Asthme pédiatrique Que devrions-nous pas oublier? Quoi de neuf dans le traitement de l'asthme?

Transcription

1 Asthme pédiatrique Que devrions-nous pas oublier? Quoi de neuf dans le traitement de l'asthme? Alizadehfar, Reza Immunologiste, Allergiste pédiatrique Université McGill Hôpital de Montréal Pour Enfants Hôpital général de Montréal

2 Conflits d intérêt Pas d actions dans les sociétés pharmaceutiques Frais de présentation de Merck, GSK, Takeda, Abbott and Nutritia Subventions de recherche d Altana Pharma / Nycomed, Telacris, Merck

3 Cas clinique Luke, garçon de 17 ans Dx à 5 ans Initialement de nombreuses épisodes de bronchospasmes associées à des IVRS Avec le temps sibilences sur une base régulière avec Ventolin utilisé presque tous les jours

4 Cas clinique Initié sur des stéroïdes inhalés sur une base régulière VEMS de 74% augmentant à 93% après l usage de bronchodilatateurs Exacerbations multiples en hivers et printemps Plusieurs visites à l urgence Stéroïdes systémiques à plusieurs reprises

5 Cas clinique A aussi des symptômes de rhinoconjonctivite au printemps Possède un chien

6 Objectifs C est quoi les allergies? Pourquoi on a des symptômes? Est-ce fréquent? Quels sont les agents impliqués? Investigation Pertinence

7 Qu'est-ce que c'est? Allergies

8 Le systeme Immunitaire Le système immunitaire est un réseau à travers le corps: Organes Tissus Cellules protéines... Ils travaillent ensemble pour défendre le corps contre les attaques des envahisseurs "étrangers" / agents infectieux

9 Allergies Le système immunitaire: "arme à double tranchant " Elimination des agents infectieux + antigènes étrangers Les maladies allergiques: réponses immunitaires exagérée («hypersensible») dirigés contre des antigènes inoffensifs entraînant une maladie grave

10 Que sont les allergies Une allergie se réfère à Réaction immunitaire dans lequel le corps d'une personne développe des anticorps à des substances diverses Un allergène Substance qui provoque la réaction allergique

11 Maladies allergiques On estime à Canadiens atteints

12 Maladies allergiques Les problèmes les plus courants sont allergies environnementales Rhume des foins (allergies au pollen) asthme Les allergies alimentaires Les allergies médicamenteuses Allergies aux insectes eczéma

13 Maladies allergiques A quoi les gens sont-ils allergiques?

14 Allergies Que se passe-t-il?

15 Anticorps

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19 Les maladies allergiques: Pourquoi s en préoccuper? Les maladies allergiques 5e maladies chroniques chez les adultes 3e maladie chronique chez les enfants Asthma and Allergy Foundation of America

20 Les taux d'admission standardisés pour l'anaphylaxie, angio-oedème, allergie alimentaire et urticaire (Angleterre ) Copyright 2003 BMJ Publishing Group Ltd. Gupta, R. et al. BMJ 2003;327:

21 Asthme Épidémiologie Au Canada augmentation de 4 fois de la prévalence d'asthme chez les jeunes dans les 15 dernières années Fardeau énorme sur la population affectée Sur notre système de santé

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23 Can Respir J Vol 17 No 1 January/February 2010

24 Can Respir J Vol 19 No 2 March/April 2012

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26 Déclencheurs environnementaux de l'asthme Allergènes Irritants Moisissures Acariens Animaux Pollen Blattes La fumée secondaire De odeurs fortes Ozone Agents Chimiques / produits de nettoyage Aliments seulement dans le contexte d anaphylaxie

27 Déclencheurs environnementaux de l'asthme Différents pour chacun L identification peut contribuer au control de l'asthme

28 Lignes directrices canadienne sur l asthme Canadian Pediatric Asthma Consensus Guidelines, 2003 (updated to December 2004), CMAJ 2005

29 Asthme allergique 60 % à 80 % des enfants asthmatiques sont atopiques ont au moins un test cutané allergique positif

30 Lignes directrices canadienne sur l asthme Canadian Pediatric Asthma Consensus Guidelines, 2003 (updated to December 2004), CMAJ 2005

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32 Lignes directrices canadienne sur l asthme L'optimisation de la gestion de l'asthme nécessite une évaluation adéquate du patient et son environnement

33 Contrôle de l Asthme - Le Consensus Canadian

34 Contrôle de l Asthme - Le Consensus Canadian Contrôle total de l'asthme" (Absence de symptômes resp.) vs. Contrôle adéquate de l'asthme" (Objectif plus réaliste)

35 Asthma Control Même lorsqu un contrôle adéquat est visé 53% -60 % des patients canadiens n'atteignent pas la maîtrise de l'asthme tels que définis par les lignes directrices canadiennes McIvor et al. Can Fam Physician 2007 Chapman et al. Eur Respir J. 2008;31(2):320

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37 Diagnostic Histoire examen physique nez poumons peau... Les tests cutanés Des tests sanguins Tests de Provocation

38 Asthme pédiatrique Histoire Antécédents familiaux Atopie FKP Consanguinité

39 Environnement Fumeurs Tapis Animaux Peluches Humidité Moisissures Cheminée Asthme pédiatrique

40 Diagnostic Tests cutanés

41 Mythes vs. réalité Les tests cutanés ne sont pas indiqués chez les nourrissons et les très jeunes enfants

42 Réalité Un enfant pouvant présenter une réaction allergique cliniquement significative à un allergène assez âgé pour être testé

43 Réalité Œdème significatif détectable après 3 mois d'âge chez la plupart des nourrissons Possible d effectuer des tests cutanés chez les nourrissons Les bébés réagissent principalement avec de grandes érythème et un petit œdème Augmentation de la taille de l œdème de l'enfance à l'âge adulte

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45 Investigation de l allergie Très important Permet de Confirmer le Dx Distinguer ceux avec des allergies et ceux sans Identification exacte de l allergène Convaincre les patients et les parents Modifier la prise en charge

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47 Tests cutanés Demeure la pierre angulaire pour confirmer la sensibilité allergique Une aiguille fine en passant à travers l extrait d'allergène deposé au niveau cutanné Le diamètre de la papules mesurée après 15 min

48 Mécanisme biologique Détecte la présence d IgE spécifiques circulants Une réaction positive implique Lors d une exposition a l allergène activation de mastocytes dans d'autres organes cibles (ex. les poumons,les yeux, le nez )

49 Tests cutanés Avantages Rapide (15-30 minutes) Sécuritaire (réaction systémique exceptionnelle) Sensible Peu onéreux Relativement peu invasif Reproductible Lorsqu'il est combiné avec l'histoire, une bonne corrélation avec les tests de provocation(nasale, bronchique...)

50 Quels traitements suppriment les tests cutanés?

51 Tests cutanés Limitations Prise de certains médicaments Conditions cutanées extensives Valeur prédictive positive Sibilences actives

52 Tests intradermiques Utilisé uniquement lorsque tests epicutanné négative Ne doit jamais être utilisé pour les allergies alimentaires Haut risque d'une réaction systémique chez les patients allergiques Valeur prédictive positive plus basse mais plus sensible

53 Tests intradermiques Valeur prédictive positive plus basse mais plus sensible Risque plus élevé de réactions systémiques Certains patients Ont seulement des tests ID positifs

54 Sensibilisation vs. l'allergie clinique Personne ayant des IgE à un allergène spécifique pas de symptômes cliniques est dite "sensibilisés" à cet allergène Une personne sensibilisée considéré comme "allergique" seulement si réagit avec des symptômes suggestifs lorsque exposé à l'allergène

55 Sensibilisation vs. l'allergie clinique Distinction nécessaire tous les patients sensibilisés ne développent des symptômes lors d' une exposition La pertinence d un test positif dépend de l intérpretation du resultat par un allergiste Un patient non sensiblisé peut parfois être allergique

56 Tests cutanés La taille de la papule Ne pas prévoir la sévérité de la réaction Mais la probabilité d'être allergique

57 Tests In Vitro: ELISA ELISA révèle la présence d'ige spécifiques (sensibilisation) ne correspond pas toujours à une réactions allergique lors d une exposition Probabilité plus grande d'être allergique avec des valeurs élevée d IgE spécifiques

58 Test d ELISA Principales méthodes actuellement disponibles ImmunoCAP (250, 1000): Phadia HyTec-288: Hycor Biomedical- Agilent Immulite 2000/2500: Siemens Medical Solutions Diagnostics

59 Test d ELISA Principales méthodes actuellement disponibles Les résultats de différents systèmes pas toujours comparables les uns aux autres même lorsque mêmes unités utilisées Wood et al.,annals Allergy, Asthma & Immunol 2007

60 Etude conçue pour analyser le degré d exactitude et précision des différents dosages s-ige, sérum échantillons envoyés à 6 grands laboratoires 5 différentes méthodes de dosages ImmunoCAP presque aussi bien que la norme idéal en fonction de la pente et le coefficient de variation vaste variabilité avec les autres méthodes

61 Tests In Vitro: Avantages Risque minime pour le patient Pas affecté par les médicaments Pas affecté par les conditions cutanées des patients

62 Tests In Vitro: Desavantages Coût Variabilité de Lab-à-lab Résultats pas immédiatement connus La douleur associée pour les enfants Parfois, les valeurs prédictives positives inférieures aux tests cutanés

63 Interprétation du test in vitro: Considérations cliniques Mesure d IgE sérique lors du test in Vitro Parfois production au niveau de la muqueuse locale (Respiratoire, nasale, intestinal )

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65 Tests cutanées et IgE sériques spécifiques Devraient être considéré comme complémentaire Ne doivent pas être interprétés de façon interchangeable

66 Effets cumulatifs possibles

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68 La pertinence / L implication des Utile à des fins Dx tests Important dans la prise en charge Intervention environnementale Implication au niveau thérapeutique Desensibilsation Anti-IgE (Xolair)

69 L'asthme persistant mal- contrôlés avec CSI Anti IgE Xolair (s/c q 2sem) Efficace dans la forme modérée à sévère de l'asthme ALLERGIQUE

70 Anti IgE Indications Adolescents de plus de 12ans Test cutané (ou IgE spécifique) positif pour au moins un allergène pan annuel IgE entre 30 et 700 mcg/ml Cout annuel: Entre $ et

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72 Conclusion L investigation des allergies chez les patients souffrant d asthme est rhinite est extrêmement important Le choix des tests diagnostic et l'interprétation des résultats des investigations Ne peut être fait qu à la lumière du contexte clinique du patient

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