Anesthésie et alcool. Anesthésie et alcool : objectifs. Définition. Définition. Epidémiologie. Epidémiologie

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Bénédicte Lanthier
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1 Anesthésie et alcool : objectifs Anesthésie et alcool 21 Mai 2012 Alice Quinart SAR I, Pellegrin Définition et épidémiologie Métabolisme de l alcool Conséquences de l alcool sur les grandes fonctions Implications pharmacologiques Prise en charge péri-opératoire du patient éthylique Anesthésie en urgence et alcool Syndrome de sevrage Définition Toxicomanie «socialement acceptée» Touche toutes les classes sociales, les deux sexes, tous les âges Définition de l OMS : «un buveur excessif dont la dépendance à l égard de l alcool est telle qu il présente soit un trouble mental décelable, soit des manifestations affectant sa santé physique ou mentale, sa relation avec autrui et son comportement social et économique, soit des prodromes des troubles de ce genre» Définition Définition clinique : Consommation 60 g/jour depuis plusieurs mois, ± dépendance (NB : 1 verre d alcool = 12g) 21 verres/semaines pour les hommes 14 verres/semaines pour les femmes sans journée d abstinence par semaine (OMS) Polymorphisme Classifications et dénominations multiples On distingue l intoxication aiguë (ivresse) et chronique Epidémiologie Epidémiologie On estime à 5 millions le nombre de personnes que leur consommation d alcool expose à des difficultés d ordre médical, psychologique et social et à 2 millions les personnes dépendantes de l alcool > 20 % des patients hospitalisés Chirurgies à risque ORL (> 30 %) - Viscérale - Vasculaire - Thoracique 1 homme/3 est hospitalisé suite a des problèmes d alcool décès par an en France liés directement à l alcool (7% des décès masculins, 2% des décès féminins) décès par en France par conséquence indirect de l alcool (traumatologie ) 1

2 Métabolisme de l éthanol Élimination directe Oxydation extra hépatique Reins, poumons, sueur 5 % NAD + ETHANOL ADH hépatique (90 %) Catalase (10%) SMOE (10%) Cytochrome P 450 NADH ACETALDEHYDE Déshydrogénase mitochondr. ACETATE Déshydrogénase cytosoli. NADPH NADP+ HEPATIQUE Métabolisme de l éthanol Voie principale rapidement saturée (alcool déshydrogénase) la seule qui produit de l énergie Voies accessoires cytochrome P450 Induction enzymatique Tolérance et interactions pharmacologiques ACETALDEHYDE TOXICITE ACETYL-CoA et cycle de KREBS Conséquences de l alcoolisme sur les différents organes Alcool et système nerveux : mécanismes Système nerveux Foie Appareil cardio-vasculaire Nutrition Autres Toxicité directe (éthanol acétaldéhyde) Carences vitaminiques malnutrition B1 B6 PP Folates Modification de transmission neuronale Altération de la balance calciummagnésium intracellulaire Alcool et système nerveux Système nerveux périphérique Polynévrite alcoolique Dysautonomie neuro-végétative souvent associée Système nerveux central Épilepsie alcoolique Encephalopathie de Gayet Wernicke par carence en vitamine B1/ syndrome de Korsakoff Syndromes de sevrage et Delirium Tremens (confusion, agitation, tremblement, syndrome hyperadrénergique) Atteintes cérébelleuses et centro-pontines Non spécifique : Alcool et système nerveux Augmentation du risque d AVC hémorragique Atrophie cortico-sous-corticale 2

3 Stéatose Alcool et foie Hépatique alcoolique chronique ou aiguë Cirrhose Conséquences métaboliques, rénales, respiratoires, cardiovasculaires Hypertension portale (VO, ascite) Cancers Evolution vers l insuffisance hépatique Alcool et appareil cardio-vasculaire Cardiomyopathie dilatée congestive Dilatation du VG et baisse de la fraction d éjection (1/ 3 des patients éthyliques) Évolution vers l insuffisance cardiaque Béri-béri cardiaque (carence en vitamine B1) : insuffisance cardiaque à débit conservé, chez le buveur de bière Arythmies : le plus souvent supra-ventriculaires, favorisées par l intoxication aiguë et l élévation des catécholamines Autre... Dénutrition +++ Carences vitaminiques Troubles neurologiques Cardiopathie Pharmacologie et alcoolisme AIGU CHRONIQUE Anomalies métaboliques : mb hydrosodé, hypophosphorémie, hypocalcémie, hypertriglycéridémie, intolérance glucidique, hyperuricémie Anomalies hématologiques : anémie avec macrocytose, troubles de l hémostase (thrombopathie, fibrinolyse accrue) Pancréatite chronique Compétition au site d action avec l alcool Modification de structure lipidique membranaire Modification diffusion intracellulaire Activation du mb hépatique (cyt P450) VD Modification membranes et récepteurs Déficit immunitaire : risque infectieux et risque de cancer Sensibilité aux anesthésiques Résistance aux anesthésiques Pharmacologie et alcoolisme chronique Pharmacologie et alcoolisme chronique Hypnotiques Augmentation besoins en propofol Potentialisation du propofol si intoxication aigue Thiopental et midazolam non modifiés Effet de tolérance aux halogénés Analgésiques Résistance relative aux opiacés Majoration des effets secondaires Potentialisation dans l intoxication aiguë Prudence avec l utilisation de paracétamol (risque d hépatite) Prudence avec les AINS (tbles digestifs et coagulation) Curares Atracurium ou cisatracurium non modifiés succinhylcholine 1,5 mg/kg Anesthésiques locaux non modifiée 3

4 Prise en charge périopératoire du patient alcoolique ou alcoolisé Anesthésie de l éthylique chronique : - évaluation pré-opératoire - per-opératoire - post-opératoire Anesthésie et alcoolisation aiguë Syndrome de sevrage Evaluation préopératoire de l éthylique chronique Difficulté Critères cliniques +++ Interrogatoire Troubles neuro psychiatriques Hypertrophie parotidienne érythrose Critères biologiques Gamma GT Macrocytose Coagulation Retentissement de l alcoolisme sur les grandes fonctions +++ Intoxications associées (tabac, BZD) Anesthésie de l éthylique chronique : peropératoire Augmentation du tonus cathécolaminergique : incidence plus élevées de complications cardiaques et de variations brutales de la pression artérielle titrer les hypnotiques, intérêt du BIS L existence de signe de sevrage doit faire discuter l indication Anesthésie de l éthylique chronique : post-opératoire Risque majoré : d hypoxémie nocturne d infections post-opératoire, d un syndrome de sevrage ALR : oui mais thrombopathie et troubles de l hémostase, polynévrite Prévention des complications post opératoires chez l éthylique chronique Débuter dès le pré-opératoire Apports hydro-électrolytiques majorés Apports vitaminiques B1 500 mg/j B6 250 mg/j Sédation : DANGER Tiapridal Equanil Benzodiazépines Anesthésie et alcoolisation aiguë Conséquences Troubles de la conscience Conséquences respiratoires Vasodilatation Dysfonction ventriculaire Hypothermie Effet analgésique méconnaissance de lésions Risque anesthésique Évaluation pré opératoire limitée ESTOMAC PLEIN Risque cardio vasculaire 4

5 Anesthésie et alcoolisation aiguë Conduite pratique Bilan lésionnel préopératoire Séquence rapide d induction Remplissage «facile» Prudence avec les drogues vasodilatatrices Eviter le surdosage en analgésiques Prévention des complications post-opératoires considérer le risque d éthylisme chronique Survient de 6 à 24 heures après la dernière prise d alcool, en général vers J2 post-opératoire Signes cliniques : Syndrome de sevrage troubles subjectifs : anxiété, agitation, irritabilité, insomnie, cauchemars troubles neuro-végétatifs : sueurs, tremblements, tachycardie, hypertension troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissements délirium tremens : hallucinations visuelles ou auditives, zoopsies, confusion, désorientation, obnubilation hyperthermie convulsions Mr. H., 57 ans éthylique chronique non cirrhotique, opéré d une éventration En post opératoire, après extubation : agitation, confusion, tachycardie, tremblement - Conduite à tenir? Eliminer une complication de l anesthésie et de la chirurgie Hypoxémie Hypovolémie Ischémie myocardique Douleur Globe vésical Complication chirurgicale Hypoglycémie Prise en charge d un syndrome de sevrage Apports hydro électrolytiques, vitamines, oligoéléments Soins intensifs Sédation prudente : Tiapridal, BZD Référence Anesthésie et intoxication éthylique Conférence d actualisation, SFAR

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