Une femme de 42 ans est admise pour douleurs abdominales et ictère. C est une femme active, secrétaire de direction, mariée, deux enfants de 15 et 17

Transcription

1 Une femme de 42 ans est admise pour douleurs abdominales et ictère. C est une femme active, secrétaire de direction, mariée, deux enfants de 15 et 17 ans. Dans la nuit précédente, elle a été réveillée à deux heures du matin par une violente douleur de l hypocondre droit, en étau, accentuée par l inspiration avec une irradiation vers l épaule droite. Deux heures plus tard, elle a eu des frissons, puis de la fièvre (température : 39 C)

2 A son admission, elle conserve une hépatalgie. Il n y a pas de fièvre. Les conjonctives sont jaunes, la langue est saburrale et les urines sont foncées. L abdomen reste souple malgré une douleur provoquée à la palpation de l hypocondre droit. L état général est conservé. Elle pèse 60 kilos pour 1 m 68. L examen cardio-pulmonaire est normal. La mobilisation active et passive de l épaule droite est normale.

3 QUESTION 1 :Que vous évoque le «tableau» clinique? (Argumenter) QUESTION 2 : Quel(s) examen(s) biologique(s) demandez-vous? Quelle(s) anomalie(s) vous attendezvous à constater? QUESTION 3 : Quel examen d imagerie demandez-vous en première intention? Pourquoi?

4 Réponse 1 Angiocholite sur la triade : Douleur (sans défense cholécystite) Fièvre (clocher fébrile) Ictère

5 QUESTION 1 :Que vous évoque le «tableau» clinique? (Argumenter) QUESTION 2 : Quel(s) examen(s) biologique(s) demandez-vous? Quelle(s) anomalie(s) vous attendezvous à constater? QUESTION 3 : Quel examen d imagerie demandez-vous en première intention? Pourquoi?

6 Réponse 2 Bilan hépatique : Syndrome de cholestase Élévation bilirubine totale et conjuguée Élévation PAL et gammagt Transaminases : cytolyse absente ou modérée Amylasémie, lipasémie, amylasurie Urémie, créatininémie Hémogramme et bilan de coagulation : Hyperleucocytose à PNN Thrombopénie (signe de gravité) TP Hémocultures

7 QUESTION 1 :Que vous évoque le «tableau» clinique? (Argumenter) QUESTION 2 : Quel(s) examen(s) biologique(s) demandez-vous? Quelle(s) anomalie(s) vous attendezvous à constater? QUESTION 3 : Quel examen d imagerie demandez-vous en première intention? Pourquoi?

8 Réponse 3 Échographie abdominale : Dilatation des voies biliaires? Aspect de la vésicule? Niveau de l obstacle? Nature de l obstacle? Complications? Pourquoi? Accessibilité et reproductibilité Atraumatique : indolore, non irradiant Discuter la sensibilité

9 Figure 1a Figure 1c Figure 1b

10 QUESTION 4 : A partir de quel examen sont obtenues ces images? Décrivez les images (Images 1 : a, b, c)

11 Réponse 4 Échographie hépato-biliaire : Calcul vésiculaire Dilatation de voies biliaires intra-hépatiques Dilatation de la voie biliaire principale

12 Figure 1a Figure 1c Figure 1b

13 QUESTION 5 : Si votre examen de première intention ne montre pas d étiologie, discuter les différents examens pour aboutir au diagnostic étiologique.

14 Réponse 5 Examens non invasifs : Discuter Tomodensitométrie (sans / avec injection) Discuter Bili-IRM Examens invasifs : Echo-endoscopie

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16 Hépato-gastro-entérologie 2 : Données du patient Un homme de 27 ans se présente aux urgences pour prise en charge d une douleur de la fosse iliaque droite de survenue brutale. A l interrogatoire, on ne retient aucun antécédents médicochirurgicaux. Depuis quelques mois, le patient se plaignait de vagues douleurs abdominales à type de crampe associées à des épisodes de diarrhées de volume modéré. Le patient d un «naturel anxieux» pèse 57 kilos pour 1 m78. Il a une fébricule à 38 C. Le bilan biologique pratiqué en urgence montre une hyper leucocytose à éléments / mm3 et une élévation de la CRP. L examen clinique met en évidence une défense de la FID associée à une sensibilité diffuse de l abdomen.

17 QUESTION 1 : Quels diagnostics pouvezvous évoquer? QUESTION 2 : Quel examen para-clinique prescrivez-vous en première intention? (argumenter votre choix)

18 Réponse 1 Appendicite aiguë Iléite ou colite infectieuse Maladie de crohn

19 QUESTION 1 : Quels diagnostics pouvezvous évoquer? QUESTION 2 : Quel examen para-clinique prescrivez-vous en première intention? (argumenter votre choix)

20 Réponse 2 Échographie abdomino-pelvienne : Accessibilité Coût faible Atraumatique : indolore, non irradiant Discuter sensibilité et spécificité (moins sensible que TDM mais ++ si radiologue habitué et pour femme-gynéco)

21 Figure 2a Figure 2b Figure 2c

22 QUESTION 3 : Que vous montre la tomodensitométrie? Quel est votre diagnostic? (Images 2 : a, b, c)

23 Réponse 3 Inflammation de la dernière anse : Épaississement circonférentiel des parois Prise de contraste sclérolipomatose Iléite terminale probablement en rapport avec une maladie de crohn

24 Figure 2a Figure 2b Figure 2c

25 Figure 2d Figure 2e

26 QUESTION 5 : Quelles sont les principales complications de cette maladie?

27 Réponse 5 Infectieuse : Phlegmon Abcès Mécanique : Sténose Fistules Manifestations systémiques : Érythème noueux, uvéite antérieure, spondylarthropathie, cholangite sclérosante Colique néphrétique

28 Hépato-gastro-entérologie 3 : Données du patient Un homme de 57 ans est admis aux urgences pour bilan d une douleur de la FIG. Ce directeur d entreprise n a aucun antécédent médico-chirurgical. Il avait déjà ressenti ce type de douleur à 2 reprises. Mais, l intensité douloureuse était moindre. Cette fois la douleur a été d intensité croissante depuis 72 heures. Depuis 24 heures, la douleur est associée à de la fièvre. A l examen, la température est de 38,7 C La tension artérielle est normale avec une fréquence cardiaque à 100 C / min La palpation abdominale met en évidence une défense de la FIG avec une douleur accentuée à la décompression. Il existe une sensibilité au toucher rectal dans le cul de sac de Douglas gauche. Les premiers résultats biologiques montrent une hyper leucocytose à polynucléaires neutrophiles.

29 QUESTION 1 : Quel diagnostic suspectezvous?

30 Réponse 1 Sigmoïdite diverticulaire aiguë

31 QUESTION 4 : Quel(s) renseignement(s) peut apporter une tomodensitométrie abdomino-pelvienne? (Images 3 : c, d, e, f)

32 Figure 3c Figure 3d Figure 3e Figure 3f

33 Figure 3b : coupe échographique transverse Figure 3a : coupe échographique longitudinale

34 Hépato-gastro-entérologie 4 : Données du patient Un homme de 42 ans, chauffeur livreur, est admis pour épi gastralgie. Vous interrogez le patient qui se sent mieux en position assise. La douleur est intense, trans-fixiante. Le patient grimace. Il est visiblement anxieux. L inspection permet d observer : une hypertrophie parotidienne, un rhinophyma, un riche réseau veineux pariétal para-ombilical prenant un aspect de «tête de méduse» Le ventre apparaît sensible dans son ensemble. La palpation abdominale est rendue difficile par l association de la douleur et d un ballonnement abdominal.

35 QUESTION 1 : Vous suspectez une pancréatite aiguë. Que doit comporter le bilan biologique? (argumenter) QUESTION 2 : Quelle est l étiologie la plus probable?

36 Réponse 1 Diagnostic : Amylasémie, lipasémie, amylasurie Critère pronostic de Ranson : A l admission : Leucocytes > / mm 3 Glycémie > 11 mmol / l LDH > 1,5 N ASAT > 6 N Dans les 48 premières heures : Hématocrite : chute > 10% Urée : élévation > 1,8 mmol / l Calcémie < 2 mmol / l Pa O 2 < 60 mmhg Alcalose > 4 meq / l

37 QUESTION 1 : Vous suspectez une pancréatite aiguë. Que doit comporter le bilan biologique? (argumenter) QUESTION 2 : Quelle est l étiologie la plus probable?

38 Réponse 2 Pancréatite aiguë d origine alcoolique

39 QUESTION 3 : La réalisation d un ASP peut-elle se justifier? QUESTION 4 : Discutez pour ce patient l intérêt d une échographie abdominale?

40 Non Réponse 3

41 QUESTION 3 : La réalisation d un ASP peut-elle se justifier? QUESTION 4 : Discutez pour ce patient l intérêt d une échographie abdominale?

42 Réponse 4 Éliminer une origine biliaires : Calcul ou sludge vésiculaire Dilatation des voies biliaires Calcul enclavé dans le cholédoque

43 QUESTION 5 : Que montre la tomodensitométrie abdomino-pelvienne? (Image 4 : a, b)

44 Réponse 5 Bilan de la pancréatite aiguë à pratiquer dans les heures : Participe au bilan étiologique Classification pronostique de Balthazar : A : normal B : pancréas oedémateux C : densification péripancréatique D : une coulée de nécrose E : plusieurs coulées de nécrose Recherche de complications

45 Figure 4a Figure 4b

46 Conclusion Angiocholite : 1. Échographie abdominale 2. Bili-IRM Douleur FID : 1. Échographie abdominale 2. Tomodensitométrie abdominale Douleur FIG : sigmoïdite Tomodensitométrie Pancréatite Aiguë : 1. Bilan pronostic : tomodensitométrie 2. Bilan étiologique : Bili-IRM