350 coupes par série Deux séries opposées pour mobiliser les résidus : Décubitus / procubitus Remplaçables par DLG / DLD DLP <300 mgy.cm au total

21 Préparation et réalisation Interprétation Performance Indications

22 Analyse Analyse 2D : recherche de cancer, gros polypes et lésions associées Analyse 3D : indispensable pour les petits polypes Chemin de navigation Puis selon les stations et la préparation : Navigation aller, demi-tour puis retour pour les 2 acquisitions Analyse du colon disséqué automatiquement Pour chaque anomalie : Confrontation 3D 2D +++ : densité Confrontation pro-décubitus +++ : mobilité Temps de lecture = 10 à 30 mn Un colon propre bien distendu = très rapide Si sigmoïde spasmé, distension incomplète et résidus = très long

23 Coloscopie virtuelle

24 Hemocult+ et coloscopie incomplète

25 Néoplasie coeacale Endoscopie Vue 2D Vue 3D

26 Résidu stercoral Décubitus 2D Vue 3D Procubitus 2D

27 Diverticule «impacté»

28 Polype pédiculé Décubitus Procubitus

29 Piège Décubitus Procubitus Reste du suppositoire

30 Piège Granulome sur suture

31 Lésion extra-colique

32 Préparation et réalisation Interprétation Performance Indications

33 Performances Etudes > 6 mm CT / Colo > 10 mm CT / Colo Pickhardt - NEJM patients Rockey - Lancet patients Johnson (ACRIN) NEJM patients Etude française (25 centres) 738 patients 87 % / 93 % 92 % / 89 % 61 % / 99 % 64 % / 98 % 65 % 90 % 65 % 75 %

34 Etude nationale Polypes > 5 mm Nombre de polypes > 4 Lecteur N Sens % % % % % % % % % % % % % % % Polypes > 10 mm Nombre de polypes > 4 Lecteur N Sens 4 lésions ratées : 2 polypes sessiles 5 de 6 mm 2 lésions planes de 6 et 8 mm % % % % % % La coloscopie 13 a raté un polype de 10 mm, une lésion plane et un cancer du rein % %

35 Préparation et réalisation Interprétation Performance Indications

36 Coloscopie optique / virtuelle Vidéocoloscopie plus coûteuse : examen + anesthésie + hospitalisation risques plus marqués : 1 perforation sur 3000? incomplète dans environ 4 % des cas mais gold stantard (imparfait : raterait 3% des cancers) Coloscopie virtuelle risques plus limités (irradiation, perforation ) en externe préparation encore contraignante recours à la coloscopie pour résection sensibilité < coloscopie hors centres très experts Ne pas opposer +++

37 Indications actuelles de la CV Vidéocoloscopie incomplète ou risquée Boucles, dolichocolon, diverticulose Risque anesthésique, hémorragique (TTs anticoag ou antiaggr) Patients avec Hemoccult + ou à risque élevé qui ne veulent pas de coloscopie (15% pour Hemoccult) Information claire des patients Préciser que la coloscopie virtuelle n est pas «recommandée» Expliquer que la coloscopie sera à faire si positif Dépistage individuel = patients à risque moyen qui veulent mieux que l Hemoccult

38 Indications futures de la CV Plaidoyer pour un dépistage à la carte Soit ne suis pas de dépistage. Soit un dépistage peu contraignant (Hemoccult ) Soit un dépistage plus contraignant mais performant (CV)

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